危殆的「醫—病」關係｜名為醫「用」問題的「信任」考察

9 月 18 日

在醫病關係中，體系信任指的是患者對醫療系統的依賴；而個人信任則指患者對具體醫生的信賴，基於與醫生的互動、溝通和對其人品的了解。在現代社會，醫病關係逐漸從以個人信任為主的模式轉向以體系信任為主的模式，這也帶來了情感疏離和醫療糾紛增多的問題。

在2011年，台灣地區的統計調查中，顯示醫生在台灣社會中擁有極高的信任度，僅次於家人朋友；然而，另一份報告卻指出，台灣醫生的犯罪率全球最高，這樣的數據對比表現出醫病關係中存在著明顯的信任矛盾。雖然社會普遍信任醫生，但醫療糾紛頻繁發生，患者對醫生的信任正在逐漸脆弱，這引發了對現代醫病關係中信任問題的深入探討。

關係的建立，倚靠信賴，而這樣的信賴關係卻逐漸薄弱，導致「醫病」關係轉變成「醫用」關係的同時，也逐漸地危殆。

「信賴」其實是關係建立的過程，極為重要的基礎元素。若我們引用社會學家格奧爾格．齊美爾（Georg Simmel）與安東尼．紀登斯（Anthony Giddens）對於「信任」的理論概念，來闡明信任的重要性：信任是社會生活中不可或缺的一部分，人們依賴信任來生活在一個充滿不確定性的社會中；其中，紀登斯將我們解釋關係中的信賴關係，分為兩個不同的模式：人際信任（Interpersonal Trust）、體系信任（System Trust）。

在過去傳統社會中，或許由於大型醫院的發展較不如今日發達，大多民眾以家庭醫師或是地區的醫師館中就診，使得醫病關係以人際信任為基礎，醫生與患者之間的互動充滿情感和熟悉感，醫生像家人或朋友般被信任。隨著社會的發展和現代醫療體系的專業化、科學化，同時大型醫院逐漸商業化經營，導致醫病互動更多地依賴於體系信任，患者依賴醫院的標準化流程、先進科技和專業知識。

我們可以察覺到人際信任和體系信任的交替與轉變；隨著體系信任取代人際信任，現代醫病關係的脆弱性越來越顯著；為強調此種顯著的脆弱性，本文利用「危殆」形容現代如履薄冰的醫病關係。當今的患者感到體系無法滿足其需求時，醫生容易成為替罪羊，尤其在醫療糾紛中，醫生因患者不滿而被指責的消息層出不窮；顯而易見地，現代醫病關係的互動變得更淺薄，患者與醫生之間缺乏深層的情感連結和信任。

人際信任是一種基於人與人之間的關係而產生的信任，通常依賴於長期的相互了解、情感連結和面對面的溝通。而體系信任是一種對制度、專業知識和科技的信任。

體系信任與個人信任的差異

在醫病關係中，信任是很重要的基礎；葉永文教授在2012年的研究《醫病關係：一種信任問題的考察》這篇文章，便試圖以「信任」做為討論醫病互動的概念，描述社會變遷過程中，所造成人對醫生和醫療體系的信任轉化，指出今日醫病關係之問題。在這一篇文章中，便將信任的模式分為「體系信任」與「人際信任」（本文以下所指，將較貼近於對於單一醫師之信任，故本文將以「個人信任」稱之）。

簡單來說，「體系信任」指的是患者對醫療系統的依賴，覺得只要進入醫院就能接受到標準化的治療；而「個人信任」則指患者對具體醫生的信賴，基於與醫生的互動、溝通和對其人品的了解。而在現代社會，醫病關係逐漸從以個人信任為主的模式轉向以體系信任為主的模式，這也帶來了情感疏離和醫療糾紛增多的問題；兩者之間的差異主要體現在信任的對象、基礎以及作用方式上。以下是它們的具體區別：

信任對象與建立基礎的不同

體系信任：
人們對於體系的態度，是一種抽象系統、專業知識或制度的信任；對象並不是具體的個人，而是整個系統或體系的運作；而在醫療系統中，體系信任指的是患者對醫療體系的信賴，包含醫院的管理制度、醫學知識的專業性以及醫療科技的可靠性。體系的信任感，主要建立在制度的可靠性和專業知識的穩定性上；人們不需要認識具體的個人，只要相信這個體系的專業性和規範就足夠。比如，我過去都在臺北醫學大學的體系內就醫，儘管我可能不認識每個的醫生，但會相信醫院的規範、設備和標準化流程能保障其健康。
個人信任：
個人信任即為葉教授文章中的人際信任，是指對具體且特定的個人，存有獨有的信賴意念與態度，基於長期的互動、情感交流與彼此了解。這種信任基礎，通常建立在熟悉的關係上，例如：患者對特定醫生的信任，源於醫生的專業能力、道德品格以及對患者的關心。個人信任的信任模式，則需要通過長期的互動來建立，並且依賴於雙方的情感交流和彼此了解；不同於體系信任，個人信任更注重醫生和患者之間的個人互動，包含：醫生對患者的關心、態度、溝通方式等。

範圍與穩定性的差異

體系信任：
體系信任通常較為穩定的，因為它依賴於專業體系的運作，只要體系沒有發生大的失誤或問題，存在於體系中的人們，通常不會懷疑它的可靠性。因此，體系信任可以在缺乏個人互動的情況下持續存在。以醫院為場域而言，其適用於現代社會中廣泛的專業系統，尤其是在陌生人之間或高度分工的社會中；隨著現代社會的發展，體系信任變得越來越重要，因為個人很難直接與所有專業領域的人建立人際信任。
個人信任：
相較於體系信任，個人信任的意念則較為脆弱，往往也要不穩定；因為它依賴於個人的行為和態度，且容易受到情感變化或某次不良經歷的影響而變質；如若一位醫生在某次診療中表現出冷漠或缺乏關懷，患者的信任感可能很快減弱。因此，個人信任大多存在於初級的關係中，在家庭、朋友以及熟識的人與人之間較為常見，是基於情感和熟悉度，是社會生活中更私人化的部分。

隨著社會變遷，醫病關係逐漸從以人際信任為主轉變為以體系信任為主。具體來說，傳統社會中，醫病關係基於醫生與患者之間的個人互動與情感交流，這種人際信任使得病人對醫生有更深的依賴與信任；然而，現代社會的醫病互動更多依賴於醫療體系，患者信任的是醫院制度、醫學知識及醫療科技，而非個別醫生的人格與道德。

醫病關係的現代問題：信任的脆弱性

現代醫療體系的商業化和管理標準化加劇了體系信任的需求；同時削弱了目前的人際信任與較為常見的人情味，我們可以下幾個層面探討這個共通的社會問題：

醫院制度的企業化：
隨著醫院越來越注重經營效益，醫療服務標準化和流程化，醫生的角色更多地被限制在制度的框架內，這削弱了醫病之間的個人關係和人際信任。醫院強調的是效率和利潤，醫生的診療時間縮短，與病人的互動減少，這使得患者難以對醫生產生情感依賴，轉而依賴醫療體系本身的功能。

醫學知識的專業化：
醫學知識作為一種專業化的封閉系統，普通患者難以理解。病人在看病過程中，依賴的是醫生對這套專業知識的掌握和應用。這使得醫病之間的權力結構變得不對等，醫生因掌握專業知識而擁有更大的權力，患者在這種不平等的互動中感到依賴，但同時也容易懷疑醫生的動機，尤其在出現醫療問題時。

醫療科技的廣泛使用：
現代醫療科技的進步大幅改變了醫病互動的模式；患者更多依賴醫療科技進行檢測和診斷，而醫生也依賴科技來輔助診療，這使得醫病之間的互動變得更為間接，病人與醫生之間的直接溝通減少，科技在這種關係中占據了主導地位。現代科技掌握生醫發展的信仰，大多民眾亦是如此，但這也無形中加劇了資訊的不對等與溝通不良。

因為多象限的原因，值得我們注意的是：醫病關係不如過往緊密，信任的稠密度逐漸地被削弱；過往的醫「病」關係，成為醫「用」關係。這樣的現象顯示的，不僅僅是病患的角色轉變，從過往只為「病人」的疾病角色中，多出了「消費者」可以決定「用」與「不用」的權力標籤。在這樣的角色變化下，醫師的權威雖逐步地被減弱，但也在不知不覺中，帶來了結構性的問題：醫病關係趨於不信任，並有持續崩解的趨勢。

醫病關係的重新強化，需要兩個軸點間（醫—病），重拾體系與個人之間的平衡；對於個人信任的「共同修補」，不論是醫療提供者或是醫護需求者都應盡力而為。

隨著社會變遷，醫病關係逐漸從以人際信任為主轉變為以體系信任為主。具體來說，傳統社會中，醫病關係基於醫生與患者之間的個人互動與情感交流，這種人際信任使得病人對醫生有更深的依賴與信任。然而，現代社會的醫病互動更多依賴於醫療體系，患者信任的是醫院制度、醫學知識及醫療科技，而非個別醫生的人格與道德；以「信任」作為核心議題，探討目前醫病關係的危殆，我相信是非常合宜的。尤其，在醫院愈發企業化的前提下，醫生在應對效益壓力時，往往無法為患者提供足夠的關懷，這導致患者對醫生的信任感降低，體系信任的增長，卻使得醫病之間的情感連結逐漸弱化，醫患關係變得更加淺薄、功利化。

在醫病關係變得更加淺薄、功利化的結果下，我們可以察覺到醫病關係逐漸趨於危殆，特別是在醫院愈發企業化的背景下，醫生在應對業績和效益壓力時，往往無法為患者提供足夠的時間與關懷，這導致患者對醫生的信任感降低，並可能引發醫療糾紛。今天我們討論到一個極為重要的議題：「信任」；如我們希望改善現代醫病關係的困境，我們就應重新強調人際信任（不論是醫或病的兩個軸點），並在醫療體系的發展中尋求平衡，從而重建醫生與患者之間的信任基礎。

總結來說，要想恢復醫生與患者之間的情感連結，不僅僅是依靠醫療體系來解決醫病關係中的問題，更應該在人際層面建立更為深厚的信任。通過改善醫病之間的溝通與互動，可以減少醫療糾紛，增強患者對醫生的信賴感。同時，我相信是最重要的：要改善現代醫病關係的困境，應重新強調此種較為密切的信任關係，並在醫療體系的發展中尋求平衡，從而重建醫生與患者之間的信任基礎；醫病關係的重新強化，需要兩個軸點間（醫—病），重拾體系與個人之間的平衡；對於個人信任的「共同修補」，不論是醫療提供者或是醫護需求者都應盡力而為。