行過死蔭之地：讀Amy Moran-Thomas《與糖同行》

Amy Moran-Thomas, 2019, Traveling with Sugar: Chronicles of a Global Epidemic. University of California Press.

「撇除外圍的短暫接觸者，我總共認識了十五個人，並且在這一年間持續每週拜訪他們一、兩次──也就是常說的與人緩慢建立關係直到熟識。然而走到現在，其中十三位報導人已經過世了。我從未想過死亡會來得如此密集而突然，如此震撼，以至於改變了我怎麼理解自己所蒐集而來的一切資料。常常，我在寫自己例行的田野筆記時，總覺得像要穿越這些人死前的迷霧，在他們真正離開前，努力捕捉住他們生命裡的片刻尊嚴。」──Amy Moran-Thomas，《與糖同行》開頭

早在1985年，知名人類學者Sidney Mintz就出版了《甜與權力》，告訴讀者糖並不只有甜，還同時帶有血淚與痛苦。一方面，甘蔗田涉及殖民暴力──歐洲人先是滅絕了中南美洲的原住民，又在當地引進非洲黑奴，在加勒比海周圍島嶼廣設甘蔗田，壓榨勞工換取驚人利潤。另一方面，糖因為擁有的甜味與高熱量，逐漸成為維多利亞時期英國勞工的新歡。對這些工時長、薪資又低廉的低層勞工而言，糖是便宜、可以快速補充能量又打發一餐的好東西。Mintz雖然沒有往下深究，卻已埋下了砂糖與健康問題的伏筆。

順著這背景，2019年出版的《與糖同行》可說完全是《甜與權力》的續集。人類學者Moran-Thomas的田野設在加勒比海的小島國貝里斯，當地的加里富納人（Garifuna）祖先正是當初被歐洲人奴役、帶來中南美洲的非洲原住民。他們先後在中南美洲各殖民地輾轉、流亡，最後定居在加勒比海的聖文森島上，直到1796年大英帝國強行突破，再次受到歐洲人的殖民統治，為帝國種植甘蔗，供應甜甜的糖。

與此同時，在貝里斯當地，Sugar（糖）還不只代表甘蔗精製後的產品。它同時是殺人無數的「糖尿病」簡稱。這本民族誌的標題《與糖同行》於是帶出了第二層意思：當地人不只活在甘蔗田的陰影下，當糖尿病如瘟疫般蔓延過整個國度，許多人正掙扎著這病同行，在高血糖嚴重到被迫截肢的狀態中努力往遠方多走一點，活久一點。

但請讀者別誤會，既然延續自《甜與權力》，《與糖同行》就不會是一本健康生活指南──或者說，它拒絕成為一本不切實際的指南。多年來，糖尿病往往帶有道德控訴，被認為與病患個人的生活、飲食習慣不良有關。許多從美國到貝里斯義診的醫生也會教育當地人要盡好照顧自己的本份。但這類刻板的想像或自視高人一等的姿態，往往對殘酷而不公義的歷史視而不見。

事實是，中南美洲的甘蔗田不只涉及黑奴剝削與殖民暴力，它本身就是暴力。當地農人就曾這麼告訴Moran-Thomas，他們也想在自己的土地上種點蔬菜，但甘蔗非常霸道，掠奪了大量地力，種過甘蔗的土地除了些許柳丁與香蕉，幾乎什麼也活不了。更嚴重的問題是，當貝里斯的土地養分慢慢被甘蔗田吸乾，糖業經營者開始投入大量的化肥與除草劑，以維持甘蔗的穩定產出。這於是滋養了一種恐怖的惡性循環，甘蔗年年豐收，土地所累積的汙染卻愈來愈深。踏在貝里斯的土地上四望，Moran-Thomas忍不住想，如果說糖尿病的常見症狀是動脈硬化──在整片整片甘蔗田的陰影下，貝里斯這片大地也像一位糖尿病患者，它地下的血脈已經硬化、逐漸壞死。

現代醫學裡，糖尿病這項疾病仍舊充滿謎團。例如，普遍認為糖尿病分為兩種：先天胰島素缺乏的第一型糖尿病，以及因為種種病變導致胰島受損或胰島素不足的第二型糖尿病。然而這並非絕對，在這兩種分類外，仍有許多變種（或亞種）糖尿病，醫學界對於怎麼分類，甚至什麼原因造就病變的爭論也始終沒有停過。即便如此，Moran-Thomas指出，近年多例研究都證實環境裡的工業污染與糖尿病有密切關係。各種化學因子都容易造成身體病變。換句話說，在傷痕累累的貝里斯土地上，即使個人再好的生活習慣也難以遏止一代一代毒與污染積累而生的糖尿病狂潮。

甘蔗與糖的力量如此殘暴，我們也就不難理解，為何在貝里斯，很多病患清楚地堅持：我患的是糖尿病（sugar diabetes），不是蜜尿病（honey diabetes）。即使Diabetes mellitus（糖尿病）一詞，典出歐洲醫生依靠病人尿中的蜂蜜甜味來判別糖尿病的典故，而借用了蜂蜜的拉丁字根mel。

Moran-Thomas的企圖宏大，並不滿足於反省過往殖民歷史的問題。當殖民時代的甘蔗田如今變身成肆虐貝里斯的糖尿病，《與糖同行》也要讀者看到世界資源、權力不平等的困境如何成為貝里斯糖尿病患者的日常掙扎。

例如，當Moran-Thomas陪著住院療養的Cresencia，並在床邊朗讀國際NGO組織發放的免費糖尿病飲食宣導手冊時，她發現Cresencia逐漸神情沮喪，滿懷挫折。那本手冊上說，「每天攝取五種以上的蔬菜，大概三杯的量──推薦暗綠色葉菜類如萵苣、甘藍、青花菜、花椰菜、胡蘿蔔、洋蔥、蘆筍……」。然而這些健康蔬菜往往從墨西哥或美國進口，價格高昂，基本上無法成為普通貝里斯人的日常食物。或者手冊又寫，「早餐建議：勿攝取含糖飲料，勿攝取各種精緻澱粉」。但難過的是，精緻澱粉類食物像米飯或木薯便宜又管飽，正是當地最常見也最容易準備的主食。

這本NGO在當地發送的飲食宣導手冊試圖熱切而理智地勸導病人擁有「健康」飲食，但顯然寫手冊的人並不知道（或不關心），在貝里斯土地利益糾葛盤根錯節，年年有許多當地的環保與飲食、土地正義倡議者被開槍射殺，橫屍大馬路旁。所謂好的食物從來不是容易就可以上桌的。現實是，病房的那個下午，Cresencia聽完手冊內容後，忍不住對Moran-Thomas說，「我好痛苦，痛苦到想死的地步」。

另外一個同樣諷刺的故事是關於糖尿病的治療。由於貝里斯政府的預算不足，而且政策多半針對傳染病（如早期的瘧疾或後來的愛滋病），因此貝里斯許多地方並沒有充足的醫療資源。不用說洗腎設備或血糖機，可能連幫助診斷糖尿病、開藥的醫生都沒有。當地人因為偶然的機會──剛好遇上義診，或者好不容易籌到錢去大城市就醫──得知自己罹患糖尿病之後，往往被醫生告知自己只剩下命運二選一：花大錢去美國就醫，或者回家等死。

這樣的命運在「糖尿病足」的問題上特別明顯。由於糖尿病會導致患者的身體末梢神經病變、身體的血液循環不足，糖尿病患者的腳往往更容易傷口潰爛，或者在沒有察覺的狀況下麻木、壞死。這類病情，除了透過日常控制血糖，最好的辦法無非透過「高壓氧治療」來輔助治療。所謂「高壓氧治療」，指的是將病患安置在特殊的加壓病房裡，注入純氧加壓，提高病患的血氧量，幫助血管收縮而減經身體組織水腫，並且抑止傷口感染和促進癒合。更進一步，透過高壓氧治療，糖尿病足患者也可以減低要截肢的機率。

可想而知，貝里斯的醫院沒有資金建置這樣的設備。面對因為糖尿病而腳部逐漸壞死的求診病患，醫生除了提議截肢，也只能夠建議患者籌錢或尋求援助，去美國等地的先進醫院進行高壓氧治療。但當地醫生心裡同樣清楚，這個建議基本上有等於無，因為幾乎沒有人能負擔這麼大筆錢，專程到海外求醫。

但最為諷刺與哀涼的是，當Moran-Thomas與醫生閒聊中得知此事，忍不住想做點什麼，才發現貝里斯並非沒有高壓氧治療病房。事實上，在貝里斯海岸的觀光度假區，許多潛水中心早早就設有簡易的高壓氧治療艙，專門拿來救助那些發生意外的觀光客──畢竟，高壓氧治療的另外一個主要用途確實就是治療潛水夫症。但即使高壓氧治療病房不再遠在天邊，它也只不過變成是遠在眼前。在交涉的過程中，Moran-Thomas發現潛水中心並不願意出借自己的治療艙。對這些旅遊業經營者而言，糖尿病患者多半需要長期使用治療艙，療程中所耗的氧氣也遠比治療潛水夫症來得龐大，再加上這些患者財力微薄，等於是穩賠的生意，當然不會有出借的意願與打算。於是，當外國觀光客開心來此度假，潛水，並且無懼於意外時，對當地許多貝里斯人來說，高壓氧治療無疑是一種奢求，只存在於遙遠的想像中。他們甚至從未知道，原來自己的國家裡也有高壓氧治療艙。

這篇文章的標題「行過死蔭之地」取自美國推理小說《馬修．史卡德》系列的其中一集書名。雖然說是推理小說，但這套小說並不凸顯偵探的神異，反而是描述主角馬修．史卡德如何在人生中年後，帶著一點心結、一點頹喪跟一點正義感，並且飽受酗酒問題折磨下掙扎地活著。其中有段經典台詞，是他參加匿名戒酒協會時與旁人的對話：

「我已經戒酒一百天了。你知道明天會是什麼嗎？」
「戒酒第一百零一天。」

戒酒一百天並不能換得什麼獎賞，好不過是不壞，與避免更壞。在《與糖同行》裡也有段可能相似也可能更殘酷的對答，Moran-Thomas說，如果在貝里斯問：「你最近好嗎？」，最常見的回答會是：「我還努力保持著」。

Moran-Thomas的文字動人，擅長細筆描繪小人物的掙扎求生，書讀起來憂傷得美麗。而她所記錄下那些「我還努力保持著」的故事，是那樣悲傷、艱難與堅強。那是一群人踏在過往的傷口上，用盡氣力，雖然痛苦而艱難但也要努力活著的故事。雖然如同引言所揭露，故事主角的結局我們都已經知道……。

在寫這篇文章時，我一直為怎麼結語感到困擾。因為《與糖同行》是本太好的書，無論是狗血灑淚結束，或者強行勵志作收都顯得失敗，甚至可能汙毀這本書。後來某日我偶然聽見Of Monsters and Men的〈Sugar in a Bowl〉，其中一段歌詞讀起來像一幅靜物畫，也彷彿暗暗與這本書連結，或許正好勉強作為結尾：

「Sugar in a bowl／On your coffee table／Animals that sleep on your dinin’ room floor／In your house／You are still waitin’ for a light to pass by／One second at a time」

Amy Moran-Thomas是麻省理工學院（MIT）人類學系副教授。她在普林斯頓大學（Princeton University）取得人類學博士，受業於醫療人類學者João Biehl。《與糖同行》是Moren-Thomas的第一本書，出版後即獲得多項大獎，包括2019年的SLACA Annual Book Prize、2021年的Foundation for the Society of Health and Illness Book Prize、以及2021年的Victor Turner Prize。

關鍵字：醫療人類學、STS研究、食物正義、糖尿病、中美洲