行过死荫之地：读Amy Moran-Thomas《与糖同行》

Amy Moran-Thomas, 2019, Traveling with Sugar: Chronicles of a Global Epidemic. University of California Press.

 「撇除外围的短暂接触者，我总共认识了十五个人，并且在这一年间持续每周拜访他们一、两次──也就是常说的与人缓慢建立关系直到熟识。然而走到现在，其中十三位报导人已经过世了。我从未想过死亡会来得如此密集而突然，如此震撼，以至于改变了我怎么理解自己所搜集而来的一切资料。常常，我在写自己例行的田野笔记时，总觉得像要穿越这些人死前的迷雾，在他们真正离开前，努力捕捉住他们生命里的片刻尊严。」──Amy Moran-Thomas，《与糖同行》开头

早在1985年，知名人类学者Sidney Mintz就出版了《甜与权力》，告诉读者糖并不只有甜，还同时带有血泪与痛苦。一方面，甘蔗田涉及殖民暴力──欧洲人先是灭绝了中南美洲的原住民，又在当地引进非洲黑奴，在加勒比海周围岛屿广设甘蔗田，压榨劳工换取惊人利润。另一方面，糖因为拥有的甜味与高热量，逐渐成为维多利亚时期英国劳工的新欢。对这些工时长、薪资又低廉的低层劳工而言，糖是便宜、可以快速补充能量又打发一餐的好东西。 Mintz虽然没有往下深究，却已埋下了砂糖与健康问题的伏笔。

顺着这背景，2019年出版的《与糖同行》可说完全是《甜与权力》的续集。人类学者Moran-Thomas的田野设在加勒比海的小岛国贝里斯，当地的加里富纳人（Garifuna）祖先正是当初被欧洲人奴役、带来中南美洲的非洲原住民。他们先后在中南美洲各殖民地辗转、流亡，最后定居在加勒比海的圣文森岛上，直到1796年大英帝国强行突破，再次受到欧洲人的殖民统治，为帝国种植甘蔗，供应甜甜的糖。

与此同时，在贝里斯当地，Sugar（糖）还不只代表甘蔗精制后的产品。它同时是杀人无数的「糖尿病」简称。这本民族志的标题《与糖同行》于是带出了第二层意思：当地人不只活在甘蔗田的阴影下，当糖尿病如瘟疫般蔓延过整个国度，许多人正挣扎着这病同行，在高血糖严重到被迫截肢的状态中努力往远方多走一点，活久一点。

但请读者别误会，既然延续自《甜与权力》，《与糖同行》就不会是一本健康生活指南──或者说，它拒绝成为一本不切实际的指南。多年来，糖尿病往往带有道德控诉，被认为与病患个人的生活、饮食习惯不良有关。许多从美国到贝里斯义诊的医生也会教育当地人要尽好照顾自己的本份。但这类刻板的想像或自视高人一等的姿态，往往对残酷而不公义的历史视而不见。

事实是，中南美洲的甘蔗田不只涉及黑奴剥削与殖民暴力，它本身就是暴力。当地农人就曾这么告诉Moran-Thomas，他们也想在自己的土地上种点蔬菜，但甘蔗非常霸道，掠夺了大量地力，种过甘蔗的土地除了些许柳丁与香蕉，几乎什么也活不了。更严重的问题是，当贝里斯的土地养分慢慢被甘蔗田吸干，糖业经营者开始投入大量的化肥与除草剂，以维持甘蔗的稳定产出。这于是滋养了一种恐怖的恶性循环，甘蔗年年丰收，土地所累积的污染却愈来愈深。踏在贝里斯的土地上四望，Moran-Thomas忍不住想，如果说糖尿病的常见症状是动脉硬化──在整片整片甘蔗田的阴影下，贝里斯这片大地也像一位糖尿病患者，它地下的血脉已经硬化、逐渐坏死。

现代医学里，糖尿病这项疾病仍旧充满谜团。例如，普遍认为糖尿病分为两种：先天胰岛素缺乏的第一型糖尿病，以及因为种种病变导致胰岛受损或胰岛素不足的第二型糖尿病。然而这并非绝对，在这两种分类外，仍有许多变种（或亚种）糖尿病，医学界对于怎么分类，甚至什么原因造就病变的争论也始终没有停过。即便如此，Moran-Thomas指出，近年多例研究都证实环境里的工业污染与糖尿病有密切关系。各种化学因子都容易造成身体病变。换句话说，在伤痕累累的贝里斯土地上，即使个人再好的生活习惯也难以遏止一代一代毒与污染积累而生的糖尿病狂潮。

甘蔗与糖的力量如此残暴，我们也就不难理解，为何在贝里斯，很多病患清楚地坚持：我患的是糖尿病（sugar diabetes），不是蜜尿病（honey diabetes）。即使Diabetes mellitus （糖尿病）一词，典出欧洲医生依靠病人尿中的蜂蜜甜味来判别糖尿病的典故，而借用了蜂蜜的拉丁字根mel。

Moran-Thomas的企图宏大，并不满足于反省过往殖民历史的问题。当殖民时代的甘蔗田如今变身成肆虐贝里斯的糖尿病，《与糖同行》也要读者看到世界资源、权力不平等的困境如何成为贝里斯糖尿病患者的日常挣扎。

例如，当Moran-Thomas陪着住院疗养的Cresencia，并在床边朗读国际NGO组织发放的免费糖尿病饮食宣导手册时，她发现Cresencia逐渐神情沮丧，满怀挫折。那本手册上说，「每天摄取五种以上的蔬菜，大概三杯的量──推荐暗绿色叶菜类如莴苣、甘蓝、青花菜、花椰菜、胡萝卜、洋葱、芦笋……」。然而这些健康蔬菜往往从墨西哥或美国进口，价格高昂，基本上无法成为普通贝里斯人的日常食物。或者手册又写，「早餐建议：勿摄取含糖饮料，勿摄取各种精致淀粉」。但难过的是，精致淀粉类食物像米饭或木薯便宜又管饱，正是当地最常见也最容易准备的主食。

这本NGO在当地发送的饮食宣导手册试图热切而理智地劝导病人拥有「健康」饮食，但显然写手册的人并不知道（或不关心），在贝里斯土地利益纠葛盘根错节，年年有许多当地的环保与饮食、土地正义倡议者被开枪射杀，横尸大马路旁。所谓好的食物从来不是容易就可以上桌的。现实是，病房的那个下午，Cresencia听完手册内容后，忍不住对Moran-Thomas说，「我好痛苦，痛苦到想死的地步」。

另外一个同样讽刺的故事是关于糖尿病的治疗。由于贝里斯政府的预算不足，而且政策多半针对传染病（如早期的疟疾或后来的爱滋病），因此贝里斯许多地方并没有充足的医疗资源。不用说洗肾设备或血糖机，可能连帮助诊断糖尿病、开药的医生都没有。当地人因为偶然的机会──刚好遇上义诊，或者好不容易筹到钱去大城市就医──得知自己罹患糖尿病之后，往往被医生告知自己只剩下命运二选一：花大钱去美国就医，或者回家等死。

这样的命运在「糖尿病足」的问题上特别明显。由于糖尿病会导致患者的身体末梢神经病变、身体的血液循环不足，糖尿病患者的脚往往更容易伤口溃烂，或者在没有察觉的状况下麻木、坏死。这类病情，除了透过日常控制血糖，最好的办法无非透过「高压氧治疗」来辅助治疗。所谓「高压氧治疗」，指的是将病患安置在特殊的加压病房里，注入纯氧加压，提高病患的血氧量，帮助血管收缩而减经身体组织水肿，并且抑止伤口感染和促进愈合。更进一步，透过高压氧治疗，糖尿病足患者也可以减低要截肢的机率。

可想而知，贝里斯的医院没有资金建置这样的设备。面对因为糖尿病而脚部逐渐坏死的求诊病患，医生除了提议截肢，也只能够建议患者筹钱或寻求援助，去美国等地的先进医院进行高压氧治疗。但当地医生心里同样清楚，这个建议基本上有等于无，因为几乎没有人能负担这么大笔钱，专程到海外求医。

但最为讽刺与哀凉的是，当Moran-Thomas与医生闲聊中得知此事，忍不住想做点什么，才发现贝里斯并非没有高压氧治疗病房。事实上，在贝里斯海岸的观光度假区，许多潜水中心早早就设有简易的高压氧治疗舱，专门拿来救助那些发生意外的观光客──毕竟，高压氧治疗的另外一个主要用途确实就是治疗潜水夫症。但即使高压氧治疗病房不再远在天边，它也只不过变成是远在眼前。在交涉的过程中，Moran-Thomas发现潜水中心并不愿意出借自己的治疗舱。对这些旅游业经营者而言，糖尿病患者多半需要长期使用治疗舱，疗程中所耗的氧气也远比治疗潜水夫症来得庞大，再加上这些患者财力微薄，等于是稳赔的生意，当然不会有出借的意愿与打算。于是，当外国观光客开心来此度假，潜水，并且无惧于意外时，对当地许多贝里斯人来说，高压氧治疗无疑是一种奢求，只存在于遥远的想像中。他们甚至从未知道，原来自己的国家里也有高压氧治疗舱。

这篇文章的标题「行过死荫之地」取自美国推理小说《马修．史卡德》系列的其中一集书名。虽然说是推理小说，但这套小说并不凸显侦探的神异，反而是描述主角马修．史卡德如何在人生中年后，带着一点心结、一点颓丧跟一点正义感，并且饱受酗酒问题折磨下挣扎地活着。其中有段经典台词，是他参加匿名戒酒协会时与旁人的对话：

「我已经戒酒一百天了。你知道明天会是什么吗？」
「戒酒第一百零一天。」

戒酒一百天并不能换得什么奖赏，好不过是不坏，与避免更坏。在《与糖同行》里也有段可能相似也可能更残酷的对答，Moran-Thomas说，如果在贝里斯问：「你最近好吗？」，最常见的回答会是：「我还努力保持着」。

Moran-Thomas的文字动人，擅长细笔描绘小人物的挣扎求生，书读起来忧伤得美丽。而她所记录下那些「我还努力保持着」的故事，是那样悲伤、艰难与坚强。那是一群人踏在过往的伤口上，用尽气力，虽然痛苦而艰难但也要努力活着的故事。虽然如同引言所揭露，故事主角的结局我们都已经知道……。

在写这篇文章时，我一直为怎么结语感到困扰。因为《与糖同行》是本太好的书，无论是狗血洒泪结束，或者强行励志作收都显得失败，甚至可能污毁这本书。后来某日我偶然听见Of Monsters and Men的〈Sugar in a Bowl〉，其中一段歌词读起来像一幅静物画，也仿佛暗暗与这本书连结，或许正好勉强作为结尾：

「Sugar in a bowl／On your coffee table／Animals that sleep on your dinin' room floor／In your house／You are still waitin' for a light to pass by／One second at a time」

Amy Moran-Thomas是麻省理工学院（MIT）人类学系副教授。她在普林斯顿大学（Princeton University）取得人类学博士，受业于医疗人类学者João Biehl。 《与糖同行》是Moren-Thomas的第一本书，出版后即获得多项大奖，包括2019年的SLACA Annual Book Prize、2021年的Foundation for the Society of Health and Illness Book Prize、以及2021年的Victor Turner Prize。

关键字：医疗人类学、STS研究、食物正义、糖尿病、中美洲