醫學次次次專科化 The Sub-sub-sub-specialization of Medicine

文 | 吳懷珏

由於醫學專業知識的演進以及臨床需求的深化，醫學分裂成一個個的專科，乃至次專科、次次次專科、次的N次方專科，似乎是個必然。除了病人在就醫上有「我到底該看哪科醫師」的困擾，初入醫療業的學員更面臨專精或廣闊的抉擇。

延伸閱讀：專精或廣闊？醫師職涯上的兩難

爬梳醫學專科化的歷史脈絡

醫界愛引用的 William Osler 時代，專科化已悄然展開。第一個有正式評估核照的醫學專科是眼科，成立於 1917 年。Dr. Osler 也不禁感嘆醫學知識與技術的進步：

“這個行業的過往不像現在如此地光明。無論在哪裡，醫生都比25年前接受了更好的訓練，而且擁有更好的裝備。疾病被更徹底地理解，更仔細地研究，並且更熟練地治療…”（摘自《威廉·奧斯勒：醫學生涯》

Never has the outlook for the profession been brighter. Everywhere the physician is better trained and better equipped than he was 25 years ago. Disease is understood more thoroughly, studied more carefully, and treated more skillfully… (from “William Osler: A Life in Medicine”)

而現在的醫學知識的高牆一天比一天高，我們甚至望著無垠學海，興嘆著書沒有念完的那天。正因為知識如此之多、如此龐雜，我們才需要不同的人們來分工，各司其職。

專科化的用意在於，有些病人的確需要專精於特定領域的醫師，而這些醫師更需要進一步地累積知識、技術，以及經驗，才能被稱為是個專家。從已經分出的內科次專科來看，也可以體會分科的必要性。

專精的實務會導向超專業化，奧林匹克運動賽事所謂的「更快、更高、更強（Citius, Altius, Fortius）」，正具象化了醫學在次專科中，求新、求深、追求集中的動態。Sergeant 等人在一篇闡述外科次專科化的文章中，列舉從「聚焦至超專科化」的歷程。

我們可以觀察到的是，如此專科化的演進，還是要發韌於病人與病況的要求。當有某群病人有需要，而相關的知識、技術，與從業人員也累積到一定量級，醫界內部的次專科才得以相形成立。

對次專科的檢討：照護的碎片化

前面講得很理想：「因著病人的需求才成立（次）專科」，實際上，真的是如此嗎？

即使病人有專精化醫療的需求，醫療人員還是面臨深化與廣化的掙扎。天秤的一頭是「肯認自身專業」，比方說：為了我的在醫療生態的棲位（niche）成立一個次專科；另一頭則是，「可不可以不要再他喵地讓破碎的照護體系更加破碎」的譴責。

紐約客漫畫有個讓人莞爾的卡通來闡述病人面對超專科化的無奈。

而推特（現更名為Ｘ）更有不少醫生以超專科化來開自己玩笑。

英國文學家馬克·范·多倫（Mark Van Doren）批評這種過度的專科化，他認為這有損個人自身的養成，而且這些專家們由於排除了非自身領域相關的知識與互動，變得僵化而狹礙，「反而可能對自身的領域顯現出無知」。

為了解決專科化的問題，諷刺的是，我們又創立了一個專科來執行一般基礎照護（general practice, GP），家醫科成立於 1969 年，然後被排除了內科之外，在此之後，內科自身又創立了「一般醫學科」，科科。

然而，一般基礎照護對學生而言可能不太吸引人，甚至有些學生會以為走 GP 在智識上不夠具有挑戰性。老實說，我認為這些人的想法大錯特錯，做基礎照護的人，光是要更新在各科日新又新的進展，就需要跨科、綜合性的整合能力了。

面對次專科化醫療人員該如何自處

以目前的發展來看，很多新興次專科其實是跨領域的（cross-disciplinary），像是安寧緩和專科、睡眠專科。我們照護的是病人，不單只是他們特定的器官。因此，我在面對病人時，會以一個「我先是個人，再來才是個醫生，最後是個專科醫生」的態度來面對。除非病人的問題棘手到我自身的認知無法理解、能力上難以負擔，才會想要引入其他專業來協助。

在自身專業養成方面，我則參考《普林斯頓經濟學研究指南》的建議：

你的大部分工作應該由一個連貫的程來決定。我認為選擇專攻項目的過程由兩部分組成：首先，你必須確定自己的議程，也就是希望透過專攻達成的長期目標集合；其次，按照議程的條件，選擇個別專攻項目。

廣泛的閱讀，則可以避免落入專科自身的窠臼。《經濟學研究指南》雖然提供的是研究論文寫作法，我仍認為可以借鏡：

另一種寫好論文的方法是多閱讀自己領域以外的文章，尤其是非學術人士撰寫的高品質文章。我們都從周遭的世界得到刺激，無意識地效法自己接觸到的東西。寫作也是如此。我們往往會模仿所讀內容的行文風格。因此，如果你努力閱讀寫得很好的非學術書籍，你自己也更有可能寫得很好。

單以論文而言，的確是如此。世界知識之多，卻又可以彼此互通。「將一門學科的觀念及方法轉移到另一門學科」，正是促進知識進步的主力，我們的知識正是由簡入繁，開綻變化。

我認為，在不細究病人情況便立刻判定「這不是我（領域）的問題」這種膝反射式的排拒。

無能和冷漠的某種結合，造成的痛苦之深，幾與最強烈的惡意不相上下。

“A certain combination of incompetence and indifference can cause almost as much suffering as the most acute malevolence.”

(from Bruce Catton, A Stillness at Appomattox)

如果病人到了自己跟前，而我們詳盡地做了一輪評估，的確和自己的專業相去甚遠，可以做的是轉介給更適合的專家。

我認為 Pietrangelo 在歐洲內科學期刊裡的一段話講得很好：醫療照護的架構應該要回歸到它所服務的病人需求上（The architecture of a healthcare service should be dictated by the needs of the population it serves.）。與大家共勉。