《從創傷到復原》

壹、               前言

    哈佛大學榮譽退休教授茱蒂絲．赫曼（Judith Herman）於1992年出版的著作，對於當時概念尚未明確且飽受汙名化之創傷及長期受虐被害者，有著鉅細靡遺的分析，並進一步建議美國精神醫學會應建立全新診斷病名，辨別患者的症狀並進行正確治療，堪稱經典之作。藉由閱讀這本涵蓋史料蒐集、臨床病例、症狀分析、治療建議並極力去除社會對受虐者汙名的典籍，懷抱同理心及關懷，試圖一窺創傷者，包括長期受虐或歷經重大暴力傷害者的內心世界。

貳、               創傷

一、       被遺忘的歷史

    由於心理創傷受害者不可避免地必須面對大眾的詐病懷疑與貶抑，研究者可信度也不斷受到質疑，因此若要對心理創傷進行系統性的研究，通常會依附政治運動的支持。過去一百多年來，此類研究包括以女性病患為主的歇斯底里症、兩次世界大戰及越戰後男性軍人出現的戰爭創傷症候群、隨一九七○年代婦女解放運動而起的性暴力犯罪受害者研究。

二、       恐怖經歷

    一般人能整合身體與心智的反應去面對危險狀態，然而一旦應變行動無效，就會出現創傷反應，對當事人造成長期而根本的改變，情緒、認知和記憶都大受影響，甚至阻斷個功能的整合運作。創傷後壓力失調症狀可歸納為三個主要類別：「過度警醒」、「記憶侵擾」、「封閉退縮」。

    過度警醒：有過創傷經驗者，一直保持在高度警戒狀態，原本用以應付重大危機的反應崩解，變成毫無章法的片段情緒或行為。患者受到廣泛性焦慮症狀或特定恐懼的折磨，難以入睡、對聲音特別敏感。

    記憶侵擾：創傷記憶凝結於受創當時，難以用言詞敘述，也缺乏前後脈絡。受創者對創傷事件的再體驗，發生於思想、夢境與行動中，成年或兒童受創者會在行為上重演創傷時刻。近期學者有將記憶侵擾現象解釋為創傷者自發性想整合創傷事件，有認為透過重複性強迫衝動，受創者企圖重現並掌控創傷時產生的重大挫敗感。然而，無論是記憶、夢境或行動，伴隨的情緒強度都與創傷事件當時一般，受創者會持續受到恐怖與憤怒的折磨。

    封閉退縮：受創者感到徹底無能為力，任何形式的抗拒已達無望，就可能進入屈服放棄的狀態，亦即封閉退縮或麻木無感的核心狀態。失去知覺能力、時間感，處於全然的被動狀態，放棄自主行動、批判性的判斷。創傷使人得以進入出神狀態，無法產生自發性解離的受創者，可能嘗試服用酒精或麻醉藥品，以產生麻木的效果，例如軍人酗酒人數與戰爭傷亡人數呈正比之例。此類退縮狀態在全然無助時可能是適應性行為，然而一旦危機解除，就會變成適應不良的行為，干擾對未來的期待和計畫。

    創傷後記憶侵擾與封閉退縮這兩個相反心理狀態之間的辯證發展，或許是創傷後症候群最大特徵，都無法使創傷事件得到整合，交替出現，企圖在兩者之間找到可接受的平衡點。侵擾再現一開始會占主要作用，受創者維持在高度激動狀態，三至六個月後逐漸消退，然即便經過數年，仍有可能被某些事物觸發而復發。侵擾現象減輕後，麻木或封閉退縮症狀取代之。由於受創者沒有劇烈起伏，所以退縮封閉症狀不易察覺，創傷源頭不可考，容易被錯認為受創者本身的人格特質

三、       失去連結

     存活於世的安全感、信任感，是人生最初階段與初始主要照顧者的關係中獲得的，此類連結被破壞後，受創者將失去最基本的自我感。創傷事件迫使倖存者重新經歷所有早年的掙扎奮鬥，包括爭取自主、開展行動、培養能力、尋求認同和親密關係等各方面。正常發展階段中，追求自主時產生的衝突如未能充分解決，人就會比較容易感到羞恥與懷疑，相同的情緒也會在創傷事件後重現。創傷事件後，倖存者回顧與評價自己的行為時，普遍都有罪惡感與自卑感，可能是因為受害者企圖從苦難中學到教訓、重拾掌控感，而非承認全然無助的現實。倖存者若進一步參與暴行，罹患創傷後壓力失調症的風險最高。

    心理傷害最具決定性影響力的，是創傷事件的本質，暴露於創傷事件的程度越大，越容易出現創傷後壓力失調症。另強暴案件中，由於事件本質是道德上對受害者進行身體及心理的侵害，故倖存者罹患創傷後壓力失調症比例也較高。

     再者，創傷受影響者的適應力強弱，也影響創傷事件的衝擊程度，適應力強的人能利用機會與他人協力採取行動，而一般人則可能因恐懼而癱瘓或畏縮孤立。雖然適應力強的人有最佳機會較無損傷地存活下來，但沒有一項人格特質足以提供受害者可靠的保障，大部分的倖存者都認為，最重要因素是好運。

    社會支持的影響：他人的支持反應可能足以減輕事件的衝擊，反之則可能加深傷害或惡化創傷症候群。倖存者的自我感破碎，變得更容易受傷，重建的方法就是回到原點，重新建立與他人的連結，首要課題是重建最起碼的信任感，有人能承諾安全和保護。倖存者若有親友的支持，所受的照顧與保護會有很強的療傷效果，復原時間與親密關係的品質密切相關。若倖存者面對的是社會或親友的漠然、不理解、錯誤認知，將無助於倖存者對自己的行為有公平而合理的評價、免除不切實際的罪惡感。

    與他人分享創傷經驗是恢復生命意義感的先決條件，大眾得承認創傷事件的確發生，並採取實際行動。例如越戰紀念碑不頌揚戰爭的英雄事蹟，而是承認戰爭造成的犧牲。其他性與暴力侵害，應提供社會正義及司法友善環境，協助被害者找到自己的方式與社群產生連結。

四、       全新的診斷

       社會上對長期精神創傷患者的評價往往過於嚴苛，長期受虐者總是展現無助、消極被動的態度、沉迷於過去、憂鬱、抱怨心身症狀不適，使身邊的人感到挫折，或受到外界更嚴厲的譴責。研究者與臨床工作者解釋施暴者罪刑時，反而從被害者個性去找原因。事實上正常健康的人也可能被拖進長期受虐的處境，而脫離這種處境後，他們就不再健康或正常了，長期受虐會造成嚴重的心理傷害，加上社會傾向責備受害者，更加阻礙從心理學理解並診斷創傷後症候群。長期受虐者常被誤診為人格障礙。

       一九八○年代中期美國精神醫學會進行診斷手冊修訂時，受虐議題被害者仍舊受到歧視、汙名化，幸而在女性代表及婦女團體組織抗議下始放棄「受虐人格疾患」等用語。

       缺乏準確而全面性的診斷概念，治療時就會產生嚴重的不良後果，因為患者的當下症狀和過往創傷經驗的連結會消失，硬要將患者套入現有的診斷模式，至多只能理解部分問題、做出片段治療。即便「創傷後壓力失調症」仍然不足以精確描述病況，需要新的名稱，專門適用經歷長期重複精神創傷後出現的症候群，作者提議為「複合型創傷後壓力失調症」。有將單一打擊創傷為「第一型」，長期重複精神創傷為「第二型」，而第二型創傷症候群的描述包括否認和麻木無感、自我催眠和解離，極端消極與暴怒交替出現。二○一三年出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版，複合型創傷後壓力失調症終於以壓力創傷症候群解離亞型的形式被納入。此舉代表社會跨出重要一步：承認受虐者的苦痛。

參、               復原

一、       治療關係

    治癒傷痛的基礎在於對倖存者進行「賦權增能」、「創造新連結」。在自我重建的過程中，她必須是全權的主導者和裁決者，把主控權保留給精神受創者。

    患者與治療師的關係唯一目的是促進患者復原，在此關係中治療師成為患者的盟友，分享知識、治療技巧和經驗，同時立有契約，明定彼此的權力關係。患者基於需要幫助的目的尋求新立治療，自願進入不平等的關係。此時移情作用將使患者更為脆弱、易於剝削，治療師的責任必須確保權力僅使用於促進患者復原，保持無私與中立的態度。

二、       復原三階段

         復原的過程分為三個階段：安全感的建立、回顧與哀悼、重建與正常生活的連結。

       創傷症候群若沒有被診斷出來，創傷患者就無法得到適當治療，治療師應多收集資訊、進行詳盡診斷評估，因為創傷可能以許多偽裝形式出現。許多患者在獲悉病症名稱後，即可減輕壓力，但還是有些患者抵抗創傷後壓力失調症的診斷，因為擔心被汙名化。

       安全感的建立：建立倖存者的安全感為最優先任務，之後才能進行其他治療工作，在達到合理程度的安全前，任何治療工作都不應輕易嘗試。對長期受虐的倖存者而言，可能需要數月或數年的時間。安全感的建立，從專注於掌控身體開始，然後是對環境的掌控，亦即安全的避難所及人際環境，需要一套完整的保護計畫。建立安全感階段常被臨床實務者忽略其必要性，即貿然探究創傷的細節。

       回顧與哀悼：倖存者開始訴說她的創傷故事，這項重建工作是在轉換創傷記憶，把它整合進倖存者的生命。治療師必須謹守基本原則，是否要面對過去，應完全取決於倖存者。重建創傷故事應始於創傷事件之前，一開始先回顧患者的生活以及導向事件發生的情境。重要性在於讓患者的生活重新開始流動、再次感到現實與過往的連續性，鼓勵談論重要的情感關係、她的理想與夢想，並包括有系統地回顧事件的意義，亦即：「為什麼？」，以及「為什麼是我？」。倖存者同時思考罪惡感、道德感等問題，重建一個新的信念系統。

       針對不同族群受創者，專家發展出不同治療技巧來轉變創傷故事，其中一為用於退伍軍人的「暴露療法」或「洪水法」，另一為治療酷刑倖存者的「見證療法」。「暴露療法」或「洪水法」適用於單一、特定創傷事件，讓患者在安全的環境中，透過重述其創傷、再次使其體驗創傷經歷，以說故事行動即可改變處理記憶的方式，進而減緩創傷後壓力失調症主要症狀，此可解決記憶侵擾及過度警醒的問題。

       至於對於長期反覆受虐的倖存者，重建完整故事需要很長的時間，且最困難的部分，是跨越失憶的障礙後，如何幫助患者直視恐怖經歷，整合成成熟的生命敘事。有些治療會使用催眠的方式，但除了長期心理治療外，尚須注意其生理上系統性的重建或藥物治療。

       此階段過程的停滯，通常是因為患者拒絕哀悼。患者常幻想有神奇解法，透過復仇、寬恕或補償即可使創傷煙消雲散。治療師應注意不可與患者一起自欺欺人，應忠實為其故事作見證，倖存者取得完全掌控的唯一方式，就是自己負起全責。患者必須一再反覆述說創傷故事，直到某一天她開口時不再喚起先前那些強烈感覺，時候就到了，這些故事成為人生經歷、眾多回憶的一部份而已。

       重建連結：處理創傷的過去後，倖存者面對的任務是開創未來，學習戰鬥，包括體能上的鍛鍊及自我防衛，從課程中「品嘗恐懼」，重建對危險的正常反應。倖存者必須徹底了解，唯一需要為罪刑負責的只有加害者，才能檢視自己的個性或行為有哪些容易陷入被剝削關係的特質。

       「我知道我擁有我自己」是最後的復原標誌，倖存者不再覺得內心被創傷的過去佔有，進而能夠再次對人產生信任感，建立新的連結。治療工作目的在培養欲望及主動性，當倖存者更敢在這個世界冒險時，其人生也就更加接近常人。倖存者發現自己的某些面向是在創傷環境下形成的，願意放下它們，就會比較容易原諒自己。倖存者再次對人產生信任感，對存疑的人也能保留立場，恢復自主能力，所以與他人保持連結時，不會受影響，能堅持自己的觀點。

三、       化解創傷

    化解創傷是沒有盡頭的任務，創傷事件的衝擊不斷迴盪在倖存者的人生運轉中，某個復原階段充分得到解決的問題，也許會在倖存者達到新的人生里程碑時再度出現。然而雖然不可能完全化解，不過只要倖存者能將注意力從復原工作移轉到日常生活，就算康復一大半了，創傷化解的最佳指標，就是倖存者恢復能力，享受生活的樂趣。倖存者面對人生時，還是會有些幻想，但更多的是感謝。

四、       共同性

    創傷事件毀壞了個人與群體之間聯繫的恆久基礎，但某個重要時刻：受到他人無私寬厚的對待時，連結感都會再度出現。受害者以為自己永恆被摧毀的信心、正直、勇氣，都會被利他的無私行為再次喚醒。團體心理療法之中，當成員打開心房，把自己伸向他人時，就變得更能接受他人給予的幫助。團體心理療法種類包括建立安全感的團體、回顧與哀悼的團體、再創連結的團體等，可視創傷種類及倖存者復原階段選擇加入。

肆、               後記

    赫曼教授表示想撰寫此書時想整合臨床工作者、研究人員與政治運動者的智慧，提出一套知識架構。然而出版後的數年間，國際戰爭間出現大量暴行，除對參戰者之外，對婦女及兒童的暴行也常作為戰爭工具，因此心理創傷是全球性的。雖然心理創傷研究依然具高度爭議性，然而更多實驗結果揭露創傷後壓力症候群的生物面向：暴露於創傷環境，當事人的內分泌、交感神經及中樞神經系統會永久改變。人們現在明白，解離是創傷壓力症的核心症狀，而解離目前也已成為精準的名詞，代表神經生物學上的特定現象，未來也可研究是否可透過此機制來操作恐怖經歷，鈍化大腦內的聯想途徑。同時人類亦須特別小心，以防剝削性人際關係在研究領域中再現，因為倖存者與研究員之間也有權力不對等的狀態。

在司法程序中，仍然要面對受害者的證詞被挑戰的困境，例如認為女性與小孩愛說謊、幻想或虛構性侵害故事的情形仍然存在。赫曼教授表示應建立「受害者有能力為自己的經歷作證」的原則，即便司法程序中心理治療師也可能會被攻擊，但這同時代表任何人際關係的見證都是有潛在力量的，包括診療室內的見證，這些都是加害者極力想阻止的事。許多攻擊都是醜惡的汙衊，但這也是間接地向治療關係致敬，說明它多麼有力。