《糖尿病》運動處方箋

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被診斷糖尿病，代表生活方式該改變了。吃血糖藥跟打胰島素，並不是最困難的事情，「改變生活習慣」才是最難辦到的！糖尿病患為什麼不運動？簡言之，知易行難！雖然很多人都知道運動的好處，卻有更多因素阻礙病人去運動，例如：不想運動，害怕受傷，或者是，不知道該怎麼運動。

根據研究，大約只有不到一半的病人真的有在運動 (定義：中等強度以上的運動，一次30分鐘，一週三次)。此外，糖尿病患(或糖尿病高風險的族群)與健康人不同，身體可能存在一些問題，受傷風險會較高。

篩選 SCREENING

安排運動之前，應該要注意以下幾點：

A.是否有急性或慢性併發症 ; 若有慢性併發症，目前的嚴重程度？

1. 急性併發症：若病患現在處在高血糖高滲透壓狀態 (Hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)及糖尿病酮酸中毒 (Ddiabetic ketoacidosis, DKA)的情況下，絕對不適合進行運動！同時也要評估，最近是否有心肌梗塞或腦中風等情況。
2. 慢性併發症：大血管病變，小血管病變，神經病變等。
3. a. 大血管病變：冠狀動脈疾病，周邊血管疾病。
4. b. 小血管病變：眼底病變，在運動前要詳細評估眼底是否有異常。腎病變，雖然運動後尿蛋白會升高，但並沒有強烈證據指出高強度的運動會惡化糖尿病腎病變。
5. c. 神經病變：周邊神經病變，足部失去保護的神經感覺，容易在運動過程當中受傷，提高感染風險。自主神經病變，可能會出現心跳異常，心跳對運動的反應變差，血壓異常等。這類病人，偶爾會出現靜止心跳偏快，最大運動心跳偏低的情況。

B. 糖化血色素，血糖，血脂肪跟蛋白尿嚴重程度？

C. 血壓：平時血壓，目前血壓用藥，是否有姿勢性低血壓的情況

D. 自我血糖監測記錄

E. 體重跟身體質量指數

F. 目前藥物跟服藥時間

G. 過去運動的經驗

H. 營養狀況跟計畫：最近習慣的用餐時間，進食量，飲食偏好種類

I. 其他非糖尿病的疾病史：如抽煙，心臟病，腎衰竭等

運動處方箋可分成三大主軸來安排，分別是心肺訓練、阻力訓練跟伸展運動/矯正訓練。每項都建議要進行運動前測。所謂的運動前測，是用來了解糖尿病患目前的心肺能力、最大肌力、關節活動度、動作缺陷等。

A. 心肺訓練前測：可使用跑步機 (Treadmill ergometer)，若有週邊血管病變者則可以改用腳踏車。從低強度開始往上提升，評估最大攝氧量、心跳、血壓、12導程心電圖等。

B. 阻力訓練前測：使用機械式器材、等速肌力測試儀等，來測定1RM (Repetition Maximum 最大反覆次數：指的是在一定負荷下，能進行動作的最大次數)。臥床或重病者可能無法進行此項測驗 ; 根據 American College of Sports Medicine (ACSM)，有嚴重糖尿病眼底病變者，不建議進行高強度的心肺訓練跟阻力訓練，以避免提高視網膜剝離或玻璃體出血的風險。

註：阻力訓練跟前測的絕對禁忌症 (from ACSM) => 不穩定心絞痛，冠心症，嚴重心衰竭，無法控制的心律不整，嚴重肺高壓，嚴重主動脈瓣狹窄，急性心肌炎、心內膜炎、心包膜炎，嚴重高血壓 (>180/110mmHg)，主動脈瓣剝離，糖尿病眼底病變 (active proliferative retinopathy or moderate or worse nonproliferative diabetic retinopathy)。

C. 伸展運動/矯正訓練前測：坐姿體前彎檢測 (Sit-and-reach goniometry)，此項目為 Clinical exercise physiology 所建議 (此項檢測我持保留態度，因為坐姿體前彎會給腰椎太多壓力)。在運動前，如果肩關節、胸椎、髖關節、腳踝等沒有足夠的活動度，亦或頸椎、肩胛骨、腰椎、膝關節沒有良好的穩定度，直接進行運動，就容易出現問題導致受傷。此外，現代人因為久坐上班的關係，常常容易出現胸椎、髖關節、腳踝活動度不足的問題，可進行矯正動作檢測，找出動作缺陷。

訓練規劃 Program design

心肺訓練

糖尿病患的血管容易出現動脈粥樣硬化，藉由心肺運動可以改善這方面問題。對大多數的病人來說，心肺運動所佔的比例應該要比阻力訓練或柔軟度訓練來得多。

模式(Mode)

目標不同，應有不同的訓練計畫。舉例來說，糖尿病患經常合併肥胖問題，維持一個穩定的熱量赤字 (energy expenditure) 是主要的目標。由美國糖尿病預防研究 (Diabetes prevention program, DPP) 和 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 研究得知，以體重減少 7~10% 為目標的治療性生活型態改善，會優於藥物治療。走路是最常選擇的運動模式，穩定、低強度、安全 ; 其他訓練模式如跑步等，建議要有一定肌力基礎加上正確的跑步姿勢，再來進行跑步訓練會比較佳。

強度(Intensity)

運動處方的強度設定有幾種方式，可以用前測所得到的最大攝氧量或最大心跳數來設定 ; 美國運動醫學會(ACSM)則建議，最好採用儲備攝氧量(VO2 reserve)。針對血糖改善效果，運動強度會比運動量來得更佳 ; 建議運動要達到中等強度，心肺負擔跟骨骼肌肉受傷等風險，相較於高強度運動來得低，且較能持之以恆。所謂的中等強度，即運動強度要達到40~60%的儲備攝氧量 (VO2 reserve)，或者是運動自覺強度(Borg Rating of Perceived Exertion) 達到 11~13 (輕鬆～有點吃力)。

註：儲備攝氧量 (VO2 reserve)，為「最大攝氧量」與「休息攝氧量」的相差值。例如，最大攝氧量為3.3公升/分，安靜狀態下攝氧量為0.3公升/分，則儲備攝氧量即為3.0公升/分。若運動目標是儲備攝氧量的60%(60%VO2 reserve)，儲備攝氧量再乘以60%，得到1.8公升/分。反過來說，若運動狀態下攝氧量為1.8公升/分，代表達到60%的儲備攝氧量，即為中等強度運動。

頻率(Frequency) 

每週3~7天(運動的時間長短、強度、減肥目標、個人興趣等都會影響頻率)。一但開始運動，血糖的改善大約可在1~3天內看到效果(因人而異)。一週內挑不連續的三天運動，兩次運動間隔不超過兩天以上 ; 或者，一週運動5天都是不錯的選擇。每天打胰島素的人，建議每天運動，胰島素劑量跟熱量消耗會比較規律 ; 施打胰島素的病人，每兩三天才運動一次，或是偶爾才運動，容易出現血糖不穩的情況 (舉例：非運動日跟運動日熱量消耗不同，若施打同等劑量胰島素，非運動日可能會出現高血糖，運動日反而低血糖風險較高)。

時間量(Duration)

運動時間量，建議一周150分鐘(30分鐘，一週五天)中等強度運動，或是一週60分鐘高強度運動(20分鐘，一週三天)。強度跟時間漸進式提升以避免受傷，目前沒有研究指出最佳的提升速度，因人而異。

時間點(Time)

針對施打胰島素的病人，考量到低血糖風險，運動時間點盡量避開胰島素作用效果的最大時間點。運動後低血糖會比運動中低血糖常發生，因此使用胰島素或 Sulfonylurea 類藥物(如：Glimepirid、Glyburide、Glipizide、Gliclazide )的病人，不建議晚上運動，以免睡眠中發生低血糖。

阻力訓練

阻力訓練具有改善心肺功能，葡萄糖耐受不良，肌少症等好處 => 阻力訓練建議進行5~10種大範圍肌群的運動動作(例如：肩推、胸推、深蹲、硬舉、爆發力上膊等)，每種動作1~3組，一組約8~15下至力竭。阻力訓練建議每週安排2~3天，在不連續日進行。運動強度採漸進式超負荷模式，頻率跟時間量可逐量增加 ; 若有安全考量，可斟酌降低強度。

伸展運動 / 動作矯正

改善關節活動度的訓練，跟有氧運動還有阻力訓練一樣重要！研究顯示，合併伸展運動跟阻力訓練，可以改善第2型糖尿病人的關節活動度。關節活動度不足有很多因素，肌肉太緊繃就是原因之一，可藉由伸展或一些工具如滾筒等，來放鬆肌肉。有了足夠的關節活動度，再來追求動作的穩定度，這是 Gray Cook (物理治療師、運動教練、FMS 創始者) 再三強調的重點。怪獸訓練何立安博士也強調，訓練課程不應該只有伸展拉拉筋或矯正動作缺陷而已，矯正的目的是為了接下來的肌力訓練 (阻力訓練)。總結而言，合併肌肉柔軟度、關節活動度、動作矯正的訓練，再配合阻力訓練，才是全方位的訓練菜單。

監測 Monitoring

低血糖或高血糖，皆有可能出現在運動前、運動中、運動後。運動前，每位病人都要驗血糖，來確定是否能安全地運動，特別是使用胰島素或(促進胰島素分泌的)口服降血糖藥的病人。同時要規劃清楚運動的時間還有強度，評估是否需要額外補充碳水化合物。運動後，也要追蹤血糖值，預防出現運動後低血糖。

運動前低血糖

1. 若病人是藉由飲食或口服藥物控制血糖，低血糖風險很低(或沒有)，運動時間低於60分鐘，大多不需要額外補充碳水化合物。

2. 若血糖低於100mg/dL，將進行低強度短時間運動(如：騎室內腳踏車或走路<30分鐘)，可以補充5~10克的碳水化合物。若血糖大於100mg/dL，則不需要補充。

3. 若血糖低於100mg/dL，將進行中強度中等時間運動(如：慢跑30~60分鐘)，可以補充25~45克碳水化合物。若血糖介於100~180mg/dL，則補充15~30克碳水化合物。

4. 若血糖低於100mg/dL，將進行中強度長時間運動(如：騎自行車>60分鐘)，可以補充45克碳水化合物。若血糖100~180mg/dL，則補充30~45克的碳水化合物。

(仍須因人而異)

運動前高血糖

若血糖大於300mg/dl，建議驗一下尿酮(or血酮)，若報告異常，先排除是否有糖尿病酮酸中毒等情況，再開始運動。若血糖大於300mg/dl但沒有酮體產生(且排除高血糖高滲透壓狀態)，仍可運動但要隨時補充水分。(仍須因人而異)

運動中低血糖

運動中出現低血糖，常常是因為下述原因，例如：口服藥或胰島素過量、攝取的碳水化合物過少、誤餐、過量或規劃不當的運動菜單等。大部分低血糖都會合併症狀，不過有些病人可能沒有症狀 (hypoglycemia unawarenss)，要特別小心！運動過程中若出現胸口不適，也要立即停止並請專業醫療人員評估。

運動後低血糖

運動後低血糖主要原因之一，是因為肌肉要補充消耗掉的肝醣，使用血液的葡萄糖來合成肝醣，通常發生在超過30分鐘中等強度以上的運動。

運動後高血糖

對於胰臟已經無法分泌更多胰島素的病人來說，運動誘發的「反調節荷爾蒙」，如：生長激素 (growth hormone)、皮質醇 (cortisol)、兒茶酚胺類 (catecholamines)等，反而造成運動中或運動後高血糖，這種情況在第1型跟第2型糖尿病人都可能發生。高強度運動也有可能導致高血糖，針對此種情況，強度跟時間就需要調整。

特殊考量：若病人有在使用鈉-葡萄糖共同轉運器2型抑制劑(SGLT2 inhibitor)，某些情況下，可能會出現正常血糖值的糖尿病酮酸中毒(Euglycemic diabetic ketoacidosis)，單看血糖值會誤判，此類病人在這種情況下也不適合運動！

總結

運動處方箋的規劃，需要評估過去病史、身體狀況、糖尿病併發症、飲食習慣、藥物劑量、運動偏好、心肺功能、肌力/肌耐力、關節活動度跟動作缺陷等 ; 需要參與的人員，包括了家屬、營養師、糖尿病衛教師、護理師、藥師、運動教練跟醫師等。把運動當作是治療糖尿病的必備選項，並內化成生活習慣的一部分，對抗糖尿病這條路才能走的長長久久。

參考資料

1. Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition.

2. 2016 American Diabetes Association guideline

3. 2015 糖尿病臨床照護指引

4. Diabetes Prevention Program & DPP Outcomes Study

5. The Look AHEAD study

6. Clinical exercise physiology

7. American College of Sports Medicine

8. 怪獸訓練

9. Functional Movement Systems