會診數篇 (1) 回得多好還是回得少巧?

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專科醫師也很常要回答專科以外的問題,這時候,就會出現一個行醫哲學的難題:對於非自身專科的問題,我要回答到什麼程度?

文 | 吳懷珏

林口長庚內科的第三年住院醫師訓練中,非常核心的元素便是各次專科的會診。數位住院醫師從早到晚在各大樓間穿梭,一下子在整外,過陣子又出現在病理大樓腫瘤科,綜括內外科系、進出普通與加護病房。

八月上半在血液科時,走過醫學病理大樓二樓的光廊,常覺得自己像顆血球在血管裡匆匆前進。時間正在流逝,Ruit Hora.

在醫院裡往來奔跑(大多是意象上,但很急時真的會跑起來),主要還是在三點之間移動:電腦端、病人端,與主治醫師端。我通常會花最多時間在電腦前整理病人資料,暫時把自己設想成主治醫師(WWVSD, what will the visiting staff do?)。這種把自己置換成不同身份的思想遊戲很有趣,是種「透過角色扮演形成的存有 (being-through-playing-a-role)」[1]。

一開始在電腦前思索病人問題時,會參考學長姐流傳下來的回覆模板、自己以前讀書的經驗,整理出特定疾病的應對回答。

以回覆「血小板低下 thrombocytopenia」會診提問為例,遇到的大部份的血小板低下都不是骨髓的問題,血小板很常被其它疾病殃及池魚的無辜受害者,像是嚴重敗血症、肝脾腫大、一些病毒感染、用藥等。在把自己當作血液科醫師的時候,也需要知道這些非血液性的疾病造成的血球表現。

專科醫師也很常要回答專科以外的問題,這時候,就會出現一個行醫哲學的難題:對於非自身專科的問題,我要回答到什麼程度?

而且,在這個問題被提出後,接下來便可能被追問:那你要怎麼劃定「純粹」自己專科的問題?

在經歷過腫瘤科、血液科,與風濕免疫科的會診訓練後,遇到數位主治醫師,每個人回答問題的方式,所反映背後的行醫哲學,從收歛到發散,可以用這個 X-Y-Z 軸來區分出八卦限:

  1. X軸:己科 v. 全科

  2. Y軸:僅回答提問 v. 延伸回答

  3. Z軸:被會追蹤 v. 主動追蹤

前者偏收歛,後者發散。不管落在哪個卦限,都有它的優點與限制。

X軸:己科 v. 全科

恪守己科疆域的醫師 (Honor thy turf),會認為既然自己是被會的專科醫師,既然對科外的事也不甚熟悉,便不會置喙太多,僅對自身科別的內容進行回覆。舉個兩個極端的狀況,一個是「這是我科的問題,請收治我科進行後續處置」,另一個是「這不是我科的問題,請左轉去其他科」,或 “treat the patient as your expertise”。此時這句難免讓當科有種尷尬感,畢竟人家就是處理到一個 expertise 的瓶頸了,才會發照會。

然而,我也很能體會這些主治醫師的哲學,誠如韋伯所述「處在現代世界,想做出有價值的成果,條件就是堅守專門化的道路,拒絕在路上成為浮士德般的全才。」科科通的主治醫師應該會是個不錯的臨床醫師 (clinician),至少在病情未明朗時比較知道病人的去向 (deposition),也很適合在基層,然而要在醫學中心 (tertiary center) 生存,專科化是個必須,會診正是需要專科的長處。

我認為折衷的作法是採取社會學家坎貝爾提出的「魚鱗模式」(fish-scale model):我們不用所有的專科都懂,但應該要特別關注與自身領域相鄰的學科。舉例而言,血液科也應該要多瞭解腫瘤科、風免科的疾病,以及在特定臨床問題上(如血球低下),對於常見的病因也應著手提供診治建議。

Y軸:僅回答提問 v. 延伸回答

有時有些提問十分簡短,像是病人嗜中性球低下要不要用白血球生成素 (G-CSF),我們大可以直接回覆「不用」兩個字解決。然而,如此簡短的回答可能會遇到以下問題:

  1. 會診提問者對你簡短的回答不滿意或不信服,不管他最後有沒有採納你的建議,不信任的狀況還是發生了。

  2. 病人可能有其他和你專科攸關的狀況,只是因為當科不知道重要性或這不是當前考量,便沒有特別提出來。

我認為在回答問題後,可以利用這次的會診寫一下專科考量的理由 (rationale),以本段個案為例,我們可以寫說病人出現 febrile neutropenia 再加上之前一週接受過化療,才是施打GCSF有健保給付情境,在特定一些情況下可考慮自費,或者在其他情況下就算自費施打,也沒有臨床益處。

如果要開立偏專科的檢查或用藥,我也會把檢查單號一併附上,用藥會有時機點與劑量。身為一個雞婆型住院醫師,啊不對,積極型醫師,會再寫出「假如…情況發生,可再開立某檢查或某治療」的條目。

我對於內科其他次專發的會診,會比較限縮在自身的次專回答中,畢竟還算是信任內科各次專自己對於病人評估照顧有一定的要求。然而在內科之外,像是婦產科、外科系、小科等,便會對於次專以外的內科 general care 給予更多的建議。

但有時候給太多建議,內容被當烙賽(logorrhea)(用字粗俗請見諒),重要的檢查說不定會被遺漏。因應之道是,自己列出等級之別:最重要的我放第一點 Please check OOO, XXX 項目,再來第二點則寫可做可不錯的我寫 You may survey a, b, c… 而且會括號註記為何這樣建議,第三點則寫 conditional approach,用 if this then that 造句。

Z軸:被會追蹤 v. 主動追蹤

臨床上的默認設定是有追蹤會診再回覆,然而,在許多國外的文獻則「建議」我們要主動來追蹤病人的狀況,以檢核會診建議與思考方向是否真的貼近現實 [2]。

不管我們主動追蹤了幾次,給付都是一樣的。老實說我覺得這也不是錢的問題可以解決,而是我們缺乏一個來檢核會診建議品質的機制。然而,太死板嚴格的檢核機制,又可能會將會診歪曲到我們意想不到的走向。或許比較好的作法,是將真的可以幫助病人、扭轉病況的重要會診挑出來,好好地讓大家參考學習。

小結

在光譜的哪一端往往出於臨床醫師個人的決定,但我們也不要忘了,我們的價值在於讓病人因著我們的專業而接受更切中要點的檢查、有更正確的診斷、接受更佳的治療,因而有更好的預後。無論我們將自己定位在哪個象限或卦限中,都要以病人的福祉為皈歸。

[1] Susan Sontag, “Notes on “Camp”.

[2] Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med. 1983;143(9):1753–5. 第十點

CC BY-NC-ND 4.0 授权

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