閱讀筆記─2030健保大限

書的背景

此書作者曾任行政院衛生署副署長及中央健保局總經理，他在陽明大學醫學系畢業後沒什麼去臨床工作，而後進入了醫療公衛、衛生行政的領域，相比其他醫學系學生他的人生歷程比較不太一樣：通常醫學系的學生是台灣系所上職涯歷程是非常有跡可循，什麼時間到了做什麼事情不太有自己迷惘的時候，然後歷練到了一定的程度的岔路也很明朗：有人選擇開業、有人依然在醫院、部分少數的人進入了公領域當了事務官。

而他以他自身在公家機關服務的經驗來看健保制度，並分析其中的問題後認為再不做大幅度的改革，現行制度走到2030年時就會面臨破產的問題。書中他依依分析健保為什麼會可以在台灣這發生奇蹟。

作者認為的健保奇蹟

作者認為的健保奇蹟在於健保的核心價值：醫療是否是為基本人權? 在這個大命題下，作者認為台灣的醫療發展上正好符合了基本人權的構成要件有這五點：教育制度下最聰明的人多數選擇讀醫科、戰後嬰兒潮的中堅分子對社會與職涯有超充分的責任使命感、整體台灣社會對於生命的重視文化度甚高、符合民意潮流、完善的電子資訊規劃。

第一點教育制度的篩選是有百年文化基礎，從日據時代開始日本人就不喜歡台灣人經商從政，因為越是縝密的人際網路越不利於統治者的管理，於是塑造與限制台灣人的從醫的風氣，國民黨從中國撤退來台灣後也是承襲這樣的管理模式。但其實從醫不需要最頂尖的人才，是需要最細心與最會記憶的人才。像是中國人第一流的人才是讀金融創造整體不正義之財貨但也最有賺錢效率；美國人第一流的人才讀工程搞創業改變全人類的生活，而這些差異讓醫生之於台灣的社經地位甚高，享譽全世界頂尖的醫療品質來源不會只是設備的先進，而是人才的文化底氣薰陶。

第二點的責任使命感，這也跟台灣的歷史發展脈絡息息相關，台灣在1949年後國民黨撤退來台接管後宣布戒嚴，在開辦初期戰後嬰兒潮(民國50年左右出生者)也進入社會一段時間，受到社會洗禮下變成也不那麼地叛逆，逐步起飛的經濟也使他們可以感受到付出是有回報的，搭上醫護人員助人的責任感，從他們結訓時念的宣言到進入職場，都是戰戰兢兢吃苦耐勞。這樣在醫療領域上的工作態度直接影響了健保開辦的績效，到頭來都是救人，慢慢蹲慢慢熬，總有一天有我的位置與該有的酬勞。相比在新自由主義及全球化的現下，年輕的醫護人員們對自己的職涯與勞權相比上世代有不同的認知，不是那麼地乖乖任勞任怨，反而是要先給夠足夠地酬勞來尊重他們的專業後才付出對等的勞務。所以可見有些醫師經營網紅收入反而比自己本業還要高，或是早期斜槓作家之類；或是早些年的飛刀手，種種因素都說明了不能只單靠少數人的犧牲奉獻來成全制度的完美。

第三點作者認為對生命重視是台灣社會的共識，這共識直接也是達成全民健保行進至今的關鍵。我認為可以從2021五月以來疫情爆發後，我們的確診人數逐步下降疫情有受到控制可以看的出來。雖說雙北市長在執行上面有很多問題點可以檢討，但整體仍是逐步的趨緩，這要歸功於民眾多數都很自律地配合政府的防疫政策，台灣文化多數仍是集體主義大於個人主義，不像歐美認為地戴口罩是個弱者有病的看法，也由衷認為要不要戴都是個人自由跟守護這個信仰。

第四點及第五點作者認為是開辦時間點及開頭承接的決策者非常有遠見，全民健保的開辦初期是台灣民主化的重要時期，從黨、政院、民間團體、醫界工會等所有團體同心協力監督與分享看法，各方利益折衝下的產物；另一部份是初期就決定全面的電子化數據化，全世界只有台灣知道每一天我們健保這個月花了多少錢、有誰花了什麼錢，月底精準的支付各醫院現金流。用精準的數據呈現來衡量收支與做出收費決策。當時的電腦技術相較於現在是較耗費高人力與高成本，但社會還是認同這樣的作法，因而才有今天的成果─多數人可以享有便宜又有品質的醫療。

結論

我認為台灣人很多時候下決策時很喜歡追求『性價比』，最高的CP值：像是吃燒肉時就算吃飽了還要繼續點、會思考點麥當勞時要怎麼最佳點法、要用最便宜的員工創造最高的產值能凹就凹、在繳稅時東躲西躲的能閃就閃……，我認為這都是呈現了節儉的美德。

而我認同這種是美德，但不是每個決策都該這樣做，凡事只考慮到自我的話對公共利益就要縮減，這是種替代效果。而我們要求低的保費卻要涵蓋大量的保障，健康保險的本質何謂健康? 什麼『健康』是該被『保障』? 那什麼樣的事情不該被保障? 愛滋? 唐氏症? 憂鬱症? 先天性羅格斯症候群? 漸凍人症?

或許這些事情發生的機率微乎其微，很難出現在你我家人上，但萬一呢? 你的看法會有何改變呢?

我認同作者說的這些思考在台灣每隔一陣子吵健保要不要調整費用跟破產時，都沒有提到與讓民眾思考這個問題，這問題應該要讓社會大眾靜下來思考一下到底什麼是保障，這保障要到什麼程度?

而我認為如果認同每個生命都該有機會發光發熱、如果認同每個人都不該貧病交迫，那即便是萬分之一、百萬分之一的罕見疾病都該納入健保的話，那健保保費漲價便是勢在必行，沒有要馬兒好又要馬兒不吃草的解決方法。