接纳承诺疗法（ACT）的个案概念化

本期将详细地介绍一下接纳承诺疗法（ACT）的个案概念化（含咨询过程）。

1. ACT的治疗目标

——回顾一下——

接纳承诺疗法（ACT）的治疗目标是通过帮助来访接纳自己的想法和感受，不再回避现实，自发性地选择可以增长日常生活经验的行为，从而使来访能够坦然面对当前的困难，最终“走向有价值的人生”。

从理论模型的角度来说，ACT的使用是为了达成来访心理灵活性的目标。

其主要过程就是了解来访在“心理灵活性”的6个维度上的现状，在“心理僵化”的6个维度的历史，以及障碍点。所以，个案概念化的目标不仅是对问题形成历史性的理解，更要有一个行动计划来增强来访者的力量以有更多的灵活性来应对困难之处。

2. 个案概念化

个案概念化（case concepturalization）是指咨询师依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的困扰，咨询师要获哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形的过程。所以个案概念化在咨询初期就开始进行了。

一般个案概念化的要点：描述来访的基本问题和模式，回顾来访的过去生活史，联系现在与过去，寻找出来访的认知-行为模式，理论结合个案，大致形成治疗方案。

而基于ACT理论的个案概念化，在符合上述要点的基础上，还应满足“理解来访的历史问题+得出一个行动计划来帮助来访应对困难”的标准。整理如下：

（1）理解过去的事件如何改变/塑造来访的认知，这些认知如何形成ta自己的一套“理论”，ta又是如何将这些“理论”运用到最近事件的。

（2）基于ACT理论去探索来访“心理僵化”6个维度之间是如何互相影响的。

（3）从“心理灵活性”的6个维度上来寻找来访的内在资源，统合各个内在资源，帮助来访找到可实施的行为，并让来访在过程中进行自我观察。

3. 治疗步骤

第①步：建立关系。

这是最基础也是最重要的一步。（每一段咨询都会有这一步，这里提供更“ACT化”的接近方法。）探讨对来访的生活而言，什么是重要的，以及如果现存的问题不成为问题，来访会做出什么举动来好好生活？这样的话题是一个很好的开始。

第②步：制定咨询目标——发掘来访最初的价值和目标。

评估来访时要特别注意来访是在哪里、何时开始、如何在生活中“卡住”的，即与谁，具体什么时候，怎么发生的？这一切要以来访的自我觉察为基准。

⚠️但是，来访如何利用回避/融合的方式描述认知和情绪上的阻碍的，是需要咨询师进行辨别并向来访说明的。

第③步：向来访简单介绍ACT的病理模型+治疗重点。

这一步在我看来对于初级咨询师是非常必要的，除了①便于来访理解治疗过程之外，还②避免因咨询师的不熟练而导致的咨询技巧乱用，也③给咨询过程提供了可见的理论依据，④对于从没有进行过自我觉察和价值探索的来访而言，理论+举例解说可能会给来访意想不到的灵感激发。

第④步：探索来访的认知-行为模式。

根据ACT的病理模型，来访通常会采取“回避”和“认知融合”来指导自己的“无效行为”或不作为，而咨询师需要通过咨询过程去辨别来访采取了哪些思想策略和行为模式。即，来访会表达自己做了哪些“努力”来控制自己去思考或感受，以避免再次经历某件事情。

认知-行为模式是治疗关注的重点。

第⑤步：对行为进行“概念化”。

在行为模式探索的基础上，对一些反复发生的、具有冲动性质的、或回避性质的行为进行概念化/定义。概念化回避或冲动性行为的关键在于理解行为的功能，即，某行为是在为什么服务？回避和冲动行为表现形式不同，但功能可能是相似的；而有些表现形式相同的行为，却具有不同的功能。

所以概念化行为是一个非常复杂，但是对来访来说很有必要的步骤，帮助来访从新角度来进行自我观察，同时也可以作为一个“模版”给来访提供自我观察的可行性。

第⑥步：特别关注来访的非语言信息。

微妙的细节会反映来访对困难和负面生活事件的立场，以及与之相关的认知和情绪体验，如减少的目光接触、变换的姿势、语调、搓手等。必要时，可以请来访展示自己挣扎、回避、紧张或感到轻松、开放时的身体姿势。（你会发现，同样的姿势模式会自然而然地在咨询中出现。）

咨询场景（=真实情境）中，观察这些非语言信息在整个咨询过程中都具有非常重要的价值。

第⑦步：评估回避行为模式的代价。

与第⑤步中的概念化行为的逻辑类似，不能单独看来访的某些行为模式是否可行，而是需要结合来访表述的价值需求来进行回避行为评估。“代价”通常是促使来访开始愿意在咨询师以外尝试困难的或全新的行为的有效方式，也会增强来访的治疗动机。

前面的1~7步就是ACT的主要咨询过程，总结一下，上述咨询过程可以根据以下问题进行：（参考《ACT就这么简单》）

I.  来访想要选择怎样的价值方向？（哪些生活领域或价值，看上去对来访最为重要？它有任何与价值观相一致的目标吗？）

II.  是什么阻碍了来访前进的脚步？（识别出“实现有价值的生活”的障碍：融合、回避和无效的行动。）

（1）它（行为）与什么融合了？（识别出不合理的融合，包括理由、规则、判断、过去、未来和自我描述。）

（2）它（行为）在回避什么？（识别出来访尝试要避免和回避的想法、情绪、记忆、冲动、感觉和情绪等。）

（3）来访采取了哪些无效的行为？ （来访做了哪些看似努力，却让TA的生活变更糟或者陷入困境的事情？）

第⑧步：咨询效果评价

一般来说咨询效果评价，口头进行质性评价即可，这里提供另外两种量性评价工具。

（1）心理灵活性评估表（Flexibility Rating Sheet）

可以从心理灵活性的6个维度上进行评估，10级评价标准（0=很少反应/根本不会发生；10=从功能上看，灵活地发生&需要时就发生），需要注意的是，中间值5代表“只是有时发生”，是指需要时/有用时/当鼓励时才会发生的情况。咨询师可以通过在面谈过程中估计这些数值，计算这些领域的平均得分，就能得到心理灵活性的总体估值，作为案例概念化的实证支持。当然这些评估内容也可以邀请具有自我观察性经验的来访一起参与，或者自测也完全没有问题。

附：（以图片的形式）灵活性评价表，用来给心理灵活性过程的每一个关键反应维度评分（0-10）。

评估结果可用图示：

（2）ACT Adviser（Chantry，2007）

ACT Adviser是一位英国的ACT治疗师创立的一种可以用于任何门诊情境下的来访者快速评估工具。这个工具在与来访交流时间较短的场合何治疗计划需要快速制定的情景下非常有用，且得分可以随着时间的推移重新评估，为案例管理提供一种临床变化测量方法。当然，在充分熟记和了解每个分值代表的含义情况下，个人也是可以自行在家测评的。

示意图如下：

个人小结：

（1）尽管咨询需要咨询师的个人经验做支持，但是通过对接纳承诺疗法（ACT）的深入了解后，发现对理论的熟悉程度和咨询过程的计划一样非常重要。总结归纳经验是需要一定的理论和概念积累的，否则经验积累得再多，归纳总结反思出来的总是不成体系、杂乱无章，比较缺乏可参考、再利用的价值，更容易走入“自制陷阱”。

（2）在写这篇文章时，发现相关资料意外的丰富，而且ACT的汉化量表和理论培训都很多，这里也先记录下三本书，以便不时之需。《ACT就这么简单》（第一版）、《ACT就这么简单》（第二版）、《接纳承诺疗法》（第二版）。

（3）后面有机会的话，还会找找ACT治疗过程中常常出现的困难点，误区等等来继续深入学习，介绍给大家。