製造總醫師 The Making of Chief Resident -

文 ｜ 吳懷珏（內科住院醫師）

在第三年的內科住院醫師訓練中，會至少有一個月讓我們擔任一個教學病房的總醫師 CR。至少成大與林口長庚是如此。一接到工作，才發現要填滿14個早上的晨會，題目自訂。

在自己還是在台下的學員時，偶爾會覺得晨會可以更精煉、更多知識與證據支撐，畢竟臨床經驗分享有其價值，終究還是個 N-of-one 的事件。

翻箱倒櫃地把過去的報告一股腦地丟到同個資料夾，再一個一個點開來細修裡面的內容。很感謝當時的自己在PGY2時組了醫學讀書會而且自虐式地跳下來準備不少個案與主題討論。我不太敢拿別人的簡報來充數，一來是有種盜用人家心力的感覺，二來是對其他人的編排邏輯較不熟悉。在不想降低品質的考量下，我還是厚顏地請當月來受訓的 PGY 各自準備一個 case 與因應的 discussion，剩下七堂就CR粉墨登場彩衣娛Y。

在 PGY 時因為自己是學員，遇到自己不確定的事情時可以很坦然地說「我不知道」，年紀越大，這句簡單的話反而越來說出口。在理性上，我們知道醫學知識如此廣闊，出了專科，主治醫師的認知說不定還比剛去過該科的醫學生還生疏。課本與文獻每天以驚人的速度倍增，哪些是曠世發現，哪些是照抄挪用，哪些有意思卻不實用，哪些是基礎但又被埋沒，我們很難一眼看出。博學者說他們站在巨人的肩上，我們則肩負著巨人的重量。

開始帶晨會時，會要求自己必須知識廣博，為了教學，讀得越多，發現自己不知道的內容更多而擔心，而當新知進來時，又要想方設法整合進原有的認知體系。我除了要會教學病房裡面主治醫師善長的專科：肝膽腸胃、感染、胸腔、腎臟科，還要兼顧其他次專科的內容，甚至連外科系、影像科、病理科都要有一定程度的掌握。比起在講台上教學弟妹，我發現自己花更多時間和他們一起研究病人，也從中學到不少經驗。如果還是太愧於自己的無知，則會偷偷跑去 10CD 住院醫師辦公室讀書。實在如老普林尼對自己的形容：「不論工作休息，我不是在講授自己知道的，就是在學習自己還不知道的事物。」

教學之餘，如果 PGY 們在執行處置上遇到困難（例如：放中央靜脈導管、掃超音波），也要適時地機械降神式地去解救年輕醫生（與病人！）。要成為一個全人照護的醫生，不僅要具備思想能力（vita contemplativa），還需要行動能力（vita activa），簡言之就是允文允武。

在教學的過程中，我發現學員們通常會想知道我們在遇到病人有同樣狀況下會怎麼處理，作為他們臨床決策的參考，而我們CR對病人家屬與解釋、執行的處置，也成為重要的身教。我不希望自己成為那個巧言令色說得一口好醫學的醫師，而是我們所述、所行紮紮實實地對病人有幫助，這對學習者而言才有幫助。

擔任 CR 時，才發現當自己不是顧病人的當科第一線，要掌握重點還是需要一些訣竅。自己在討論病情時，有時會聯想出過多鑑別診斷而將學弟妹淹沒在內科海中（拍謝啦），發散而沒有系統性的呈現會讓人無所適從。我應該要將臨床線索依重要性排列，並想出一個具體的故事把這些元素串接起來。另外一個自己之前沒注意到的是，已經內化的事（例如：心臟衰竭不應給太多水、病人喘要很注意並積極做檢查治療）對於一些學員來說有可能是新知。不要假設其他人的認知和自己一致。

學員們看總醫師，總會覺得那是一種「存在」（being），但對於總醫師本身而言，它是個不斷變動與自我修正的角色，它是個「成為」（becoming）。即使到了主治醫師亦然。人再怎麼天縱英才，學科的廣闊還是讓個體在面對其他領域只能虛心聽從別人意見，沒有例外。

遇到自己不會的、不熟的，跑去10CD內科住院醫師辦公室問一遭，向學長姐求教，往往會得到實用的回饋。而自己也在解答別人問題的過程中得到成就感，過往嚮往著的雅典學園與花神咖啡館，其實在眼前。