膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(2)：內側半月板撕裂傷的正面對決

從【膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(1)：內側副韌帶退化鬆弛是重點】中我們可以了解到內側副韌帶退化鬆弛是膝蓋內側疼痛的重要原因之一，而臨床上另一個膝蓋退化的個案常會遇到的問題便是內側半月板撕裂傷。

半月板是由纖維軟骨(Fibrous cartilage)組成，位在大腿骨(股骨)和小腿骨(脛骨)之間，內外各有一塊分別稱為內側半月板跟外側半月板。其形狀稍有不同，內側半月板為C型，外側半月板為O型。半月板會在我們行走、蹲下、跑步等使用到膝關節的動作時，作為緩衝墊的功能，負責吸震和分散膝關節壓力的工作。

半月板的血液供應是由外往內，外側血液供應較佳的我們稱之為紅區(Red-red zone)，內側血液供應不佳的位置我們稱之為白區(White-white zone)，而介於中間的便稱為紅白交界區(Red-white zone)。半月板若遇到外傷或是經過日積月累使用後就容易出現磨損或是撕裂傷，如果發生在較外側的紅區因為其血液供應良好就比較容易自我修復。但如果發生在紅白交界區或是白區的位置，因為其血液供應較差，自我修復能力不佳，就容易導致慢性疼痛，出現膝蓋積水腫脹不好彎曲、蹲跪困難、膝關節活動聲音變大、感覺膝蓋變卡變緊等症狀。

半月板撕裂傷除了透過病史詢問和身體檢查之外，最重要的檢查就是超音波和核磁共振檢查。超音波檢查的好處是方便快速，當醫師懷疑個案有半月板撕裂傷的問題時，在診間就可以馬上進行檢查。但超音波檢查的缺點是對於半月板較深處的受傷較難評估，因此在懷疑較複雜性的撕裂傷例如桶柄狀撕裂(Bucket-handle tear)的時候就需要進行核磁共振檢查。經過詳細的檢查後，我們就可以來為個案分類其半月板撕裂傷其位置是在偏外側還是偏中心；是較單純的線性裂傷還是複雜性裂傷(Complex tear)，由此來建議個案後續適合的治療方式。

過去遇到半月板撕裂傷時，大多數醫師會建議個案接受關節內注射玻尿酸或是類固醇，但是臨床治療效果並不好，個案後續大多只能選擇關節鏡手術進行半月板的修補，或是直接將損傷的部分進行切除(半月板部分切除；partial menisectomy)。但隨著近代的研究發現，在退化性半月板撕裂傷的個案中，半月板部分切除不但可能跟未來發生膝關節退化有關[1]，同時選擇接受手術切除的個案其膝關節功能與選擇不手術而接受復健及物理治療的個案相比起來也沒有明顯更好[2]。因此過去若遇到半月板撕裂傷的個案，若個案對復健及物理治療的效果不佳時，研究又顯示手術不一定有更好的效果時，我們臨床醫師和個案便會一起陷入是否要選擇關節鏡手術的兩難。還好隨著時代的進步，我們現在可以透過超音波導引注射的技術，將自體血小板(PRP)直接注射到半月板的周邊(不是注射到關節腔內)，來加強半月板的自我修復。

最早在2017年的研究[3]中就發現透過超音波導引的技術，可以順利將注射液注射到半月板撕裂傷的位置；後續在2019和2020的研究[4,5]中也發現，透過超音波導引注射將自體血小板(PRP)注射到半月板撕裂傷當中，全部個案的膝關節疼痛和活動功能都能獲得改善，其中甚至部分個案的核磁共診檢查影像在注射後也會獲得明顯改善。

在我們團隊數年來的治療經驗中也反應出類似上述研究的結果。經過仔細的檢查評估後，若是相對輕微的半月板撕裂傷或是內側半月板後角滑膜緣的撕裂傷(Ramp lesion)，個案透過超音波導引自體血小板(PRP)注射多數都能獲得明顯改善；但如果是較嚴重的桶柄狀撕裂(Bucket-Handle Tear)就需要轉診至骨科接受關節鏡手術才能獲得較好的療效，因此半月板撕裂傷的個案是否適合自體血小板(PRP)注射，還是仰賴個案配合臨床醫師的仔細檢查，才能給出最正確的建議。

提醒您，超音波導引自體血小板(PRP)注射為自費項目，健保並無給付，私人保險部分需詢問保險服務人員是否符合理賠標準，臨床狀況是否適合注射則請與醫師詳細討論後再進行。每個人的身體都不同，對治療的反應和效果也不一樣，必須經過完整的評估和檢查後才能建議正確的治療方向

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【1】Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A for the FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) Investigators, et alArthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) trialBritish Journal of Sports Medicine 2020;54:1332-1339

【2】Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

【3】Baria MR, Sellon JL, Lueders D, Smith J. Sonographically Guided Knee Meniscus Injections: Feasibility, Techniques, and Validation. PM R. 2017 Oct;9(10):998-1005. doi: 10.1016/j.pmrj.2016.12.012. Epub 2017 Jan 16. PMID: 28093371.

【4】Özyalvaç ON, Tüzüner T, Gürpinar T, Obut A, Acar B, Akman YE. Radiological and functional outcomes of ultrasound-guided PRP injections in intrasubstance meniscal degenerations. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019 May-Aug;27(2):2309499019852779. doi: 10.1177/2309499019852779. PMID: 31204581.

【5】Guenoun D, Magalon J, de Torquemada I, Vandeville C, Sabatier F, Champsaur P, Jacquet C, Ollivier M. Treatment of degenerative meniscal tear with intrameniscal injection of platelets rich plasma. Diagn Interv Imaging. 2020 Mar;101(3):169-176. doi: 10.1016/j.diii.2019.10.003. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727602.