膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(3)：隱神經痛也需要仔細治療

從前面的文章【膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(1)：內側副韌帶退化鬆弛是重點】、【膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(2)：內側半月板破裂的正面對決】中我們可以了解到內側副韌帶退化鬆弛和內側半月板損傷都是膝蓋內側疼痛的重要原因之一。而除了內側副韌帶和半月板的問題之外，另一個常見導致膝蓋內側疼痛久治不癒的重點便是隱神經痛。

隱神經是從大腿前側的股神經分支出來，在大腿前側跟股動脈並行進入股內側肌(Vastus medialis)、縫匠肌(Sartorius)、內收長肌及內收大肌(Adductor longus & magnus)等形成的內收肌管(Adductor canal = Hunter’s canal)。隱神經在離開內收肌管之後在膝上約10公分處又回到表面接近皮膚的深度，並在膝蓋附近形成Infrapatellar branch和Sartorial branch。Infrapatellar branch負責支配膝蓋前內側的感覺神經，Sartorial branch則跟大隱靜脈(Great saphenous vein)並行到小腿內側一路到腳踝，負責支配小腿和腳踝內側的感覺神經。

造成隱神經痛的原因可能來自於跌倒或運動傷害等直接撞擊大腿、膝蓋或小腿內側的外傷造成，或是來自於大腿肌群如內收肌群或縫匠肌的過度緊繃導致神經夾擠(Nerve entrapment)，也可能在不同的膝關節手術例如人工關節置換、膝蓋關節鏡手術、前十字韌帶重建手術、大腿或小腿骨折後發生。因為隱神經的行走路線會經過膝蓋內側，因此隱神經痛的個案常被誤會為膝蓋內側關節退化，但認真觸診個案的話可以發現其疼痛範圍可能從大腿內側中段開始，甚至一路會疼痛到內側小腿到腳踝處。

評估隱神經痛的最佳工具是超音波檢查，透過超音波我們可以詳細評估隱神經是否有腫脹的情形，或是在膝關節活動時被周邊的肌肉夾擠導致疼痛，也可以透過在超音波影像下配合局部按壓(Sono-palpation)，看用手指壓迫神經時，個案是否會出現原本疼痛的症狀，來達到診斷的目的。

確認隱神經痛的診斷之後，我們就可以利用超音波導引神經解套注射的技術，注射藥劑如自體血小板(PRP)在神經的周邊達到治療的效果。隱神經是一條非常長的神經，橫跨自大腿膝蓋一路到小腿腳踝，因此我們在選擇注射的地方時可能從大腿膝蓋一直到小腿的內側都有可能，端看個案的受傷機制或是肌肉夾擠的位置而定。如果個案的疼痛源自於大腿肌群的過度緊繃導致隱神經夾擠，在個案的大腿內側按壓到內收肌管時會產生異常疼痛，並且合併大腿和膝蓋內側的痠麻感，這時我們就稱之為內收肌管壓迫症候群(Adductor canal compression syndrome)。遇到這類的個案時我們可以在大腿內側進行超音波導引神經解套注射治療，來解決個案的問題。

另一個常會造成內側膝蓋隱神經痛的位置就在膝蓋內側的股骨內上髁(Medial femoral epicondyle)附近，在這裡隱神經因為經過膝蓋許多重要的結構如縫匠肌(Sartorius)、股薄肌(Gracilis)、半腱肌(Semitendinous)、內側副韌帶(Medial collateral ligament)、內側髕骨股骨韌帶(Medial patellofemoral liament)等，因此無論是上述肌肉的過度緊繃導致刺激神經、或是韌帶受傷時合併神經損傷，都容易造成這個位置的隱神經痛，這時我們就可以在膝蓋內側進行超音波導引神經解套注射治療，來解決個案的問題。

內側膝痛的原因其實非常多，很多個案的內側膝痛並不全然來自於軟骨退化，甚至常常是多個原因綜合導致膝蓋疼痛，各自需要不同的處理。例如一個內側副韌帶、內側半月板損傷合併隱神經痛的病人，就需要同時執行內側副韌帶跟內側半月板的增生注射治療再配合隱神經神經解套注射，才有可能完全解決個案的全部問題。因此單純的一針關節內注射玻尿酸常常都不是正確解答。我們需要詳細的檢查膝蓋周邊的構造來為個案尋求最正確的診斷，進而得到正確的治療和效果。

提醒您，超音波導引自體血小板(PRP)注射為自費項目，健保並無給付，私人保險部分需詢問保險服務人員是否符合理賠標準，臨床狀況是否適合注射則請與醫師詳細討論後再進行。每個人的身體都不同，對治療的反應和效果也不一樣，必須經過完整的評估和檢查後才能建議正確的治療方向。

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