醫療產業成長爆發之Tipping Point探討-制度篇
無庸置疑，醫療產業一直是所有新事業關注的焦點，除了是人類永遠的問題，其市場規模之宏大，也是其他產業無出其右。
除了現有的 player外，還有其他產業也在瞄準這塊，大家都看好，但叫好而不叫座是大多數產業的心聲，甚至在這個行業經營已久的players, 也是遇到成長的瓶頸。
付費機制與剛性需求不足
這裡舉一個十幾年來一個叫好不叫座的產業類別，遠距醫療（Telehealth)。理論上，這是一個可以減低醫院，診所負荷，甚至提升醫療品質的手段，技術也越來越成熟，但這個產業在2020之前如同處在漫漫長夜，不見曙光。
就問題癥結，主要有2點， （1）付費機制，到底是誰要付費，一直無適當的制度解決這個問題（2）剛性需求，在 COVID-19前，It is nice to have. 但不是It is a must to have. 直到最近 COVID-19, 如 近期Teledoc 的大發利市，則是個例子。
由以上的例子，也說明了目前醫療產業類別若要繁榮，其必有一個有剛性需求的前提，但這些剛性需求的類別，其實也是呈discrete的分佈。
若要成功，若不是比其他人早進入，不然就是在對的時間點靠disrupting的技術打入
但有沒有一個機會，就如同20幾年前Internet的駕臨，帶動各類產業，大家共襄盛舉，這是一直被探討的問題。
另外一個角度則就制度面上的付費機制的探討，用什麼樣的機制來promote 這些有效能的solution?
從改善Fee for Service（論量計酬）開始
就從健保的問題切入，目前世界各國面臨健保可能的破產，找尋各種解方，健保的破產的主因通常認定為醫療資源的浪費，效能的低落，在Clayton Christensen的The innovator’s prescription: a disruptive solution for health care就提到Fee For Service （論量計酬）的model為問題的基本主因。
這10幾年，也是所有健保改革的共識，另外一個共識為大家要走向value based的醫療，目前很多新創公司就是針對valued based care solution提出產品，但多數如同上面提到的遠距醫療（Telehealth)的問題，（1）剛性需求不足（2）誰付費的問題。
論人計酬 看來，最有機會的給付制度為論人計酬制度，也就是健保局根據一群病人就診紀錄的，計算出該年的健保花費，而健保局以該一年費用，發包給當地之醫療群，讓他們設法照護好病人，假設健保局提供1000萬給醫療群，而這個醫療群用800萬就完成健保局要求的照顧指標，這剩下的200萬就是醫療群的bonus。
與一般常見的fee for service不同的在於，在fee for service（論量計酬）把病人治好了，醫生可能就少了收入，所以常常有病治不好的問題。
相對而言，若是論人計酬，病人照顧的越好，incentive更高，所以若是有好的value based solution，會很容易被採用。
理論上，這個給付制度強化了剛性需求，也降低健保不必要的浪費，但實際則不然
論人計酬制度的英文一般稱之Capitation,其實Capitation在美國行之有年，爭議甚多，負評如潮，最有名的就是HMO （Health maintenance organization）。
即使 Clayton Christensen的著作，也對其持保留態度，除了認為要有先決條件，如integrated service provider外，也認為這個制度有可能省了經費，但往往傷害了病人的權益。
因為醫療服務提供者，在控制成本的前提下，常省略病人需要的服務,此外，以下為周恬宏博士之上下兩篇就論人計酬，論量計酬有相當精闢的見解
https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3252
但隨著時間的演進，健保財務危機更是迫在眉睫， Capitation的作法也做了調整，如Intermountain healthcare,其提到的稱之population-based payment （PBP），有關本case的具體介紹，個人推薦以下文章
The Case for Capitation
其相對早期的Capitation，這類的改良的Capitation在服務品質建立標準及量測機制，該照護服務群雖然還是用Fee For Service （論量計酬）的方式給付醫生。
但給付卻每季按照服務的品質，病人滿意的程度來調整， 這個系統相當於早期Capitation的優勢在於，除了獎勵醫生在改善品質幾成本的同時，也補償因為降低照護服務數量所造成之損失，相關的成果，及具體數據，可參考該文
不過，這類給付的做法，一定是要在整合型服務提供者(Integrated Service Provider)之下才可實行，如保險，醫療服務整合為一體的服務提供者。
如上述所提到的Intermountain healthcare， 除了有醫院，旗下也有保險公司，所以改善服務品質，減少不必要的手術可能減低服務收取到的費用，但就集團審視保險給付及服務營收下的損益，可能是正向的收入，如此才有持續推展的動力
此外，就Intermountain healthcare的case,其Capitation care account之比例為35%強（2016），也非全部採用Capitation
個人觀點
（1）因為醫療本身有其高度複雜性，各科別差異性大的屬性，不可能會有一個one size fits all的solution, 只有case by case,逐步修正操作方式，所以美國CMS還是有各類value based system之試點方案，目前還是探索中
（2）雖然都是case by case,但是從改善Fee for Service（論量計酬）到value based system已經是不可逆的過程，成功的individual case只有越來越多
至於本文提到的tipping point, 個人認為，需要每5年觀察目前實驗試點方案的成果。
但因為value based system開始強化了剛性需求，加上各類的platform越來越普及，所以重點會在於架在這些platform上面的服務內容(content)取勝，也就是各個能改善醫療服務品質的專業content會是未來的主流
後記：
11/21/2020： 茲摘錄Delolitte之文章，Equipping physicians for value-based care
Equipping physicians for value-based care
4/30/2021: Health Care After COVID: The Rise of Telemedicine
由於這次COVID-19,在解封前，遠距醫療變成不得不採用的方案，美國政府也納入保險給付體系，即使在解封後，因為使用者發現其好處，如避免無謂的交通往返，避免可能的感染，加上有納入保險給付，所以這套系統已擺脫過去要死不活的型態，值得觀察。
Health Care After COVID: The Rise of Telemedicine
10/2/2021：就研究目前出現的醫療產業獨角獸時，發現沒有一個是制度的激勵.
最合適的理論模式則是從Scott Galloway在在疫後大未來 (Post Corona, From Crisis to Opportunity) 一書提到之可破壞指數(Disruptability Index)為重要市場改革推力。
這引用幾個代表性案例，並認為科技的進步如RPA，AI，近年來大行其道的平台商業模式，加上這個產業的高度可破壞指數(Disruptability Index)高力度推力加速這個產業的革新。
醫療產業成長爆發之Tipping Point探討-生命找到出路篇
施振榮先生的觀點，也是從制度為出發點
施振榮：智慧醫療長路漫漫 台灣卻有大機會
智慧醫療正在全球如火如荼地發展。科技部引用的數據指出，2021年全球智慧醫療市場規模為1,840億美元，2025年將達2,760億美元，年複合成長率(CAGR)為7.6%；其中又以...
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