如何解決全民健保制度中的「藥價黑洞」？

    在許多國際評比中，台灣的全民健保制度總是名列前茅。但健保財務惡化，即將破產；健保給付不足，造成血汗醫護，主要科別招收新血卻「四大皆空」（外科、內科、小兒科、婦產科）；而藥價一砍再砍，國際大藥廠也再三揚言要退出台灣市場等等。

在這些議題中，有很多人把責任歸給所謂的「藥價黑洞」。認為藥廠和醫院勾結，低價買賣藥物，卻向健保局申報高價，是造成健保財政困難的主因。

但是，什麼是「藥價黑洞」？洞在那裡？我想只有認識「藥價黑洞」在健保給付中「結構式」的存在，才能想出真正有效的解決方式。

舉例而言，假設醫生開給你一種健保給付的藥物叫「Ａ藥」，且看在目前這個健保制度下，你跟「Ａ藥」會發生什麼關係。

如果你去醫學中心台大醫院看病，醫生開了「Ａ藥」給你；又如果你去你家旁邊的「騜耳鼻喉科」就診，醫生開了「Ａ藥」給你；又或者你響應政府醫藥分業的政策，取得醫師的處方箋之後，到你家隔壁的「神珠西藥房」拿了「Ａ藥」。對你來說，是沒有差別的，因為這個買「Ａ藥」的錢，都是由健保局給付的。也就是藥給你吃，健保局會把錢付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」或「神珠西藥房」。

而「Ａ藥」既然是一樣的，健保局付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」的錢就是一樣的，假設是一顆新台幣二十元好了。

而「Ａ藥」是誰買進的呢？是健保局統一購買後，再發給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」嗎？當然不是的。健保局沒有能力做這件事，而且這樣做會妨害自由市場，大家也不敢把這麼多錢交給政府官僚來管理。

所以你拿到的「Ａ藥」，分別是台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」各自向藥商買的。

「神珠西藥房」是小本經營，進貨量不多，所以藥商也懶得理他，一律照批發價十八元賣「Ａ藥」給「神珠西藥房」，所以「神珠西藥房」賣一個「Ａ藥」可以賺二元，扣除營業成本之後，可以得到合理的利潤。

「騜耳鼻喉科」生意還不錯，病人蠻多，用藥量也多，所以藥商願意以一顆十三元的價格提供「Ａ藥」給「騜耳鼻喉科」，所以騜醫生每開一顆「Ａ藥」出去，「騜耳鼻喉科」就可以向健保局拿二十元，賺到價差七元，算是有點好賺了。

台大醫院是一個超級大戶，為了讓「Ａ藥」在這個醫學重鎮有更高的占有率，以獲取行銷廣告上的利益，藥商決定不計血本的以一顆五元的價格提供「Ａ藥」給台大醫院。所以台大醫院每賣一顆「Ａ藥」，就可以向健保局拿到二十元，扣除實際藥價五元後，一顆賺到的價差就高達十五元，是成本價的三倍，簡直就是暴利。這就是大家所稱的「藥價黑洞」。

好吧！就算上面三種藥價都被健保局查的一清二楚，又怎麼樣呢？

健保局根據查價結果要調降「Ａ藥」的藥價，調成十八元，「神珠西藥房」就要倒了；調成十二元，「騜耳鼻喉科」就要賠本了，而給付十二元，台大醫院賣一顆「Ａ藥」還可以賺七元哩！

所以，查價怎麼能「有效」解決藥價黑洞的問題呢？

政府難道要強迫台大醫院把明明可以便宜買到的藥，用貴的價錢去買嗎？

政府難道可以強迫藥商賣少量的藥給「神珠西藥房」時，價格也要和賣給台大醫院這種大戶一樣嗎？

前者不合理，後者也不合理，在不合理的基礎上，政策推行怎麼可能不出問題呢？

    所以健保局一直在「查價」，某方面來說，就是查心酸的。健保局說給付藥價太高，對台大醫院這種情形而言，有理；藥商說藥價給付太低，對「神珠西藥房」而言，也有理。公說公有理，婆說婆有理，民眾只好看得一頭霧水，不知伊於胡底。

只有了解「藥價黑洞」是個「結構性」、「制度性」的問題之後，才能思考真正的解決之道。

方法一，健保局可以採用浮動藥價制度，同樣的「Ａ藥」，給付台大醫院六元、給付「騜耳鼻喉科」十四元、給付「神珠西藥房」二十元。如果真的做到這個程度，藥價黑洞就不存在了。

但這個方法困難重重，因為給付制度會變得極為複雜，每種藥每間醫院買的價格都不一樣，行政管理成本勢必居高不下。再者，若醫療院所在藥價這部分無利可圖，他們又何必辛辛苦苦的去跟藥商殺價？反正買多少報多少，大鍋飯大家吃，搞不好藥商賣到好心情，還可以有「另外的回饋」呢！

因此，方法一是行不通的。

那有沒有方法二呢？我知道確實有，多年前某女性官員曾經提出，但被否決了。但我覺得她的說法非常有道理。

    承前例：健保局給付的藥價，一定要能讓「神珠西藥房」存活，才會合理。也就是說，「Ａ藥」一顆應該要給付二十元。但是大醫院的大量採購，一定可以跟藥商殺價。而健保局可以跟醫院分享這部分的價差。比方說，醫院可以保留百分之五十的合法利潤，其他百分之五十還給健保局。

也就是說台大醫院買一顆「Ａ藥」只要五元，與健保局給付標準二十元間，有十五元的價差，那台大醫院可以保留其中七點五元，算是他努力殺價所賺到的；另外七點五元就還給健保局。「騜耳鼻喉科」比照辦理，茲不贅。

如此一來，醫療院所才會有「誠實報價」和「努力殺價」的動力。因為殺越多，賺越多，而且是合法的錢。另一方面，健保局有了藥價價差的回流機制，也就不必牽就健保財務困難，一直不合理的刁難種種健保給付，搞得醫生和藥商都很受不了。

接下來，健保局再去查價，看看藥商是不是把「Ａ藥」的價格哄抬成三十、五十元、一百元，這才有查價的意義。

把合理的利潤給出去，再用重罰及加強查緝來嚇阻藥價作假，一推一拉之間，藥價黑洞的問題才能解決。而這麼有創意的方案，據說當年在長官害怕「圖利醫院」的考量下被否決了。

又或者，是各大醫院並不願意把藥價差額吐回給健保局，所以把方案擋了回去。因為，這正是大醫院最大的財源。一鳥在手勝於二鳥在林，現在拿的到的，無論如何不能吐出去。

   然而，良善的制度應該是對於醫護人員的尊重，理應提供醫療專業行為合理的給付，不是開一檯刀只給付一兩千元這種侮辱性的價碼。讓醫院從藥價黑洞中去賺取利潤來經營，亦未必全數回饋到第一線的醫護人員身上，反而給了醫療機構經謍者上下其手的空間。

  全民健保已是台灣社會安定重要的基礎之一，方案再難，主政者豈能不深思再三？