未竟的自愿原则——《精神卫生法》五周年观察

（经编辑后首发于微信公众号“乐见岛”，本文为作者手稿。）

2010年前后，针对精神障碍患者的非自愿收治伴随着“被精神病”的恐惧下被媒体广泛报道，例如：为争夺财产，广东富翁何锦荣的前妻陈某将他关到了广州脑科医院；因父母不满其择偶选择，北京一位女工程师被父母雇的“医托”强行绑架到安定医院做非自愿诊断……诸多案件情节略有不同，共同点都是当事人被迫接受精神医学诊断或治疗。然而，对“被精神病”一词的广泛使用，显示出当时的舆论焦点往往在于新闻当事人是否真的患有精神障碍。其中隐含的逻辑是，如果一个人真的有精神障碍，那么非自愿收治便是正当的，“被精神病”错就错在于将没有精神疾病人当作有精神障碍的人来对待。而这种观念恰恰是问题的根源。

其实早在2010年，深圳的衡平机构就曾发布《中国精神病收治制度法律分析报告》，指出我国精神病收治制度存在诸多缺陷，包括非自愿收治缺乏明确的门槛、否认（疑似）精神障碍患者拒绝住院的权利等。报告主张的是明确非自愿住院的标准和程序，而非通过更高的医学权威来避免错误诊断。这种不经正当程序，将医学诊断和剥夺人身自由和医疗知情同意直接挂钩的操作模式为某些政府和家属提供了滥用的机会。为了避免滥用，法律和社会需要将关注从“有没有病”的医学诊断转换到法律标准与程序。而这也恰恰正是《精神卫生法》试图去推动的。

经过媒体的热烈讨论和立法博弈，中国第一部《精神卫生法》在2013年5月1日开始实施。其中确立的自愿原则被誉为这部法律的最大亮点：

第三十条：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。

诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

翻译成大白话，这即是说，除非精神障碍患者有伤害自身或他人的行为或危险时，才可以违反其本人意愿，对其实施住院治疗；反之，即便一个人被诊断为精神障碍甚至严重精神障碍，只要没有危险性，就不能对其实施非自愿住院治疗。尽管学界对这种单纯的“危险性原则”也有不同角度的批评，但这一规定总体而言还是进步的。这不仅因为危险性原则试图在尊重患者自主权、保障患者就医、保护他人与社会之间进行平衡，更因为它提供了一个相对明确的标准，可以通过不断的医学与司法实践来进一步厘清和细化。

《精神卫生法》迄今已经实施五年，其自愿原则带来了哪些改变呢？这无疑是值得我们今天关注的一个议题。

考虑到各地发展水平的不同，资源配备的不同，以及文化观念上的多样性，通过大样本和数据来绘制一副精确图景对我这样的在读学生并不可行。因此我选择对若干精神科医生和精神障碍者进行深度访谈，同时搜集《精神卫生法》实施五年来的相关司法判决，通过实证研究来理解《精神卫生法》实施之后，精神科的实践有何变化以及司法如何回应。我的发现可归纳为以下几点：

1、很遗憾，我的基本观察是，自愿原则其实并没有获得充分实施。在没有表现出任何明显危险性的情况下，未经精神障碍患者知情同意而被强制住院治疗的情况仍然普遍。在我的研究中，非自愿住院治疗的比例大大高于自愿的比例，甚至有些医疗机构和医生不欢迎自愿要求住院的患者，因为自愿的患者可能“扰乱医院的管理”。

2、更重要的是，非自愿和自愿的标准划分，仍往往取决于（疑似）精神障碍患者是被他人（绝大多数情况下是家属）带到医疗机构，还是自己到医院寻求帮助。如果本人不愿住院治疗，但家属坚持，医院仍往往选择收治。在此过程中，对危险性进行判断的基本工具是自杀风险量表和肇事风险量表，但评估的过程通常倚重家属的叙述。由于《精神卫生法》并未设置独立的审查程序（例如发达国家普遍使用的精神卫生法庭或裁判庭），非自愿住院治疗的决定无须经过第三方审查，因此医院也没有必要对危险性的证据进行保存和固定。

3、司法实践对上述做法也未提供积极的回应。《精神卫生法》生效后，上海市民徐为率先依据该法的自愿原则，起诉了他居住多年的精神康复院和监护人。自从2003年因家庭矛盾被强制送入精神康复院之后，他曾多次要求出院，都被医院和监护人拒绝。经过漫长的诉讼过程，2015年4月法院做出一审判决，驳回徐为的诉讼请求，因为徐为的病历记载了他入院时的危险行为，因此应属非自愿住院。然而，病历记载的危险行为发生在十几年前，法院没有去复核徐为目前是否还有危险性，是否还需要继续非自愿住院。在其他多份涉及危险性审查的判决中，法院往往只要求病历记录中有相关描述，只做形式上的审查，而不会要求医院提供相关证据。

按照《精神卫生法》中的自愿原则，如果徐为没有自伤或者伤人的危险，医院为什么不直接让徐为出院呢？或者，法院为什么不判决徐为出院呢？原因之一，当然是法律规定模糊，例如没有规定危险性是否需要达到一定的显著或紧急的程度，没有说明需不需要对危险性做周期性评估，如果危险性消失患者能否自行办理出院等等。所有这些，都有待立法或司法过程中的进一步澄清。

不容否认的另一个原因，则是医院的决策责任问题。决定就意味着责任，医院做了决定，万一出事医院就要担责。在我对精神科医生所做的访谈中，许多医生最真实的担忧是，如果他们未经家属同意让病人出院，万一病人后续出了什么事，家属会找医院麻烦，会要求医院赔偿，有时候要求赔偿的数字惊人；极端情况下还有伤害医生和护士的情况。但如果是法院判决病人出院的，有什么问题就去找法院，医院则可以免责。可惜的是，法院似乎也不愿冒这样的背锅风险。

这种“踢皮球”的行为，在另一个案件中更为明显。一位有精神障碍的中年女性，父母离异后一直跟随父亲共同生活。2011年她的父亲留下一份遗嘱，将房产遗赠给表弟，作为交换条件，表弟要确保她可以继续住在这房子里。但是她的父亲刚刚过世，表弟就出尔反尔，直接将她送进了精神病院。当事人在医院住了三年后，医院起诉了患者本人、表弟以及患者的妹妹。医院提出了两点理由，第一是她的精神状况已经恢复，可以出院；二是没有人支付她的医疗费用，因此医院要求法院判决患者出院，并且支付医疗费用。

不出所料，被起诉的表弟反对医院的主张，认为应当继续住院“治疗”。在这种情况下，法院仍不愿基于现有的证据做出判决，而是委托了医学鉴定。几个月后，受托的鉴定机构以不属于业务范围为由，退回了法院的鉴定请求。法院只能寻找另一个鉴定机构，但新的鉴定机构也不愿接手。皮球转了一圈，从医院到法院到两个鉴定机构，都不愿决策以规避责任。最后，不知道经过了怎样的“协调”，医院撤回了让当事人出院的诉讼请求。法院和鉴定机构的烫手山芋没了，但当事人是否出院则不得而知。 “徒法不足以自行”，自愿原则的实践便是最好注脚。

自愿原则虽然看起来很美，落地并不易，不是写进法律就会自动起作用，它需要许多相关程序与机制的配合。抛开具体甚至细琐的法律技术问题，对于公众和政策制定者而言，真正的难题是：如果精神障碍者拒绝住院治疗，是否存在有效的替代措施？提倡自愿治疗不意味着如果患者拒绝住院服务或治疗，就任他自生自灭，而是要提供多种不同的专业化的服务与支持方式，尤其需要便利、多元、尽可能消除污名与歧视、以社区为基础的服务体系，让患者有选择的空间。国外有研究表明，当患者享有拒绝治疗的权利时，反而对治疗的接纳程度较高，极少拒绝所有治疗选项。当这些制度与服务配合运行，自愿原则才不至于沦为空谈。

遗憾的是，我国的社区精神卫生服务体系尚未建立，精神障碍者能获得的社会支持远远不够。在徐为争取出院诉讼期间，他的律师和关注该案的志愿者曾经试图帮他联系上海的社区康复中心和精神障碍专业社工，以便他出院之后，能在社区和专业社工的支持下，妥善安排生活，在自愿的情况下接受后续的精神健康服务。这本是很好的设想，也能打消法院对徐为出院后生活的担忧。但很可惜，即使律师和志愿者多方努力，仍未如愿。在上海这种经济和资源如此发达的地方，情况尚且如此艰难，其他地区可想而知。

结语

我们为什么要关注《精神卫生法》与自愿原则？ 一个非常学院派的回答是，这关涉患者的人身自由权与医疗自主权。但这看似简单的概念的背后，是多少精神障碍患者长达几十年的失去自由、无数次的强制治疗，是精神科医护人员终于开始患者自己的声音，对更好的服务模式的探索，是世界范围内对强制性精神医学进行反思的社会运动，联合国多项人权机制的漫长审议与报告。这该是何等的来之不易。

即便如此，对很多人来说可能这还是太过抽象，离日常生活太远。如果自己不会成为《精神卫生法》的调整对象，是不是就不太需要关心这个问题呢？的确，不是每个人都会遭遇非自愿住院或治疗，但每个人都会变老，而针对（失智）老人的相关服务和精神卫生服务的逻辑是大致相同的，都倾向于无视本人的意愿与选择，由其他人为本人做决定。请问，在生命的这些特殊阶段，你希望被强制着过上在医学专家或家属看来正确的生活，还是希望自己有权利和机会听取不同意见，拥有不同选项，在充满支持的环境下，经过自身的权衡，做出符合意愿的安排呢？如果答案是后者，你关心这个问题，探索和推动更加尊重患者的服务模式，也许能让你在人生某些艰难脆弱的时刻，还能自己把握住生活的方向盘。