這惘惘的威脅：讀Andrew Lakoff《未有預備》

Andrew Lakoff, 2017, Unprepared: Global Health in a Time of Emergency. University of California Press.

「快，快，遲了來不及了，來不及了！／個人即使等得及，時代是倉促的，已經在破壞中，還有更大的破壞要來。」──張愛玲

1976年初，美國迪克斯堡基地裡忽然爆發了小型的豬流感，數名士兵染病，一名士兵過世。這起事件迅速引起官方關注，公衛學者們確認了這次的豬流感來自於某種新型變異的病毒株，並且有潛力成為全國大流行。幾位流行病學家隨即向中央提出警告，建議實行全國性的疫苗接種。「如果我們信任預防醫學，」其中一位重要的學者強調，「那麼我們勢在必行。」

當時，美國政府尚未針對流行病制定標準的應對措施。面對「尚未發生的」新型豬流感，官方很快陷入膠著。三月，美國疾病管制署（CDC）官員為此與防治諮詢委員會預防接種組（ACIP）成員會面。再次，主持會議的專家們面對未知的新型豬流感語帶迫切，「我們沒有多少時間了……快，今天就必須下決定。」幾位專家重複了疫苗政策的緊急必要，並強調，「否則，美國將會有百萬人為此而死。」會議結束，這起事件迅速上達最高層。三月二十四日，美國時任總統福特在數位權威級的流行病學家與病毒學家的建議下，拍板了全國性的疫苗施行政策。

疫苗研發在四月開始臨床測驗，這項計畫預定八月開始給民眾接種，冬天前一切完畢，然而事情並未如想像順利。到了六月，時序轉入夏天，據說很恐怖的疾病仍未到來，但藥廠開始出現狀況。幾位早期疫苗施打者意外死亡後，研發疫苗的公司表示，除非有明確保險免責，否則他們不願出產疫苗；保險公司則不願意為這批「緊急加工的」疫苗背書，承擔責任與風險。狀況頓時陷入僵局。此外，地方政府也不完全配合中央推行的疫苗接種政策，而是隨自己地方的民意與策略，調整接種的計畫與時程。這些顯然都是疾管署的官員們始料未及的。最終，在1976年冬天，總共有四千萬名美國人接種疫苗，其中伴隨好幾起併發神經系統疾病副作用的案例，而傳說中災難級的大流行仍不見蹤影。事已至此，每個人都意識到疾病顯然不會來了，這一年的警報淪為尷尬的鬧劇。

四十年後，人類學家Andrew Lakoff在《未有預備》一書中帶我們回顧了這起事件。他說，當年這場防疫行動正好展現了典型的「預防」思維模式，而行動的失敗則突顯出這種模式的侷限。與此同時，一套新的「預備」思維模式正從美國軍方慢慢流行開來，再過不久將劇烈改變我們對於防疫的想像。1976年讓學者們驚惶的大流行終究未曾到來，然而它卻彷彿成為了某種隱喻：在看不見的地方，暗流伏動，世界正將迎來鉅變。

不過暫且先讓我們稍微回撥一下時間線。Lakoff告訴讀者，要理解這套新出現的「預備」思維模式，必須回溯到冷戰時期。當時美國與蘇聯兩大陣營對峙，為了因應隨時可能發生的敵襲，美國軍方發展了一套緊急應對演練。演練的概念非常簡單，就是依照模擬情境，想像「如何避免最壞的狀況」。最初設定的情境是核戰爆發：如果核彈真的來襲了，要如何降低傷亡？輻射問題要怎麼處理，又怎麼同時保持社會的正常運作？隨著時間推進到1970年代，這套緊急應對演練日益精進，守備範圍也逐漸擴大，除了核武威脅，還新增了恐怖攻擊，天災，經濟打擊。再後來1991年蘇聯解體，美國將關注轉向了恐怖攻擊，國防部開始思考生化武器與瘟疫的威脅。正是從這時期起，「預備」的概念緩緩地走入公衛系統，走向了全世界。

《未有預備》的核心正在於辨析「預防」與「預備」這兩個概念。對Lakoff來說，「預防」模式依賴的是傳統的人口統計技術與風險評估，關注的議題是「如何避免即將到來的危機」。正如1976年豬流感的例子，各路學家試圖推算疾病的傳播路徑、速度、危險性，採取的手段（也只能）是全國性的疫苗接種計畫，力求在疾病流行前化解災難。然而，我們看見了，面對沒有先例、尚未發生、無法估算的新型豬流感，學者、官員難以精準預測應對，最終也慘遭尷尬的失敗。

另一方面，從軍事國防延伸出來的「預備」模式，強調的是「如何避免最壞的狀況」。這套模式認為災難無法預測，未必能夠避免，關鍵因此該放在「想像」災難發生後的情境，全力穩定局勢，讓事態顯得不太糟。Lakoff舉了幾個當代最能體現「預備」模式的例子，像是針對每年可能成為流行疾病所進行的即時病毒監控，或者因應各種不同流行疾病的常備疫苗儲備；這些措施用意都不在於避免疾病的發生，而是降低動盪。

在這樣的轉變之下，Lakoff強調，我們還必須看到一點更重要的影響。在新的「預備」模式裡，人道醫療的重要性已經被社會、國家安全取代。換句話說，防疫焦點從過往對於醫療資源的分配，或者人命的救治等等議題，轉移到種種基礎建設的狀況，例如通訊系統、交通網路、醫院設備之類，確保社會可以照常運作，經濟穩定，政府持續發揮功能。

Lakoff最後用了一個略微諷刺的事件作結。那是2014年「沒有預警地」在西非爆發的伊波拉病毒流行。說「沒有預警」，是因為對於世界衛生組織的學者官員們而言，這根本不該有什麼問題──伊波拉病毒早已長期受到監控，相應的疫苗也已經問世，種種跡象都顯示，這個疾病完全在掌握之中。它並非什麼無法預估、尚未現形、難以避免的未知「威脅」。「我們永遠同時監控著好幾個可能成形的流行疾病」，世衛組織的官員事後辯解，「而我們已經足夠認識伊波拉病毒了，它顯然是最不可能發生的那個。」然而這些官員忽略的是，西非當地醫療資源缺乏，偏遠地區交通不便，剛結束的內戰又使得人民不信任外來的醫護人員；即使有現存的疫苗或治療手段，實際疫病來襲時，許多地區根本無法承擔與抵擋。最終，在設想中「可以掌握」的疾病成為了2014年嚴重的全球大流行。

「正如這個例子」，Lakoff在故事結尾如此寫道，「『預備』模式的設想與現實之間的落差正持續發生」。面對誕生於美國、進到世界衛生組織並隨即成為新時代主流的「預備」思維模式，人類學者最後要說的是，當我們再三預備著即將到來的「未知」災難的同時，或許也必須看到全球不平等的現實困境。否則，一個預備通往下一個預備，我們永遠在預備，世界卻永遠在破壞中，還有更大的破壞要來。

Andrew Lakoff 現任南加州大學 （University of Southern California）社會學教授。他在柏克萊加州大學（UC Berkeley）取得人類學博士，受業於 Paul Rabinow與Aihwa Ong等人。Lakoff長期關注國家政策與生物安全之間的關聯，與Stephen Collier合編Biosecurity Interventions: Global Health and Security in Question。《未有預備》是他的第二本書。

關鍵字：流行病、公衛系統、醫療人類學、全球健康、北美