會診數篇 (3) 十個增加會診診斷敏銳度的心法

文 | 吳懷珏（內科住院醫師）

對會診有興趣的朋友，歡迎參考系列文章
會診數篇 (1) 回得多好還是回得少巧？
會診數篇 (2) 臨床照會有所謂的原則嗎？

依會診難度不同，平均每位病人所花的時間各異，簡單的話三十分鐘內解決，難的話可能會到兩小時，然而，會診醫師的時間有限，如何在短時間內掌握重點，需要更多的經驗與指點。

在讀 Dr. Craig S. Kitchens MD 的《Consultative Hemostasis and Thrombosis》的第一章 “The Consultative Process” 感動不已，Dr. Kitchens 不僅旁徵博引醫師們的隨筆與文學創作，嵌合地絲絲入口之餘，更不吝分享自身的臨床經驗，讓人對於他所提出的原則，更有如臨現場的感受。以下的十點原則為 Dr. Kitchens 所提出，個案也是他所分享，我用 ChatGPT 翻譯後自己再潤過。為了減少自己拾人牙慧的比例，我也會在中間鑲入一些想法與去識別化的案例。

1. 如果病人反覆住院，一住院就好，回家後又會復發，應該要想到家裡、環境、工作等影響因素。

Dr. Kitchens：一位病人在家時反覆出現虛弱、疲倦和頭痛的症狀，但每次住院後都迅速好轉，返回家中後又復發。這些症狀每年冬天都會出現，我們開始懷疑這可能是慢性一氧化碳中毒。果然，對他家暖氣系統的檢查發現有排氣洩漏。修理後，所有問題都解決了。同類案例還包括因接觸滅鼠劑（所謂的超級維生素K對抗劑 superwarfarin）而中毒，導致反覆出血。

我在胸腔科門診時遇到一位七十歲的畫家，她向我表示，最近一直有咳嗽與喘的問題。經仔細詢問，病人是藝術家，平常使用複合媒材創作，最近醫院委託她製作一系列的油畫，她便開始陸續有呼吸道症狀。在衛教口鼻防護並給予吸劑後，症狀顯著改善。

2. 如果病人有長期慢性，又不具特異性的問題，不管是無力、疲憊，或沒辦法長胖 (adult “failure to thrive”)，請仔細追問他覺得哪個點明確地狀況變糟，以及他印象中身體感受還行大概在什麼時候。

Dr. Kitchens：一位患者因輕度正球性貧血（mild normocytic, normochromic anemia）和虛弱看過多位血液科醫生，但十年來一直無法找出原因。當我問她最後一次感到完全健康是何時，她說：「那是在1998年10月4日。」我詢問她為何如此精確。她說，「所有母親都知道孩子的出生日期」，那天是她第四個孩子的出生日。我又問她那次分娩情況如何，她回答說她不太記得，但她當時病得很重，休克並因產後出血。我又問她是否哺乳過所有的孩子；她回答說她哺乳了前三個孩子，但第四次產後「從未有奶水分泌」，而且自從那次分娩後就沒有月經了，以為只是因為自己變老。我懷疑她可能患有席恩症候群（Sheehan syndrome），果然檢測顯示她的腦下垂體功能受損，伴隨次發性甲狀腺功能和腎上腺功能不足。當她得到適當治療後，她的貧血症狀緩解，精力也有所改善。

一位食道癌病人會診心臟科，會診原因是心肌酵素指數爬升。詢問胸痛症狀，病人表示昨晚最痛，悶痛、重重的那種，而平時偶爾也會不舒服，有時會到背部。我再問，之前有發生過類似的狀況嗎？病人說有，之前打化療時會。回去爬梳了使用的藥物，發現都有 5-FU，可能會造成冠狀動脈收縮而引發類心肌梗塞症狀，然而，病人的心電圖表現為 diffuse STD，心包膜或許也可能受影響，便請當科先照 CXR，而因病人又有後背痛，我請當科做 contrasted CT 來看食道癌時否吃到了大動脈。後來病人做冠狀動脈檢查看到的確有冠心症，有可能冠心症在打化療的過程中因血管收縮而使舊有症狀加劇，而電腦斷層也抓到癌症吃到動脈的狀況，會安排後續支架放置術。

3. 詢問是誰提供病史的，提供病史的對象陳述內容與我們的認知一致嗎？

Dr. Kitchens：我們被會診一位第四次懷孕、處於第三孕期的病人，她剛從遠方城市搬到這個地區。這次懷孕是她前幾次懷孕後的10年。接手的產科醫生對她來說是新的，醫生辦公室的工作人員問了她一些關於她的醫療史。新的產科醫生看到病人左腿的腫脹，懷疑妊娠相關的深靜脈血栓（DVT），但又排除了這個鑑別診斷，因為她的入院表格上對是否曾有「血栓」一問題的回答填寫「否」。我們相當確信這是深靜脈血栓，於是詢問病人她是否曾有「血栓」（thromboses），她說自己從未有過，但她在第三次懷孕時腿部曾有「血塊」（blood clot）。我們隨後了解到幫她填寫表格的人實際上是一名只有最基本醫學知識的文職員工，事實上她並不知道「血栓」和「血塊」是相同的。

這太常見卻又容易被忽略，病人可能會告訴你「我沒有慢性病」，但再追問是否有長期處方籤，對方會說，「有血糖藥」。如果擔心病人可能不理解自己所述的內容，可以列舉或提供例子。

4. 家族史真的「沒什麼特別的（noncontributory）」嗎？

Dr. Kitchens：我在收到了一位被診斷為特發性血小板減少性紫癜（ITP）的病人，考慮進行脾切除手術。轉診血液科醫生的轉診病歷寫著：「家族史無關」。病人表示，她對ITP的各種藥物治療，包括Rituximab，都有抗藥性。我們還注意到病人有一些腎炎，她的血小板增大，平均血小板體積（MPV）為15。我們開始懷疑她是否真的患有ITP，當我們討論了脾切除手術的利弊得失時，她說：「我的同卵雙胞胎妹妹有類似的問題，她的脾切除手術並沒有幫助。」那時，我們才明確地了解病人患有遺傳性巨大血小板增多症（hereditary macrothrombocytopenia）而不是ITP；至少我們讓這位病人免於脾切除手術之苦。

我個人在稍微有點時間時，喜歡在病史詢問的過程中，穿插簡單的問候、聊天，一方面可以拉近與病人的關係，另一方面可以取得更為立體的個人生活史、職業、居住地、家族史，與社會經濟面向等資訊，才能更為全面地思索後續治療方式。有次在遇到一位七十幾歲的病人，胰臟癌已經在治療當中，因化療後發燒入院，女兒順口講一句：「伯伯他心情不好，不太想活了，因為兒子剛過世。」我便順著問下去，是什麼原因呀，女兒說，伯伯的兒子死於胰臟癌，我接著說，應該才四五十歲，很年輕，哇，那家人們還有沒有其他疾病尤其是癌症，女兒又嘆了口氣，說自己乳癌也正在治療。我便提及院內有家族性 BRCA1/2 基因檢驗的選項，或許可以參考。回頭看病歷記錄，家族史沒特別提到這段，或者被寫 “non-contributory”，其實在病歷寫作課時，師長們告訴我們不能這樣寫。家族病史通常還是有些端倪可以問。

5. 如果在外院採檢過，病人或家屬是否被告知結果？

Dr. Kitchens：一位病人在接受冠狀動脈搭橋手術後出現不明原因的發燒，因貧血而轉診到我們血液部門。在病史調查中，我們發現病人在轉診醫院接受了骨髓採檢。轉診醫師和我的同事都讀了最終的活檢報告，認為是非特異性異常（non-specific）。儘管電子病歷中寫著「家族史無關」，我們還是得知了病人有重度接觸分枝桿菌感染的歷史，因為他的母親在他童年時曾被收容在肺癆療養院。從轉診醫院提供的骨髓活檢官方打印文件是一份三頁的文檔，其中提到「檢體邊緣似乎顯示了廣泛的肉芽腫形成（extensive granuloma formation）」，但這個資訊並未包含在三行的摘要中。只有整個文件通篇讀完，我們才讀到了「肉芽腫」這三個字。我們推斷，他最近的非典型分枝桿菌感染可能起因他的心臟手術的壓力而被重新誘發。

仔細向病人與家屬追問報告很重要，一來是讓病人免於再次受苦，二來是避免核刪。

6. 外院所寫「尚未出來的結果」到底出來了沒？

Dr. Kitchens：一位病人在轉診醫院因不明原因發燒，經過一個月的評估後被轉院。她接受了無數項檢查，看似是一種肺炎過程導致的不明原因發燒。我的同事注意到還有一些「結果待定」的檢查，特別是慢性生長細菌的支氣管鏡培養。他致電轉診醫院的微生物實驗室，實驗室技術人員愉快地解釋說，培養物剛好培養出豐富的諾卡氏菌（Nocardia）。人們不禁好奇，如果我們沒有追蹤這條線索，這個資訊要多久才能傳達給病人的醫療提供者。

諾卡氏菌（Nocardia）實在惡名昭彰，如果臨床懷疑的話，可以先知會細菌室放久一點，不然到五天就丟掉，放久一點，菌菌很常在第七天或之後再長出來。

7. 最近新出現的病症，不明原因急劇惡化，要仔細向病人與親友收集這幾個月來的接觸旅遊職業史、用藥、新習慣嗜好、寵物、新家、新對象，甚至新工作。

Dr. Kitchens：一位健康的年輕男子因為神志混亂和發燒被送入我們醫院治療，當時還沒有確診。在第一週快結束時，他出現血小板減少症，因此我們作為血液科醫生被請求會診。他的狀況不僅沒有好轉，反而越來越糟，越來越神志混亂。他之前一直很健康。我們詢問了過去2到3週發生了什麼事。他新婚妻子說，六月結婚後去北卡羅來納州露營，一直到七月初。考慮到他有不明原因的發燒，非典型且現在多系統惡化，包括血小板減少症，並且曾在北卡羅來納州，我問她是否記得他們是否有踫到蜱蟲（tick）。她說有，讓我們得以迅速診斷出他患有洛磯山斑疹熱（Rocky Mountain spotted fever），這是北卡羅來納州夏季常見的病症。他和他的血小板減少症對正確的抗生素迅速有了反應。

只要多系統有問題、不明原因發燒，一定要細究 TOCC。OSCE 會考。

8. 如果你對自己的鑑別診斷有信心，但病人閃躲或不願意提供關鍵資訊，請去發掘背後的考量與根本原因。

Dr. Kitchens：一位70歲的女性被診斷出腹主動脈瘤（AAA），來我們醫院進行內視鏡修復手術，手術後被轉介回她的當地血管外科醫生。幾週後，醫生注意到她的血小板數量顯著下降和凝血功能測試異常。她被緊急轉介回我們這裡，我們是機構內首次為她進行檢查的醫生。事實上她確實有輕度血小板減少症和部分凝血活酶時間延長，但檢查時還在內視鏡修復區域發現了一個巨大的搏動性腫塊。我們一再詢問她是否出了什麼問題，她也一再否認。隨著一兩天過去，她繼續否認發生了任何事。我們越來越相信發生了某種意外，最終經過幾天的詢問，她承認她被孫女的玩具絆倒，跌到凳子上，並且撞到腹部，這解釋了她的腹主動脈瘤修復術脫位的情況。當被問及為什麼隱瞞這些資訊時，她說她害怕因為自己的行為，醫療保險將停止為她提供服務，同時她也不想讓孫女陷入麻煩。經手術修復後，她恢復了健康。

臨床的確會出現這種病人不願意講述的尷尬狀況，尤其和個人隱私有關時，我也不會硬去追問，該驗的還是要驗，以 HIV 而言，我會向病人解釋說「因為你的肝指數不明原因上升/多處淋巴結腫大併發燒…etc.」才要篩檢愛滋，而不是「因為我懷疑你去OOXX才要驗」。

9. 就算一個專家將你對於對方專科較為相關的鑑別診斷排除在外，也不表示你是錯的，相信自己！

Dr. Kitchens：一位年輕女性在中風後被她的主治神經科醫生轉介到血液科進行「高凝血狀態檢查（hypercoagulable workup）」。她不抽煙，也否認使用過古柯鹼或類似藥物。我問她在這次類似中風的事件發生之前發生了什麼，現在她的症狀已經大部分消失了。她說，在一周前的蜜月期間，她丈夫堅持要她去跳傘。顯然她在跳出飛機時遇到了一些困難，她記得因為風力「我的脖子扭得很厲害，以至於我的頭差點扭掉」。我立刻想到她可能有頸動脈剝離（cervical artery dissection），裸露的內皮細胞可能吸引了一團血小板，幾天後形成栓塞，導致了她的中風症狀。轉診神經科醫生告訴我，她已經進行了適當的頭部血管影像檢查。我記得我鼓起勇氣打電話給讀過她血管研究報告為正常的神經放射科醫生。我請他再仔細看看影像，因為我非常確信她更有可能是頸動脈剝離，而不是我被要求評估的任何「高凝血狀態」。他雖有點抗拒，最後還是答應了。一個小時後我接到電話，確實有一個他們最初漏掉的瓣膜。不能僅僅因為真正的診斷屬於他人的專科領域，就被大家否定。

看血液科會診時，接到神經內科會診。一位急性淋巴性白血病完治的年輕男性，在數年後出現精神症狀與認知功能障礙，想請問我們原因為何。雖然當時評估白血病並沒有復發的跡象，還是提供了神經內科一些和血液科有關的認知功能障礙診斷，包括進行性多灶性白質腦病變（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, PML）、放療後腦部病變（Radiation encephalopathy）、化療後腦部病變（MTX-related encephalopathy），以及和血液科無關但可能可以解釋病人情況的鑑別診斷，包括 CADASIL，因為當時病史詢問時，哥哥提到自己也有智力障礙。回覆會診時，其實我有點擔心神經內科會覺得我越俎代庖，後來想說既然他們都發會診了，該寫的還是寫一寫。

10. 一定要把詐病納入考量，如果沒想到這點，它就不會被診斷出來。

Dr. Kitchens：一位22歲的女性多次接受多位血液科醫生看診，因為她有「反覆出現的紫斑」，有時相當明顯，有時完全消失。進行了無數次凝血功能測試，結果都是陰性。當我們看到她時，她身上有一群新出現的大型紫斑性病變，這些病變有特殊的分佈，只出現在雙側二頭肌和三頭肌的皮膚上。這些病變有些線性的跡象。她似乎很喜歡談論這些病變突然出現的情況以及它們的疼痛，但她確實承認當它們似乎自發性消退時她很高興。我們沒有重複任何實驗室檢測，因為這些都已經做了無數次，結果都是正常的。我們的診斷是這些病變是偽製的。經詢問，她最終承認使用大型活頁夾（可夾約一英吋厚的紙）放在這些區域，並使其停留數小時，儘管感到疼痛。她的次要收益（secondary gain）是什麼還不確定，但我們確實諮詢了精神科團隊，他們指出她相當戲劇化。儘管她正在準備接受進一步治療，她卻在夜間「逃離」了醫院。

在做出病人詐病或偽病的診斷前，我還是會盡可能地把器質性原因排除。

小結

我喜歡 Dr. Kitchens 的文筆，而欣賞他看病人的巧思。想引用他寫的一段話給大家：

A name provides an illusion of clarity where there was mystery and gives illness a tangibility which makes it seem more likely to be overcome. This applies not only to the patient but also to the doctor.

「我們給疾病明確的名稱，讓它更為可見，感覺更可能克服這個疾病。這不僅對病人而言是如此，對醫師亦如是。」