照護的邏輯：比賦予病患選擇更重要的事

The Logic of Care: Active patients and the limits of choice

作者： Annemarie Mol ；譯者： 吳嘉苓, 陳嘉新, 黃于玲, 謝新誼, 蕭昭君

我想我自己過去可能是因為年紀不到的關係，所以少有遇上需要正視生命經驗的徬徨，這也包含自己先前也過少去思考類似的相近主題，讓我在初次閱讀《照護的邏輯》的過程裡，遇上不少我未曾經歷生命的震撼，我也從閱讀的過程中跌跌撞撞的慢慢學會該如何凝視生命經驗的衝突。當然我還是不太懂得該如何平復心靜的起伏，但期望我能透過書寫自己閱讀的經驗重新想想書中的建言。

《照護的邏輯》是一本敦促我們去思辨生命在面臨無從選擇下的抉擇，這是一句看似前後矛盾，但卻是完美詮釋受照護者深陷病情苦苦掙扎的面貌。也是一本期望我們重新審思複雜醫病互動的關係，除了希望患者能夠接受更有尊嚴的醫護照顧外，也希望大眾再次審視其實過往的醫師主導的照護流程，並不如當前社會批判的如此父權。

或許是我自已依稀受到過去教育的影響，有時我自己還是習慣會去想為什麼，總是會有人落到如此難以自拔的地步，也許是因為我心中還是會有些許期待，每個人再怎麼不濟，在面對今日社會的殘酷，應該還是可能保有試圖反抗的一點點餘地，只不過停留在我心中的妄想，輕鬆的被作者用生活的黏滯性（viscosity of life），戳破我過時的想像。

尤其，是針對當前過度推崇市場、公民選擇的社會，作者透過荷蘭醫療體系照護糖尿病患的觀察，向我們解釋照護體系的困境是難以透過單純解放個人的選擇，去緩解患者面對病痛蔓延的無助，甚至患者對自己身體狀況的抉擇，會因為我們過度強調自我選擇的邏輯而迷失在市場徬徨無助。

也如同作者強調的，照護工作是一個患者、醫生、家庭、企業、甚至是需要社會一起協同看護的制度體系，我們應該放大先前知曉只存在二人間的醫病關係，因為照護是無法僅依靠醫生與患者兩人建立穩定的照護環境。

好的照護過程，應當涵蓋患者身處周遭的包容，這表示當身旁有人需要準備施打餐前的胰島素時，我們會一同理解照護的經驗，不會為此對她的投入狐疑的眼光。這裡的經驗有點像Jane Jacobs所談論街坊鄰居的眼角餘光總是協同看護著路上嬉鬧孩童的身影，透過多一分關懷在鄰近的地域一同建構約定成俗的看護空間。

一個長期、複雜、甚至是看得到終點的照護關係，應該是交雜照護與選擇邏輯兩者而成的複合體，並著重於受照護者一路所經歷的事情與活動，而不是只徵詢她的意見而已。照護在實務上並不是如此簡易的線性關係，實務是透過人們能夠做什麼？希望什麼而產生，而非出現在行動之前。也因此，作者期望我們不應該被某種手段而規訓，而是再三思考如何在繁雜的病況下兼具對人的關懷且戰且走，並投入實際行動來修補當下的情境。

特別是當照護的邏輯選擇以行動優先於問題的界定時，必然會帶來猶豫、誤解、意見衝突與不安全感等等負面情緒，這也充分體現照護工作是個長期累人的繁重責任，因為在現實我們總是需要面對價值交纏著事實的前提，密切呵護著患者適應外在多變的環境。

照護的邏輯 v.s 選擇的邏輯

市場的形式

如Annemarie Mol結論強調，上述邏輯並不必然是二擇一的道德抉擇，應為視照護脈絡而定與兼具韌性的選擇，但我們也必須了解過往傳統選擇邏輯上的限制，而非無事情境一昧地索取無盡個人的自主性與平等。

在Mol眼中，市場選擇的邏輯，過度趨向放任各自為政去照顧彼此圈地裡的消費者（病人），從而鼓勵患者照護是訴諸自身的慾望，而非應當的心智。這讓照護所依循的目標，被病人需求取代照護的供給，並能輕易地獲得用金錢衡量照護價值的資格。但矛盾是，照護不應像是被要求去找潛在賣家的商品，尤其，正常醫生並不會期待從門口看到大排長龍沒有好好照顧自己病人，照護應是醫、病攜手共進的過程，應更為開放，而不是限制在市場。

此外，市場形式所強調資本和取得資訊的能力，事實也區隔病患看診的需要，而不是指向眾人多樣的需求。特別是當健康已經難以作為患者未來的目標時，我們更應共同尋找適度維持生活品質的方式，照護或許是需要軟硬兼施的作為，並非放任市場創造架空的需求。

公民的形式

理想中公民選擇的形式，是把國家肩負的責任交由公民自己做選擇，透過諸如民眾審議或辯論的形式共同尋找外來可能的方向。不過，公民形式沒有揭露的是，一位能肩負參與公共討論的公民，意旨其需要雙雙具備自由的意志與強健的體魄，但該如何擁有健康的飲食與身體，卻是私下交由女性與奴隸來做準備，但照護應能在公共中做討論。

當代公民的第二種意涵，則預設參與公共討論的公民都具備與布爾喬亞階級（Bourgeoisie）相當的地位，期待每位為自己發聲的公民都曾接受良好教養與文明的素質。但事實往往比理想複雜得多，在此也不得不欣賞Mol在解釋公民自主背後所開得玩笑，畢竟多數能自主抉擇的公民，在Mol眼裡都須歸功於自己器官的沈默（健康），不然病人應當無法同理想公民，如此自在的為自己發聲。

也因此，當我們在審視醫病關係時，不應高高在上的以契約論的角度，是照護等同上位者的統治來尋求解放。但現實中缺乏選擇的病人，往往是受限於死亡的凝視，而非上位者的權威。這項事實反過來也要求我們在思辨照護邏輯前，需要先意識到現實自己是有無法控制的情況，事實也容許我們為此默默的悲傷，但眼淚擦一擦還是要與協同的眾人一同往前走。

照護的邏輯

我想實證哲學應能貼切的形容照護鑲嵌的繁雜，特別是照護邏輯臣服於自主選擇的哲學觀，我們需要去傾聽病患的需求，但我們也應當保有質疑病患選擇的權力。我們永遠要視當下抉擇的脈絡做判斷，著重過往主體的經驗，但在徵詢患者意見時也須保留自己的觀點，並留下二元選擇外的行動與嘗試的生活。

照護邏輯指向一個坦然承受由於現實世界的複雜與不確定，而無法作出充分決定的自己；我們試著接受無法時時刻刻遵守醫囑照顧準則，偶爾想多吃一口怯弱的自己；我們慢慢能夠理解照護的目標是治療過程的實踐，而不是治療的前提。最後，試著在維持生活品質的前提，盡可能享受人生，在堅持行動的同時，也學會釋懷的放手，而不是追求永無止境的健康。

疑問與反思

1. 承接脈絡，權衡抉擇，最後接受生命自然的決定，我想這是我生命暫時難以承受之重。我該如何在維持與放棄艱苦苦掙扎？如何在看到盡頭後依然可以訂定自己的目標？我想這是我現在還沒準備好的答案。
2. 以希臘公民為批判公民選擇是個不錯的立足點，但我們是否有把過去訂定的標準內化為當前行動的準則？我想應該可以再討論看看。
3. 用韌性作為軟硬之間的照護形容詞，好像有點模糊了兩方選擇之間的界線與規範。