文化｜心理治疗的抵抗性何以可能？——标准化及其不满

文｜余一文

一、谁能做心理治疗^[1]师？

谁能做心理治疗师？回答可以非常简单：只要一个人声称从事心理治疗工作，然后另一个人足够信任Ta，愿意和Ta说自己的精神痛苦，那么治疗便可以开始。这里面只涉及到两个主体对“治疗师”的授权，一是治疗师本人对自己的授权，认为自己有能力并且有意愿接待这个来访者，二是这个来访者对治疗师的授权，即Ta足够信任治疗师——用精神分析的话说，就是产生了“移情”（transference）。移情产生的原因有无数种，治疗师的学识或气质，说过的某句话或是某个小动作，都可以促使移情的产生，让来访者隐隐觉得，这个人仿佛具有某种能力，和这个人谈话可能会发生点什么。这便是全部。这个过程是无意识的，不完全在理性的掌控中。

当然，移情不只产生在心理治疗师身上，每个人在生活中遇上苦闷的时候，也会向身边信任的人倾诉和寻求帮助。但是，当“心理治疗”成为一种专业性的工作的时候，也就是占据现代社会中的一种劳动分工的时候，问题就变得复杂了。那么，除了自身的感觉，还有什么能保证自己选择的人具备这种能力呢？

或许人们会首先想到某个机构的授权——大学、行业协会、培训机构等等。来访者将判断的一些权重交到了权威、专业者那里，让它们先做出一些评估和筛选。权威的认定意味着一种安全保障，让来访者减少被忽悠的风险。于是，问题就包含了政治性的维度，谁是那个可以认证治疗师的“权威”？又由什么“权威”来认定这个“权威”？认定原理又是怎样的呢？

在2001年，心理咨询师正式列入《中国职业大典》。2002年7月，心理咨询师国家职业资格项目正式启动。国家心理咨询师证书成为合法从事心理咨询师的唯一凭证。但是，考取该证书的门槛并不高，大部分考试的知识只需要死记硬背就能应付。光凭这些知识，实际上并不足以胜任心理咨询的工作，这已经成为了共识。2010年，共有约130万人通过考试获得了心理咨询师的职业资格，可是只有约2万人在执业。^[2]咨询师为了不让自己卷于茫茫人海，需要参加大量的培训。在日鸣写的《被争夺的场域：心理治疗的源流与发展》里面，已经很好地说明了各种势力为了瓜分市场，都在争夺话语权，让自己的招牌和流派显得更“专业”，不单止是吸引来访者来自己这个寻找帮助，还吸引希望成为咨询师的人来这里培训。甚至在一些心理咨询机构那里，培训心理咨询师的收入远大于实际心理咨询的收入。这已经类似于传销骗局：希望成为咨询师的人被广告吸引，买了某些训练，然而这些训练成果却可能“卖不出去”，即他们自己招不来来访者。当然，机构会说，这是你个人能力的问题，还会说，至少你收获了一份个人成长。

这不只是个别性质恶劣的机构的问题，也不只是简单的经济剥削的问题，更根本上是关于心理治疗的知识和权力的问题。一些高度专业化的协会，比如国际精神分析协会（IPA），可以说是国际上最为“专业”的精神分析机构，候选人要经过5-7年的训练，包括理论技术学习、个人高频的训练性精神分析、个案督导等等。这些高标准标榜着组织的正统和专业性，协会的地方性分会如果不遵照这样的规则训练分析家就无法加入国际组织或者会被开除。比如在被称为“阿姆斯特丹冲击”的事件中，有人在阿姆斯特丹的IPA年会爆料说日本分会JPS训练的分析家每周只做两次的个人分析（在结果上，这大大节省了分析训练的费用，也大大减轻了来访者的经济负担），这让IPA对JPS发出警告，让他们要不接受IPA的规则，要不就像拉康派那样离开IPA^[3]。法国精神分析家雅克·拉康正是引入了“弹性时间会谈”而被IPA所开除，因为这极大地破坏了分析的标准化，“短时会谈”——尽管拉康把自己的技术称为“弹性时间会谈”，但是在批评者看来时间总是只短不长——被认为是贪图钱财和拉拢弟子的手段，这个问题后来似乎更多地变成了一个政治的问题，而非临床和理论上的问题。^[4]

我们可以思考，这些所谓的专业化和标准化，多大程度是为临床治疗服务而实施的，多大程度是为了巩固自身的利益和势力、排除异己、争取被国家认可从而得到政策支持（比如纳入医疗保险系统）而实施的。而这些标准化的后果当然最后也落到了来访者身上：所谓专业的服务，和训练成本匹配的高昂的账单，以及伴随着训练体系的而产生的意识形态。如《被收编、被驯化：心理治疗如何走向政治保守》一文中所指出的那样，在这样体系里面训练的心理咨询师难免会受机构的驯化，他们对体制的不满并没有表达的出口，只能把它看作个人的心理问题，最终他们完成了对他们所在的共同体的知识-权力的认同，而这样的认同难免会传递到他们的来访者那里，走向利益集团的意识形态的再生产。

二、“心理疾病”作为意识形态的再生产危机

尽管学院心理学想将它变成一门严格的实验科学，但临床的复杂性让心理治疗不可能符合实验科学的标准——比如可重复性、可证伪性等等。因此，能取得基本共识的是，心理治疗的知识是奠基于临床经验的，每种流派都尝试去用自己的临床经验去证明治疗是有效的，但是在一些更根本的问题上，却根本没有任何共识。

第一个问题是工作的对象的模糊性：“心理”、“精神”是什么？这个问题从来就没有过定论，而且随着现代哲学和科学的发展，它的根基不断地被动摇，本文并不能深究这个问题。

另外一个同样根本的、具有政治性的问题是：治疗的目的是什么？这个问题被高度地意识形态化，以至于营造了虚假的常识：精神的痛苦是像身体的疾病那样，只要通过一些专业的技术，就可以去除这种疾病，让人回到原来的生活里面，获得所谓的“社会适应性”。不适应社会的思维和行为模式被认为是一种需要治疗的疾病，反之，只要能像统计学意义上的“大多数”（但或许有各种“症状”的“少数人”比“多数人”还多）人那样地融入社会的，就被称为健康。换言之，这种疾病不只是在主体层面上的疾病，而是社会政治意义上的疾病——在主体身上，遇上了现存意识形态再生产的危机。讽刺的是，心理治疗只有表现出这种腔调，它才是一种“对社会有用”的职业，它才有合法性向现存意识形态要求一些什么东西的筹码。

这种思路延续下去，心理治疗就成为了福柯-德勒兹所谓的“控制社会”的一环。日本动画《心理测量者》（Psycho-Pass）就描绘了这样的世界，里面的心理状态出现异常（被称为“色相异常”）的市民被判定为潜在的反社会分子，需要强制地送去“治疗”，在极端的情况下甚至可以被“支配者”（可以测量到色相指数的仪器）所枪决。而权贵一边做着有损公众利益的事情，一边用高昂的价格购买心理护理（mental care）让自己的“色相”保持“洁净”，以继续当一个安全无害的、可以在“善”的政治里表现良好的公民。显然，这里所谓的心理护理就是为权贵和政治服务的工具。而“心理问题”被认为是社会安全稳定的威胁。如果心理治疗继续成为市场和某种意识形态的附庸，《心理测量者》描绘的现实离我们真的还那么远吗？

三、抵抗实践的可能性：超越标准化

那么，心理治疗如何能够获得对于某种意识形态的抵抗性或者说批判性呢？当然，抵抗不是说心理治疗师要为左翼的理念背书，不是要劝说或暗示来访者去改变社会环境，并承诺能够以这种方式治愈自身——这同样也是一种既定意识形态的再生产。或许抵抗首先要做的，就是重新争取心理治疗的自治性，回到临床工作自身的理论和实践场域中，夺回康德所说的在伦理领域的实践自由——除了实践理性外，不受其他“病态”的利益（比如外部的政治、经济等他律的因素）所支配。只有这样才能抵抗弗洛伊德意义上的“文明及其不满”，以及现代社会的经济政治强加在每个人身上的 “标准化及其不满”。

为了避免误会，我们必须要区分道德和伦理。心理咨询市场以及各种协会大量强调 “咨询师伦理”，比如知情同意原则、与来访者不能发生亲密或性关系等等，其核心内容都是对来访者的保护。当然，不是说这样的保护是没必要的，但是这只能说是社会道德在咨访关系中的一个体现，这并不涉及到心理治疗领域中独有的伦理。这些社会道德大多是消极的规定，规定咨询师在咨访关系中不能做些什么，但很少讨论治疗师在治疗中应该做些什么，也就是独立于社会道德的，专属于心理治疗工作领域的，涉及到治疗的目的和方向的伦理。这个问题甚少被专门理论化地讨论，大多都把现存的意识形态当作一种常识来接受为自身的工作指南。

如果心理治疗工作的目标/伦理能够摆脱现存的意识形态，那么它还可以来源哪里呢？它至少可以有两个来源。首先当然是临床实践本身，治疗者通过仔细倾听每一个来访者的请求思考治疗的目标。但是，这并非只是倾听来访者表面的陈述，比如说很多来访者一开始说的都是一些直接的请求，比如说我想变得更好、想认识自己、想听一下咨询师对自己的看法和建议等等，这些话本身也是高度被当今的心理健康话语所建构的，如果仅仅听到表面的意思，同样也会陷入意识形态的再生产里。市面上很多咨询师在第一次咨询就要签订咨询目标，甚至还有承诺几个疗程就有效的，商业社会的习惯让咨询师成为了让来访者回避主体的真相的共谋。在这里不得不引入精神分析关于无意识的概念，它不只是一种形而上学的假设，而且本身就是一个政治性的概念，它意味着主体并非完全被话语捕捉，主体的独特性的部分可以以隐喻的方式表达。来访者的请求可能连自己本人都不知道，但是他却可以通过诸多细节表达出那些隐秘的请求，而辨识每个来访者独特的请求和请求的方式，就在某种意义上构成了精神分析实践伦理自治性的基础。^[5]

治疗师必须在共同体之中让自己所信奉的知识接受批判和考验，不断反思自己身上的意识形态残余。^[6]无论多么天才的治疗师，长期封闭的工作也会增大独断的风险。因此在一个临床知识的共同体里面持续地训练是必要的，学会承担起了这种功能。在拉康的构想里面，为了避免组织官僚性的僵化，引入了卡特尔小组制度，学会的分析家需要在3-5人（外加一个+1的成员）的小组里进行研究讨论的工作，且每两年就解散，避免组内僵化。另外，知识的共同体也并不应该局限于治疗师，因为这会错失其他领域的研究者对于人类精神的宝贵研究成果，治疗师还需要和哲学、艺术、人类学、社会学、语言学、批评理论、科学等等领域的研究者广泛合作。主体的复杂性逼迫治疗师去承认自己的无知、承认自己的失败甚至知识本身的失败（在商业模式里，利益共同体里的知识往往是不可质疑的），但这并不意味着一定要放弃知识，而是去更广泛地吸取知识以到达“博学的无知”。所有的知识都可以充当脚手架来使用，以便有更好的选择时毫不犹豫地抛弃它们。

严格、忠实地思考和实践自治性的原则，就必然会对现在治疗师的培养和实践形态提出批判。学历、培训经历甚至临床经验都无法保证临床工作者的践行的是自治的“伦理”，而不只是外部强加的道德。

首先是治疗师培养的问题。我们很容易看到一个事实，训练心理咨询师已经成为了心理行业的重要收入门路。咨询师的简历也写满了自己的“投入”：个人体验多少小时，督导多少小时，参加多少个工作坊。这或许能间接证明咨询师的专业性，但这些量化的标准或许已经偏离了实践的初衷。在拉康看来，从分析者（接受精神分析的来访者）到分析家的转变，并不是一个量的问题，而是要在个人分析里生产出自身独特的“分析家的欲望”。分析家的欲望不同于那些普遍的欲望，比如对世俗的金钱、名誉的欲望，而是一种脱离那些外部的经济社会因素的“纯粹的欲望”，只有这种欲望能够保证精神分析领域的自治和伦理，也只有这种欲望能真正推动分析者找到属于自己的真理，^[7]而不是某种外部的标准，这并不是说一个人只要想当分析家就是分析家、精神分析的工作完全没有门槛，拉康想强调的只是精神分析家的训练需要尊重每一个主体分析过程的独特性，而不只是走标准化的程序，满足某个权威机构的要求。

最后，是实践形态的问题，这或许是对老百姓来说最为关心的问题。要去找一位心理治疗师，大致可以走的是三条路，一是在学校、单位、医院等国立机构那里找，二是到商业心理咨询平台那里找，三是找独立执业的咨询师。这里面的优缺点都非常明显，在学校、单位的咨询虽然可能是免费的，但咨询师拿的毕竟是雇主的钱，多半面临着“顾全大局”的责任而可能施展不开手脚，而且可以用到的资源极其有限，一个学校的咨询师可能要面对数百个学生，难以和某个人展开长期稳定的工作。而在心理咨询平台的价格非常昂贵，因为这个行业像其他行业那样都处于高速内卷。独立执业的治疗师可以有比较灵活的设置和收费，对于坚守临床工作的自治性很有优势，但是，独立执业也并不完全是世外桃源，一是治疗师本人也要生活，接收低价的来访者数量有限，更关键的是，独立执业难以应对一些个案：比如严重的精神病、自闭症、物质成瘾患者等等，这种时候和机构的合作就是非常必要的。据瓜塔里说，精神病学家在政治上一般会比独立执业的治疗师要激进，因为他们不能保持一个中立的位置，他们必须要改变机构甚至社会体制的运行，才能贯彻他们的临床理念，于是在精神病学的领域里反而出现了“反精神病学”的思潮，代表人物有R. D. Laing、Thomas Szasz等等。或许无论对于在体制内工作还是私人执业的实践者而然，只要坚持精神领域工作的自治性和伦理性，必然会涉及到政治性的维度。如果精神科医生、心理治疗师、精神分析家、哲学家等等所有与人类精神世界工作的实践者充分联合起来，或许是一股无可估量的解放潜力。

^[1] 心理治疗（psychotherapy）、心理咨询（psychological counseling）、精神分析（psychoanalysis）等等名称的界定和用法在现今比较混乱。在本文中我将会用“心理治疗”来指代广泛意义上和精神痛苦的主体的工作，但并不代表认同“治疗”这个词汇暗示的医患间的权力关系，以及“从病态到健康”的工作目标。有时我会用“临床/实践/工作”，指的也是一般意义上的心理治疗临床工作。而“心理咨询”和“心理治疗”在现今职业认证制度和市场语境下很大程度是重合的，当我用“咨询”这个词的时候强调的是政策和市场的侧面。精神分析的理论和实践方式都和一般意义上的心理治疗非常不同，一方面本文为方便起见将精神分析纳入心理治疗的实践范畴中，另一方面将精神治疗纳入了精神分析（尤其是拉康学派）的伦理取向中，至于这种方式是否合理，有没有陷入我自己所批判的陷阱中，那就有请各位读者自行判断了。

^[2] 张黎黎, 杨鹏, 钱铭怡, 等. 不同专业背景心理咨询与治疗专业人员的临床工作现状. 中国心理卫生杂志 , 2010, 24 (12) : 948–953.

^[3] Seigen Gon M.D. (2016) ‘On Becoming and Being a Psychoanalyst in Japan: What Was the Amsterdam Shock?’, Psychoanalytic Inquiry, 36:2, 145-154

^[4] 此时（20世纪50年代，精神分析的中心逐渐移到北美的时候）国际精神分析协会的法国分会“巴黎精神分析学会”严格地遵守前者的章程，尤其是训练性分析的制度和技术被认为是神圣不可侵犯的，拉康此举造成了两次法国精神分析的大分裂——第一次是拉普朗虚等人和拉康一起离开了被纳什特掌权的巴黎精神分析学会，创建“法国精神分析学会”，后来为了让法国精神分析学会被国际精神分析学会承认，而后者不断地对前者施加压力，针对拉康的特立独行订下了多条函告（比如训练分析必须每周四次、每次四十五分钟、不得参加分析家的研讨班等等），昔日并肩作战的同事们最后又把拉康从法国精神分析学会里除名。详见：吴琼，《雅克·拉康：阅读你的症状（上）》，中国人民大学出版社，北京，2011。

^[5] Watson Janell. Guattari’s Diagrammatic Thought Writing between Lacan and Deleuze, 2009: p21.

^[6] 哪怕是伟大的思想家也会有当时意识形态的影子，比如阿尔都塞指出马克思早年就受困于人道主义的意识形态，到了写作《资本论》的时候才和过去的意识形态断裂，意识到早期的人道主义视角遮蔽了真正的矛盾，阿尔都塞受拉康启发，把这种阅读方法称为“症状阅读法”。

^[7] Lacan, J. (1973). Les quetre concepts fondanebtaux de la psychanalyse (1964). Paris :Seuil.p244.