閱讀 | 了解、避免單項弱點，形成企業文化 | <零錯誤>

◼︎只要是人都會犯錯，但怕被懲罰又不創新，老闆員工要怎麼做？找出問題，建立零錯誤思維。

• 零錯誤這本書，顧名思義，就是要教你怎麼做到杜絕犯錯，達到成功；然而，在一開始就強調，任何人都會犯錯，這是必須要先知道的事，但很多公司或公家單位，會本末倒置的用嚴厲的懲罰，來遏止錯誤的發生，這反而會導致創新的抹煞，最終在這講求快速進步的時代，造成更的失敗。那要怎麼樣在兼具創新的狀況下，又減少錯誤，這就是零錯誤思維被設計出來的源頭。

◼︎通常一個錯誤的起源來自於單一一個點，這個點造成最大的失敗，這就是單點弱項。但要怎麼找到？

• 找尋單點弱項不是一件簡單的事，這也就是為什麼很多公司往往一再犯同樣的錯，也可能是沒有釐清單點弱項的來源，這邊提供「零錯誤」單點弱項的假設法，他會藉由以下幾個方向去尋找：
• 供應鏈
• 環境
• 人為行為：只要是人都會犯錯，犯錯的方向可以分成下面三個層面：

1. 知識型：資料不齊全就做決定。
2. 規則型：沒有按照流程操作。
3. 技術型：忘記交報告、重要資訊沒有查證。

• 反應與回應：經過大數據的統計，這是最常發生單點弱項的地方。
• 技術分析與預測
• 除了人為行為和反應與回應，其他單點錯誤屬於較不可控的因素，因此，最終還是要回到，人的本身，接著，我們會繼續討論，是什麼原因造成人為的犯錯。

◼︎把對的人放在對的地方，錯誤往往會降到最低，甚至不會犯錯。

• 簡單地認識自己的方法，可以用2x2的表格分為性格與用腦習慣；性格方面會分為外向與內向，用腦則會是右腦與左腦。
• 性格方面，外向的人，最大的特點是喜歡在人群中；相對來說，內向的人更喜歡單獨作業的時刻。
• 至於左右腦的測驗，通常會藉由心理學家發明的圖形檢測，來去判斷。
• 像我個人就是外向右腦人，最常犯的錯誤就是健忘、粗心忽略細節、說的比聽得多，且往往有太多想法，而猶豫不決。

◼︎知識型的錯誤是每個人每天都會發生的，也最嚴重；如果犯這種錯誤，企業可能倒閉，國家可能滅亡。

• 這種錯誤最常發生在權威人士的身上，越是學識淵博，越有可能發生過度自信。過度自信的人往往都帶有「倖存者偏差」，非常專注於過去的豐功偉業，並且不自覺的避談缺點與改進。
• 要怎麼避免自身有自信爆棚的現象，可以從兩個方向著手：第一、建立透明的溝通，並透過制度鼓勵這樣的風氣；第二、多閱讀、多學習，想辦法減少個人思考誤區。
• 在亞洲的社會，我們往往不敢尋求協助，那是因為可能連我們自己都不知道自己的能力範圍在哪邊，一直以為可以掌控這件事，而導致最後的失敗。因此，了解自身的能力上限，並且適時尋求協助，也可以降低大失敗的發生。

◼︎五選一可以提高90％的成功率；可以從日常生活開始訓練。

• 知識型錯誤的另外一個最容易發生的就是陷入二選一思維，通常最終的結果會是該做而做錯的決策。
• 人生從來都沒有二選一這麼單純，小到中午要吃什麼，都需要經過五道以上的面思維；要吃什麼樣的料理？有多久可以吃？這個時間點有什麼可以吃？要做出好的決策，就要考慮更多的條件，要避免企業或國家的失敗，我們就不能不段的陷入只能二選一的迴圈，而可以從生活中的小事開始考慮得更周全。

◼︎大部分的錯誤是可以透過制度來解決的，但建立制度前，還必須了解違規的原因。

• 違規可以大方向分為有意與無意，沒有人會故意違規，除非對他有好處，因此，我們要去照到他的動機，並想辦法透過制度面去消除它。
• 無意的違規就比較有趣了，跟我們每個人的注意力限制有關。

◼︎每件事的注意力彈珠不一樣，而每個人的注意力彈珠在不同時間也有所不同，這需要修改流程去優化。

• 書中提到一個很有趣的理論，注意力彈珠，這是在說每個人的注意力是有限的；在多工的狀態下，更會降低注意力，而錯誤往往就是在這個時候發生。
• 一般人的注意力彈珠有7顆，會隨著不同的精神狀態有所增減，比如：下午三點是注意力最不集中的時候、熬夜、年紀增加（10年-1顆）、過度自信與時間壓力，也會導致注意力的分散。
• 因此，我們在設計一些SOP的時候，就需要考量這份工作所需要的專注力以及對應到整件事的重要性。

◼︎怎麼防止違規的一再發生？

• 首先，要認清楚違規的種類與原因，並且存下證據；再來，以獎勵的方式，讓違規的人發現，違規的壞處，最好是可以馬上現世報。

◼︎注意力會隨著時間流逝，但也是有方法可以找回來，下面分享兩種場合的解法。

• 當我們發覺注意力下降時，可能會有兩種場合，一種是不能亂跑，這時，我們可以先放下工作，靜心冥想（只少一分鐘），可以事先跟主管溝通，我想開明的主管也會理解你對工作的重視。
• 第二種情況是可以到處跑，散步跟聽音樂都是非常好的方法。

◼︎設備失效靠審查，但盡量不要用專業人員。

• 設備失效就是機器故障，而且都是人為造成的，但是大多數的工程教育疏忽了人為錯誤的影響；從一開始的設計、測試、量產，都有很多可能出錯，這些中間的環節，都有可能因為總總原因，漏掉一些細節，而這些細節，只能考審查去降低。
• 為什麼審查要避免都是專業家？因為受同樣教育系統出來的人，會有類似的盲點，並且會有因為過度自信，而將注意力的情況。這狀況就好比，為什麼美國的法院是陪審團制，因為法律人會有法律人的盲點，而經過篩選的這群陪審人員，可以更客觀的去避免，這樣的偏誤。那審查到底需要具備什麼特質？
• 需要會「問」問題，以三段14點的方式問出關鍵點，首先，五個「大觀念」要點，再到「細節」五大問，最後是用四個問題，審查「應用」的延伸；從這幾個框架去審查，經過作者們零錯誤團隊的資料蒐集與經驗累積，可以在設備和程序上達到零錯誤的成效。

◼︎零錯誤的管理不能只是從經驗建立流程系統，更要打造透明的零錯誤平台，並影響相關的企業夥伴，共創多贏。

• 我在先前的幾個工作中，雖然都是小小的行銷或是工程師，但都被賦予建立SOP的責任；當時的我也沒有看過這本書，就單憑著我自己操作的心得，以及某些小成功去統一流程，雖然沒有太大的失誤，但好像就欠缺點什麼。
• 這本書會從零錯誤思維的五個面向去綜合經驗去考量（如下）；首先，從我們每個人的記憶力及注意力限制開始，看看這件事情會不會因為注意力的下降導致嚴重失誤發生，或是因為記憶力的不足，讓工作無法順利完成；再來，延伸到外部因素的影響，會不會造成單點失誤（上面有定義），最後，想辦法結合軟硬體的科技，去建立防護層預防以上考量得失誤原因。
• 這是一個組織的管理者在設計流程時，可以畫出的藍圖，但管理沒有這麼容易，因為每個人看事情的角度不一樣，得到的結過就會不一樣，再加上每個人的追求不一樣，做事的想法也就不會相同，這也是在建立流程後，還需要一個相互溝通的透明平台，這就有點類似Netflix零規則裡，或者是Ray Dalio原則建立的溝通概念，只要對公司好的想法，不管你是什麼職位，都要提出來，經過理性討論，成為公司的原則。

◼︎結論：雖然零錯誤是個非常理想的架構思維，但在現在科技快速進步，且不得不持續創新的世界，我們不只要為了自家公司建立這樣的文化，更要幫助大家發揮最大價值，創造最大利益。

• 最後，幫大家總結一下，零錯誤的核心思維在於「了解、避免單項弱點，達成零錯誤目標，共享結果，形成企業文化」，為了塑造這樣的文化，我們有以下三項實際作法：
• 配給員工公司股票：這是讓彼此都有為自己未來創造價值的動力。
• 增加零錯誤獎金（5%/一項）：只要提出零錯誤的提議，並在零錯誤平台上，讓大部分的人一致贊成，形成原則，將獲的獎勵。
• 幫助客戶一起零錯誤：整個產業鏈會互相影響，讓客戶看到零錯誤帶來的好處，並樂分享，共同為這個目標努力。

◼︎我的心得：零錯誤帶給我的震撼在於，它是一個很完整的分析思維，作者也用了很多，他們實際面對的案例，解釋各個思維架構的緣由；看完這本書，並分享給大家以後，我自己會想辦法，先用在我的生活中，去減少生活中的一些小失誤，像是：投資理財、做選擇、人際互動......，先提升個人的生活品質，再透過想這篇文章系統化的分享，讓身邊認同的人也可以減少生活的失誤，節省失誤浪費的時間。最後，也透過書中的便簽，和大家共勉，一起為尋找個人志業，創造美好生活而努力。