文：爽临

在这次的新型肺炎疫情中，全民戴口罩的话题被广泛讨论了数周。我也不例外。昨天与花老师的讨论中，他提出了一个新的视角我认为值得讨论并认真回复。

之前的很多讨论，都集中在“全民戴口罩应不应作为普通公众的公共卫生建议”这个命题上。对于这个命题，我是相信美国疾控中心和世卫组织的观点。美国疾控中心发布的新指南明确指出普通公众不要使用口罩预防该病毒的传播。世界卫生组织最新指南也指出普通公众在社区环境不必戴口罩。

这并不是什么新观点，非典时期，美国疾控中心都不建议普通公众在公共场合靠戴口罩来预防非典。禽流感时期，世界卫生组织在《关于甲型H1N1流感暴发时社区内使用口罩的建议》的临时指南中就说过：“然而，口罩使用不正确实际上可能增加传播风险，而不是减少风险。如果使用口罩，此一措施应辅以预防人与人之间流感传播的其他一般性措施，对正确使用口罩的培训，并考虑到文化和个人价值观。”

我相信会有人反驳说：“美国不是疫区，他们站着说话不腰疼”。“世卫的建议有前提，正确佩戴还是有好处的。”甚至会有人认为，这必定是“美帝亡我之心不死”。对于这些人，他们愿意按照中国政府的建议每天戴N95口罩我也不反对。我唯一的请求就是，请在打喷嚏和咳嗽的时候不要摘下口罩。

是的，这就是花老师支持戴口罩的理由——你怎么知道谁生病；你怎么知道生病的人会戴口罩？

花老师的疑问，把讨论从“健康人戴口罩防止外界的病毒入内”，转换到“预防感染者不戴口罩通过打喷嚏四处传播病毒”这个角度上。支持全民强制戴口罩，然后自己也戴上口罩，目的是为了防止病毒携带者不戴口罩打喷嚏，这个转折的逻辑尽管很奇怪，但我必须承认，为患者戴上口罩，的确是减少传播的标准操作，也因此才有了本文。下面的讨论就是针对这个观点的回应。

讨论的方法和限制

为了讨论方便，湖北疫区爆发集中而且医疗条件受限，因此暂时不在讨论范围内。家中、户外空旷场所、建筑内人烟稀少的环境，就更不值得讨论这个话题。我把讨论范围集中在超市、地铁站、地铁车厢内这种有封闭空间且人口密集的场所，这个话题才显得有意义。

读者不妨假设在这个足够大的群体中，有一些人是新冠病毒携带者，继续假设这些携带者都没有带口罩，继续假设这些没戴口罩的病毒携带者打喷嚏也不捂住口鼻，继续假设这些没戴口罩的病毒携带者打喷嚏也不捂住口鼻的人当中，一些人没有症状，另一些人有了发热、咳嗽的症状也不去医院依然在固执的群体中打喷嚏，甚至还有一些人故意对着他人打喷嚏。

然后会发生什么？

如果仅仅是定性地说，这样会传染他人，这个结论没什么意义，因为会传染人的疾病或者是各种风险广泛存在，不能定量化就会让人做决策的时候进退失据。现在对新型肺炎的研究还有限，所有的答案都是猜测，都需要之后的进一步研究来验证，所以如果做一个定量结论，不仅我做不到，国家疾控中心也是无法完成的。因此，我承认这种观点是无法直接反驳的。但这并意味着就没有方法来考察这个问题，于是我考虑选择肺结核来对照新型肺炎来进行思考和讨论。

入选理由和对照考察

结核病大家都不陌生，这病以前是死病，现在虽然能治好，但依然是严重危害健康的重大传染病，世界十大死因之一。

结核病和新型肺炎都可以通过空气在人与人之间传播。当患病的人咳嗽、打喷嚏或吐痰时，就会把致病微生物喷到空气中。二者传播途径略有差异的是，前者只通过飞沫传播，后者还可以接触传染。但是由于这里讨论的是通过戴口罩阻断飞沫传播，因此就不考虑接触传染的那一部分了。

之所以选择结核病而不选择其他传染性疾病作为对照，还有以下几点考量。

发病人数大致相当

世界上大约四分之一的人口患有潜伏性结核，这意味着人们已经感染了结核菌，但（尚）未因病倒下，也不会传播疾病。

摘抄《2004-2015年中国大陆地区肺结核流行特征分析》的数据，2004年报告病例970,279例，2005年1,259,308例2015年报告病例864,015例，都是年发病率百万级别上下的发病数量。

新型肺炎的感染数字，截止至本文写作时间，三个多月全国累计确诊74,189例，非湖北地区确诊12,507，而且前文约束的条件是非湖北地区，所以用来对照肺结核的发病数量应该不亏。

二者病死率接近

我追踪的2月份数据，以当日数据为分母计算病死率是略有提升，以8日前确诊数字为分母修正后的数据明显收敛并且总体下降。

查资料显示，肺结核的病死率约为0.38%，我计算的非湖北地区8日病死率是0.75%。考虑到分母中还有为数不少的未纳入统计的，并且二者都是在医疗资源充足下的病死率，因此可以用于对照。

这里没有采用早期的病死数据，是因为认可方舟子的观点。他认为：第一批新型肺炎病人的致死率高达15%，比SARS高一些，是因为首批病人往往是病情比较严重了、症状比较明显了才引起重视的。这个新型的传染病刚刚爆发的时候，大家都还不知道它的存在，那么症状比较轻的人没有去就诊，就不会被发现；或者虽然到医院去就诊，但被当成普通感冒或者流感给治了。所以，靠首批病人计算致死率是会偏高的。

基本传染数差不多

结核病的R0值是4-5，目前对新型肺炎的研究认为R0是1.4-3.8之间，二者感染性目前看接近。结核病这个范围的R0说明感染性很强，人们只需要吸入少数几个这类细菌就会获得感染。新型肺炎的感染能力目前只是初步评估，有人认为这个数字保守，但考虑到病毒变异和统计的更精确，即便这个数字可能会增加，短期内也不会超出很多，因此适合参照。

补充说明

1. 两种疾病不同的是，一个是细菌一个是病毒。结核病的总数更多但是可以治愈，新型肺炎数量不详而且无药可治。结核病有卡介苗可以降低20%的感染率，新型肺炎没有疫苗。结核病不会通过接触传染但新型肺炎可以。
2. 之所以不用季节性流感做对比，是因为考虑到流感大死亡率很低，而且有疫苗。结核病虽然可以治疗，但是时间长代价大（结核病需要通过六个月抗生素疗程得到治疗），历史原因民众对其对恐惧感和新型肺炎也接近，所以把结核病的防治情况和新型肺炎的做对比是有意义的。

对比结论

通过查阅美国疾控中心、世界卫生组织、uptodate，并且对照中国疾控中心对结核病的防控指南发现，四方虽然表述有些许差异，但是基本上都认为：

与肺结核病人密切后，就有可能感染结核菌，应及时到医院去检查排除，没有症状也不会传染，患病后尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。健康人在探视已知或疑似活动性结核病患者时应佩戴N95口罩。

四方的观点是一致的，都没有说日常防护需要戴口罩。

我们知道，传染病防控的一个原则就是小题小做、大题大做，避免小题大做或大题小做，更要避免有题不做。各国疾控中心、世卫组织、医疗机构在对待结核病的问题上，也没有建议全民戴口罩来预防，而面对比结核病危害更弱一些的新型肺炎反而更加严格。这种强迫十几亿人戴口罩来阻断更轻微的新型肺炎的传播，就明显存在用力过猛的嫌疑。

思考和讨论

带毒预设的危害

网上已经流传不少因为不戴口罩而被拘留罚款的视频。如果是患者不戴口罩却四处传播病毒，那么这样的处罚也无可厚非。但那些在家里打麻将、在户外跑步、到外面上一趟厕所、在自家楼下晒太阳就被抓起来的行为明显超越了防控的目的，驱使这些行为背后的动机就是全民带毒的预设。所以，就连人民网都说“群众很生气”​，​不知道花老师生不生气。

收益和风险的效益比

花老师是一个可敬的对方辩友，本文也是以花老师为对象展开讨论的。​当然，我并不是想在论战中求一个输赢，只是他背后代表着一类群体——有个芝麻大的风险就拿出西瓜来应对，能说服他也就意味着能说服更多的人。这种讨论，可以促进双方的思考，也让围观者获得更多更全面的信息，讨论的成果更可以帮助其他人建立收益和风险的思考方法。当然，一个自私的利益是，在这个周围都是理性人的群体中，我也会获得更多的安全感。

回到现实，以目前的湖北外疫情的规模而言，更合理的方式我认为应该是遵循世卫组织的指导意见，没必要因为群体中极少数有了发热、咳嗽的症状也不去医院依然在固执的群体中对着空中打喷嚏，甚至还有一些人故意对着他人打喷嚏的人，就强制全国人民戴口罩这种接近零收益甚至负收益的行为，而这种行为增加了公众的恐惧和焦虑，消耗了大量的医疗资源，导致湖北地区医护人员口罩供应不足。当然，更没必要因为这些极少数就把大家限制在家里，让企业无法开工生产，让社会停止运转。

像对待结核病一样，鼓励患者少进入群体当中，戴口罩，提倡正确姿势咳嗽和打喷嚏，勤洗手，这才是性价比最好的公共卫生建议，这些建议最大幅度的减小了疾病在公众传播的概率，又对经济活动影响最小，是符合所有个体和国家的利益的。

对于个体防护，与他人保持1米左右的距离，经常洗手，不揉眼睛挖鼻子，不反对但也不推荐戴口罩，更没必要强制他人戴口罩，像平时一样保持平常心的生活和工作就可以了。当然，如果以后疫情和数据发生重大改变，这样的讨论结论也会随时被更新或推翻，成为负面的例子，那也算另一种进步。

2月18日，世界卫生组织发言人在凤凰卫视专访中表示，新型冠状病毒属于流感的一种，无需过分保护自己，也无需随时随地过分包裹自己，不要过分恐慌，保持正常卫生安全，听取医疗建议。过分保护会有负面作用，因为人们会感到恐慌，并做出错误的决定，所以要机智和谨慎。

我觉得这段话也是对花老师说的。

2020年2月9日