照护的逻辑：比赋予病患选择更重要的事

The Logic of Care: Active patients and the limits of choice

作者： Annemarie Mol ；译者： 吴嘉苓, 陈嘉新, 黄于玲, 谢新谊, 萧昭君

我想我自己过去可能是因为年纪不到的关系，所以少有遇上需要正视生命经验的彷徨，这也包含自己先前也过少去思考类似的相近主题，让我在初次阅读《照护的逻辑》的过程里，遇上不少我未曾经历生命的震撼，我也从阅读的过程中跌跌撞撞的慢慢学会该如何凝视生命经验的冲突。当然我还是不太懂得该如何平复心静的起伏，但期望我能透过书写自己阅读的经验重新想想书中的建言。

《照护的逻辑》是一本敦促我们去思辨生命在面临无从选择下的抉择，这是一句看似前后矛盾，但却是完美诠释受照护者深陷病情苦苦挣扎的面貌。也是一本期望我们重新审思复杂医病互动的关系，除了希望患者能够接受更有尊严的医护照顾外，也希望大众再次审视其实过往的医师主导的照护流程，并不如当前社会批判的如此父权。

或许是我自已依稀受到过去教育的影响，有时我自己还是习惯会去想为什么，总是会有人落到如此难以自拔的地步，也许是因为我心中还是会有些许期待，每个人再怎么不济，在面对今日社会的残酷，应该还是可能保有试图反抗的一点点余地，只不过停留在我心中的妄想，轻松的被作者用生活的黏滞性（viscosity of life） ，戳破我过时的想像。

尤其，是针对当前过度推崇市场、公民选择的社会，作者透过荷兰医疗体系照护糖尿病患的观察，向我们解释照护体系的困境是难以透过单纯解放个人的选择，去缓解患者面对病痛蔓延的无助，甚至患者对自己身体状况的抉择，会因为我们过度强调自我选择的逻辑而迷失在市场彷徨无助。

也如同作者强调的，照护工作是一个患者、医生、家庭、企业、甚至是需要社会一起协同看护的制度体系，我们应该放大先前知晓只存在二人间的医病关系，因为照护是无法仅依靠医生与患者两人建立稳定的照护环境。

好的照护过程，应当涵盖患者身处周遭的包容，这表示当身旁有人需要准备施打餐前的胰岛素时，我们会一同理解照护的经验，不会为此对她的投入狐疑的眼光。这里的经验有点像Jane Jacobs所谈论街坊邻居的眼角余光总是协同看护着路上嬉闹孩童的身影，透过多一分关怀在邻近的地域一同建构约定成俗的看护空间。

一个长期、复杂、甚至是看得到终点的照护关系，应该是交杂照护与选择逻辑两者而成的复合体，并着重于受照护者一路所经历的事情与活动，而不是只征询她的意见而已。照护在实务上并不是如此简易的线性关系，实务是透过人们能够做什么？希望什么而产生，而非出现在行动之前。也因此，作者期望我们不应该被某种手段而规训，而是再三思考如何在繁杂的病况下兼具对人的关怀且战且走，并投入实际行动来修补当下的情境。

特别是当照护的逻辑选择以行动优先于问题的界定时，必然会带来犹豫、误解、意见冲突与不安全感等等负面情绪，这也充分体现照护工作是个长期累人的繁重责任，因为在现实我们总是需要面对价值交缠着事实的前提，密切呵护着患者适应外在多变的环境。

照护的逻辑vs 选择的逻辑

市场的形式

如Annemarie Mol结论强调，上述逻辑并不必然是二择一的道德抉择，应为视照护脉络而定与兼具韧性的选择，但我们也必须了解过往传统选择逻辑上的限制，而非无事情境一昧地索取无尽个人的自主性与平等。

在Mol眼中，市场选择的逻辑，过度趋向放任各自为政去照顾彼此圈地里的消费者（病人），从而鼓励患者照护是诉诸自身的欲望，而非应当的心智。这让照护所依循的目标，被病人需求取代照护的供给，并能轻易地获得用金钱衡量照护价值的资格。但矛盾是，照护不应像是被要求去找潜在卖家的商品，尤其，正常医生并不会期待从门口看到大排长龙没有好好照顾自己病人，照护应是医、病携手共进的过程，应更为开放，而不是限制在市场。

此外，市场形式所强调资本和取得资讯的能力，事实也区隔病患看诊的需要，而不是指向众人多样的需求。特别是当健康已经难以作为患者未来的目标时，我们更应共同寻找适度维持生活品质的方式，照护或许是需要软硬兼施的作为，并非放任市场创造架空的需求。

公民的形式

理想中公民选择的形式，是把国家肩负的责任交由公民自己做选择，透过诸如民众审议或辩论的形式共同寻找外来可能的方向。不过，公民形式没有揭露的是，一位能肩负参与公共讨论的公民，意旨其需要双双具备自由的意志与强健的体魄，但该如何拥有健康的饮食与身体，却是私下交由女性与奴隶来做准备，但照护应能在公共中做讨论。

当代公民的第二种意涵，则预设参与公共讨论的公民都具备与布尔乔亚阶级（Bourgeoisie）相当的地位，期待每位为自己发声的公民都曾接受良好教养与文明的素质。但事实往往比理想复杂得多，在此也不得不欣赏Mol在解释公民自主背后所开得玩笑，毕竟多数能自主抉择的公民，在Mol眼里都须归功于自己器官的沉默（健康），不然病人应当无法同理想公民，如此自在的为自己发声。

也因此，当我们在审视医病关系时，不应高高在上的以契约论的角度，是照护等同上位者的统治来寻求解放。但现实中缺乏选择的病人，往往是受限于死亡的凝视，而非上位者的权威。这项事实反过来也要求我们在思辨照护逻辑前，需要先意识到现实自己是有无法控制的情况，事实也容许我们为此默默的悲伤，但眼泪擦一擦还是要与协同的众人一同往前走。

照护的逻辑

我想实证哲学应能贴切的形容照护镶嵌的繁杂，特别是照护逻辑臣服于自主选择的哲学观，我们需要去倾听病患的需求，但我们也应当保有质疑病患选择的权力。我们永远要视当下抉择的脉络做判断，着重过往主体的经验，但在征询患者意见时也须保留自己的观点，并留下二元选择外的行动与尝试的生活。

照护逻辑指向一个坦然承受由于现实世界的复杂与不确定，而无法作出充分决定的自己；我们试着接受无法时时刻刻遵守医嘱照顾准则，偶尔想多吃一口怯弱的自己；我们慢慢能够理解照护的目标是治疗过程的实践，而不是治疗的前提。最后，试着在维持生活品质的前提，尽可能享受人生，在坚持行动的同时，也学会释怀的放手，而不是追求永无止境的健康。

疑问与反思

1. 承接脉络，权衡抉择，最后接受生命自然的决定，我想这是我生命暂时难以承受之重。我该如何在维持与放弃艰苦苦挣扎？如何在看到尽头后依然可以订定自己的目标？我想这是我现在还没准备好的答案。
2. 以希腊公民为批判公民选择是个不错的立足点，但我们是否有把过去订定的标准内化为当前行动的准则？我想应该可以再讨论看看。
3. 用韧性作为软硬之间的照护形容词，好像有点模糊了两方选择之间的界线与规范。