台灣對談｜悲劇如何不再重演？走向擁有勞權視角的精神疾病預防（下）
今年開春以來，中國内地接連發生外卖员、貨车司機自杀等慘劇，輿論譁然。公衆已愈來愈看見勞工自殺事件背後，行業存在的結構性問題。但是，除了呼籲具體的勞動制度改革、還勞動者尊嚴，我們還能做些什麽，讓悲劇不再重演？除了控告企業違反勞動法規，我們可以以職業病認定與賠償的方式追究企業的責任嗎？
本次與台灣工作傷害受害人協會（工傷協會）的對談，便聚焦在2009年將精神疾病納入職業病範疇后，台灣如何在職場精神健康議題上走得更遠：勞工團體及工傷家屬如何爭取，讓自殺案件獲得職災認定？如何讓職場安全衛生危害預防不停留在物理、化學、生物等層面，加入社會心理因素？如何跳出個案職災后認定的局限，走向制度預防？
2009年后，緊接發生的富士康連環跳，與台灣當地勞工自殺慘劇，攪動著社會關於自殺防治的討論。如此社會氛圍下，2011年尾，因企業工業安全事故連續發生，台塑六輕監工張倍逢嘗試對工安問題提出建言，未獲主管支持后自殺。此後，在工傷協會協助下，張倍逢家屬提出勞保職災死亡給付申請，最後於2012年確立了台灣第一個認定由職場壓力導致的自殺為職業災害的標誌性案例。這段歷史記載著，台灣爭取資方與政府承擔起保障勞工精神健康的抗爭。
雖有指引與標誌性案件提供經驗，目前獲得勞保職業病給付的精神疾病案例仍然非常有限。2009年至2020年之間，獲得勞工保險職業病給付的精神疾病案件僅47件。工傷協會在本次對談中也給出了她們對給付率低的分析，也提醒我們制度雖必要，勞工意識與組織能力的提升，才能帶來真正深入人心的變革。
M：利梅菊 台灣工作傷害受害人協會秘書長
N：劉念雲 台灣工作傷害受害人協會專員
O：中國勞動透視
一、從富士康到張倍逢：用生命叩問劣跡斑斑的勞動體制
O：剛才主要瞭解的是陳巧蓮案，以及《工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引》頒佈前的歷史脈絡。我知道張倍逢案也是《指引》頒佈後很重要的一個案件，尤其它是第一個認定由工作壓力導致的自殺是職業病的個案。我看相關資料[1]說，這個案件有非常多的難點，比如說，證據比較難收集，也沒有相關的判例。我也是想知道這樣一個案件是在怎樣的一個社會環境、結構下產生的？工傷協會又做了怎樣的努力讓這一個案件獲得職業病認定？
N：我想先補充一下，2007年到張倍逢案中間發生了什麽事情。從陳巧蓮開始抗議之後，不停的有憂鬱症案件來到我們這裏，就會有人打電話來問，我也有類似的狀況。
2010年，富士康案發生，我們就去抗議。當時也有精神醫師跳出來反對。台灣有一個自殺防治學會專門做自殺的研究工作，郭台銘就把台灣的精神科醫師邀到富士康去。經過3天，這個學會就發表了一個聲明，叫做《愛與支持携手關懷：青年珍愛生命向前行》。這些醫生就幫富士康講話，表示（根據）富士康提供給他們的資料，以及對「相關人士」訪談調查，這12個勞工，其中3名有可能本身就有重大精神疾病，8名有明顯情緒障礙，（導致罹病的）原因有可能有男女情感、家人重病、父母離婚、經濟貧困，其中一個人墜樓，是因爲夢游。在所有的這些因素裏面，就是沒有工作。
工傷協會看到自殺防治協會去幫郭台銘出這樣的報告，來向台灣人喊話，我們就非常的火大。我們就去寫了文章（《只見個人疾病、不見勞動體制的精神醫學？──回應台灣自殺防治學會對富士康案的調查》），去質疑他們，這些訪談你們是怎麽做的？你訪問了誰，你要公佈。爲什麽那麽快，你就想去掩飾這件事情。我們不太相信（自殺的十二個人）裏跟工作沒有關係。還蠻多精神科醫生覺得我們打了富士康，我們是胳膊肘向外彎，我們去幫中國大陸的人去詐保，自殺跟工作不可能會有關。我們就會說，就算你們去調查，即使3個人有重大精神病，8個人有情緒障礙，其中的一個人説不定是職場憂鬱症呀。
張倍逢自殺後，2012年2月份，嘉義基督教醫院的一名很年輕的護理人員陳怡君，在家裏燒炭自殺。在2011到2012年之間，台灣陸陸續續有護理員過勞、自殺（的新聞），有非常多護理人員的過勞問題的討論，我們就有幫一群護理人員組工會。就在醖釀工會的時候，嘉義這一名護理人員自殺，其實在她自殺之前，她的同事先自殺。這個案子從我們看來，其實非常高的可能性和工作相關，或者我們至少不會放棄和工作的相關性。所以我們先陪著籌備工會的護理人員去拜訪自殺護士的家人，協助他們往工傷的方向去爭取。
中間沒有隔多久，2012年的3月，張倍逢的姐姐就來了工傷協會。其實在我們處理過勞的時候，就知道有這樣的一些（憂鬱與自殺的）案子，但我們希望這些勞工，自己站出來説話。從陳巧蓮案開始，有其他的勞工願意站出來，找我們來協助，願意公開地説話，願意公開地承認我有精神疾患，但是是工作造成的。後來，從富士康案，再到護理人員的案子，再到張倍逢案，就是工傷運動上很理所當然要繼續向前爭取的一個過程。
O：護士的這個案子最後的結果是怎麽樣的？也是有成功被認定爲是職業病嗎?
N：對，比張倍逢案晚一點，被鑑定通過（職災認定）了。護理人員這個案子是蠻重要的，因爲講到抗壓性、或者汙名化，她是非常經典的案子。因爲她才二十出頭，剛畢業，台灣會説他們是草莓族，草莓就很漂亮、甜甜的，可是你碰一下就受傷了，就在質疑年輕勞工的抗壓性。
但是，這個案子有激起其他護理人員站出來說，我們可以完全理解發生了什麽事情，因爲我當新手的時候也會碰到什麽什麽狀況。就算當事人走掉了，她又留下筆記本，上面也有寫她的心路歷程。工會的護理人員看到（筆記本）之後，都講出各種可能性。我覺得有幾個因素，台灣的護理人員的薪水都很低，普通的醫院裏基層護理人員的薪水比一般人想像中低。這位護理人員一開始工作的時候，她是在開刀房工作，可能有内科、外科，每天碰到的情況都不一樣，就每天補課，所以她壓力其實很大。也聽到說，開刀房裏的前輩都對她很不耐煩，就第一次出現了憂鬱症症狀。
後來她暫時離開了職場，再回到職場的時候，她又去做護理人員助理，職稱比較低一點，對這一位很用功的護理人員來説，她會有一點感覺說是我能力不足、能力低了一點。她的很多同事都沒有領護理執照的，都是非專業的，所以她那一下應該很受挫。那還有一個壓力是違約金，她那時候不敢離開這份工作的原因也是，她有一大筆的違約金。台灣很多護理人員，合同上面會説，你要做夠兩年，否則我會對你罰錢。在工會的爭取下，現在會有用這種方法來去控制護理人員的醫院比較少。[3]
二、感同身受：過勞、憂鬱、工作壓力導致自殺議題的社會擴散性
O：聽起來在護士的案件裏，工傷協會和工會有做非常多的抗爭。在張倍逢的案件，更像是政府比較主動的行爲？在存在如此多困難下，當時職業病鑑定委員會認定他屬職業病，爲什麽會有這樣的結果？我剛才聼你所説的脈絡，能聽到的背景是，富士康案裏，社會對自殺和職業之間的關係是有一些討論和瞭解，或者説是會有一個社會壓力在的。
N：我覺得在過去的職災案，從過勞、憂鬱到自殺，先後順序是這樣排的話，這十年、二十年以内，可能是最有擴散性的一個職業病[4]，我認爲這種感同身受（的感覺）是非常普遍的。在台灣的背景去看，過去這種過勞、憂鬱、自殺，可能只有工傷協會會喊話。（但是）台灣這5、6年之内的一些重要的勞工運動，像空服員罷工，或者是消防員，或者一些白領的工人願意組織起來，那些做工會的訴求裏面，都會很明白的説到過勞，很明白的講到了壓力過大，把這個當成工會抗爭重要的調性。其實工傷協會一開始這麽討論的時候，大家都傾向於認爲這是一個個案，可是現在已經是每個人都會對這樣的事情有感，至於是否符合工傷的標準，另當別論。當到了張倍逢，都是在這樣的氛圍。
我覺得這幾十年台灣的經濟狀況都不是挺好，我們回頭去查，在2008、2009年，台灣有很多社會新聞，很多勞工帶著小孩去跳水、燒炭，出現在媒體上。我覺得在大的結構處境下，越來越有人質疑說，對呀，我也很慘呀，我每天都很辛苦啊，但是我就沒有自殺呀、我就沒有去怪雇主呀。這個轉變是，對，你真的可以去思考，每個人都知道是和工作是有關的。氛圍叠加到這個時候，張倍逢案被認定（職業病），是一個必然的結果，雖是必然，但也只能說是對勞工壓迫處境的事後彌補。只是對官方來説，我要怎麽認定這個案子，我可以拿日本專家的意見，日本的法規來去（作爲）推動台灣（法令）的一個護身符。
你提到說，張倍逢的案子官方很積極，我倒沒有覺得官方很積極啦。我有看陳信行的書[5]裏有寫，當時他來訪問我，我表示很驚訝，爲什麽過了一年之後，這個案子會被通過。我説很驚訝的理由是，勞動部不但讓它通過了，而且我與家屬都是記者打電話給我們，才知道通過了。爲什麽記者會知道，都是因爲勞動部的人跟記者說，我們今天通過了一個自殺案，然後記者就來採訪相關人等。我説的積極是這個。
爲什麽連家屬都不知道，（勞動部）它馬上就去發佈媒體，他想什麽？我回頭看，還沒有辦法得到很好的答案，但我相信，勞動部確實有壓力，勞工自殺確實是一個會有擴散力的議題。我們跟官方接觸，我聽到的是官方有想要讓這個案子過，但是沒有找到一個很堅固的理論。比如説，他們甚至會拿這些資料去問日本的專家。可是日本的專家（認爲），如果我沒有記錯的話，張倍逢最後寫遺書出來說，我要以死明志，這表示說，他不是在一個已經被壓迫到神智不清的情況，（這是）他非常理性的結果。所以精神科專科醫生傾向認定這是刻意自殺的案子，不認定為是工傷。我想應該會有（勞動部職業病鑑定委員會的）職業病醫生極力讓官方做出這樣的決定。我想社會氛圍與運動已經叠加到這樣的程度了，這種案子就算不是張倍逢，也許會是我們的護理員案。
三、從職災后認定走向疾病預防，從個體走向結構：《執行職務遭受不法侵害預防指引》
O：剛才我們主要討論的是2007年到2012年之間的事件，也想瞭解在《工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引》通過之後，工傷協會協助的，尋求職災認定或勞保賠償的精神疾病個案現狀是怎麽樣的。一方面想瞭解個案的數量、給付率。另一方面想瞭解這些個案的群像是怎麽樣的，會不會是某一個工種，或者某一個行業，背後反映的又是哪一些社會問題？
N：2012年之後，工傷協會有一個轉變，憂鬱、過勞、自殺這些狀況仍然有出現，可是它都比較個別化。我們的理解是它會越來越個人化，特別是憂鬱症……其實是我們想要突破的事情。2012年之後，我們雖然有接到個案，但我們花更多的力氣去處理，怎麽樣讓和我們有關係的工會，盡可能從工會的角度，讓每一個職災案上升到與其他職工的關係，再上升到我們從工會的角度要求雇主改善（勞工體制）。
所以工傷協會近幾年來，比較多力氣在工會組織的教育上，以及花在職場不法侵害上。工傷協會接到憂鬱症、過勞這些案件之後，促成了台灣的《職業安全衛生法》的修法[6]，這個法針對精神壓力、身心健康，有別於過去的粉塵、墜落這些，有新的條文。母法是《職場安全衛生法》，子法是職場不法侵害[7]的預防相關方法（《執行職務遭受不法侵害預防指引》），就是告訴企業，你要怎麽去預防在你的工作現場對勞工有身心受創的事情發生，簡單來説，可能霸凌、雇主對勞工惡意摔瓶子，或者把勞工降級到比較有羞辱性的工作崗位上去，應該都構成職場不法侵害。
陳巧蓮案留下的另一個很重要的結果是，她也促成了職場不法侵害的相關預防辦法。我們會想，工會裏面會不會有一些職工可能就遭遇職場不法侵害，但是他們不一定都達到明顯傷病的程度，主要還是該從預防角度下手。目前台灣的清潔隊為了達成政府為民服務的施政績效，很多會遭受民衆的言語肢體暴力，很多隊員對這個都是很反感的，可能不一定到生病，但有可能不勝其擾。
第二個答案是，你説有沒有特殊的職種，我覺得并沒有。但是從預防的角度來説，我覺得這個議題其實各行各業都會引起勞工一定的關注。所以我們花很多力氣在工會，讓勞工有這樣的意識啦。我還是强調說，工傷協會還是以組織爲主，我們可以去修很多的法，可是這些做出來，如果勞工都不知道，勞工不會用，或者不敢用，所以這不是我們的運動方法。
人數（獲得職災）認定的很少，但我們做的更多的工作，還是回到職場上面，去跟職工一起去討論，即使你還沒有認定爲是工傷，你也可以意識到這可能是威脅健康的一些因素，這些言語的暴力、很爛的管理手段造成勞工與勞工之間的排擠，都是可能會走向引起工傷的一些原因。跟工會合作過程中，就會發現可能的問題，要不要認定工傷都是其次哦，那只是個人的權益，重點是怎麽把這個個人的問題，變成是大家的問題。
四、教育與組織的重要性：讓工人敢於站出來、反抗造成精神壓迫的勞工體制
O：我能理解擁有職場精神健康意識的重要性，但我還是想瞭解現在認定的困難點在哪裏。我的理解是，可能要去證明精神疾病的職業相關性確實存在困難。會不會是這個指引本身就存在著一些問題？或者説，這個指引會不會有必要去修改，或者有改善的空間？
N：我自己覺得不完全是認定指引的問題，關鍵的因素，跟我剛才講的有關嘛，如果勞工不知道這是工傷，或者他知道這是工傷，但是不想這樣做，因爲做下去，他可能會被其他同事排擠，會被老闆討厭，醫生要去調一堆證據出來，認定的時候，人家就覺得他找麻煩嘛。大家會覺得我拿全民健保[8]或是自己多買點保險看病就好了，爲什麽我要讓雇主究責呢。台灣的認定率爲什麽會這麽低，其實不只是精神疾病和自殺，因爲使用健保看病，就是減緩勞資（糾紛）的一種方法嘛。
官方可以去修一些法，學者可以去做很多研究，那與其説是認定基準的問題，還是要做勞工教育，他要敢去做多一步，這個究責的態度與能力沒有培養起來的話，我覺得再好的指引也沒有什麽用。
O：我對認定率的理解是說，它有很多職業病鑑定申請，但是最後成功被認定為是職業病的很少。
N：不完全是，如果去看申請案件數的話，前兩年，申請的人大概是1000件，通過了700件，不是只有精神疾病，是職業病[9]。你覺得700件對1000件多嗎？蠻多的對不對，但是一年就只有1000個人懷疑自己是不是職業病，你覺得這個是真實的嗎？
O：你的意思是說，提出職業病認定申請的勞工個案很少？
N：我覺得是兩方面，認定率低是確實的。如果整體的職業病的話，提出申請的真的不夠，這是一個惡性循環。申請的人少，怪勞工自己嗎？勞工自己要負責任？如果勞工發現，要申請職業病[10]，有那麽多的問題，要準備資料，要看骨科啊、心臟科啊、精神科啊，還要去看多一個職業病科。職業病醫生和你説，如果我要認定的話，我要和你的主管去調查，那勞工不是嚇死了嗎？如果只有7成機會被認定，大家就會覺得算了啦。除非到了如果我不認定工傷我就會丟工作，或者我已經沒錢了，我已經和雇主翻臉了，或是身心健康嚴重受損，甚至已經丟了工作，經濟出問題，到這種程度，勞工才敢去或者不得不去認定職業病。一連串就會形成惡性循環，想申請的人少，申請的人又會遇到那麽多麻煩，大家就越來越不敢申請。
精神疾病的，又會再低一點，我記得這兩年，精神疾病的低於所有疾病的認定率，精神疾病是百分之二十，是更低的[11]。
O：更低是因爲這個疾病的特殊性嗎？還是其他的一些原因？
N：我沒有辦法這樣子推論唉，因爲這個案子少到，你想拿這個樣本去做分析，都太難了。但剛剛提到的困難都一定是背景因素。
M：我覺得精神疾病相比其他的更少，是因爲在於污名啊，還有在社會上會被貼標籤嘛。健保是比較方便的，又不需要面對雇主，就比較方便一點嘛。
O：最後一個問題是，除了個案協助、勞工教育，在職場精神疾病這個議題上，工傷協會還有做其他推動的工作嗎？
N：我覺得光是做這些其實，要讓勞工的認知可以趕得上現有的制度，已經很不容易了。工人自己沒有辦法掌握這些法，這些法是沒有用的，我們的路綫主要是組織。台灣當然有越來越多關注職場健康安全的醫師、法律專家、學者，做很多的研究，提供學術建議，這是好事。可是（讓）這些學術論述可以被工人聽到，或者拉近工人每一天日常（和這些論述）的距離，甚至自己站出來負責任爭取與改革，我覺得工傷協會比較看重這一些。
第二個是我覺得在這個制度面上，要做得更好，最近有《勞工職業災害保險及保護法草案》的議題，不是和精神疾病直接相關的問題，而是台灣整個職災認定黑數的問題，就會從大的修法意見去努力。
如果從工傷協會還有什麽工作來説，我們這幾年一直都有做參與政治的工作，如果勞工沒有辦法掌握一定的政治權力的話，那這些制度最后只能做到6成，如果工人力量沒有得到提升，就很難期待啦。總體來説，工傷協會有一部分的力氣放在基層勞工參與政治運動上。針對所有職業病普遍的問題，一直都有提修法意見。比較沒有人會做的事情，還是回到勞工的教育、組織，培育出更多的陳巧蓮。剛才講，（這十幾年）裏面可能就只有陳巧蓮，她敢、她願意站出來說，對，我就是有憂鬱症。還有多少人願意站出來這樣去做？如果回顧這十年，可能很少，那這裏出了什麽問題，我們就會覺得，我們要努力啊。
注釋：
[1] 指陳信行撰寫的文章《邊陲案例：心理壓力職災》，收錄於其發表於2016年的著作《看見不潔之物：工業社會中知識權威的文化實作》。該研究梳理與分析了陳巧蓮案與張倍逢案。
[2] 台湾美國無線電公司RCA自1969年在台灣桃園、竹北和宜蘭設廠，因違法傾倒、排放致癌物，導致上千名員工罹癌、逾200人死亡（報導者，2019）。關於RCA電子廠罹癌事件及相關訴訟，可見報導者深度報導《沒有盡頭的抗爭──RCA汙染案不只爭官司勝利、還有世代的覺醒》，及工傷協會出版的《拒絕被遺忘的聲音：RCA工殤口述史》。工傷協會在文中提及RCA案，是因爲癌症與精神疾病一樣擁有潛伏期長、多重複雜成因等相似性質，在證明工作與罹患疾病之間的因果關係上存在相似困難。RCA案最後獲得勝訴，挑戰了法庭實作中「單一因果的認定模式、完美科學的迷思以及原告與被告的對等地位」（林春元，2014）。或許，如何確立精神疾病與工作之間的因果關係，也可從RCA案判決中獲取經驗。
[3] 關於醫護精神健康議題，中國勞動透視就武漢協和醫院心內科護士自殺案撰寫評論《職業病目錄中缺失的精神疾病：從醫護疫后心理受創談起》，討論醫護人員面對疫情可能出現的心理及精神問題，以及造成醫護心理受創背後的勞動體制問題。歡迎讀者閲讀。
[4] 念雲補充，2013年同期也發生了另一起重要的工傷事件：因爲位於桃園的萬洲化學工廠片面降低勞動條件、裁員，萬洲化學工會發起抗爭。此後，萬洲化學工廠以約談、寄存證信函給工會幹部、威脅提告、解雇工會幹部等方式壓制工會。工會監事楊志明因壓力過大，同年3月底燒炭自殺；而工會理事長劉鴻儀則在5月與管理階層爭執後，心肌梗塞不治身故。這是台灣工運史上，第一起因為工會幹部爭取勞工權益，導致不幸喪命的工傷案件。在工會、工傷協會的爭取下，這兩起案件都有獲得賠償。
[5] 指陳信行，2016發佈的著作《看見不潔之物：工業社會中知識權威的文化實作》。書中原文是「之後的發展讓工傷協會的工作人員比較驚訝的是，勞委會在處理過程中表現得非常積極，或許是因爲這段期間過勞、憂鬱症、工作壓力導致自殺等議題的報導和輿論壓力。」
[6] 2013年，《職業安全衛生法》第6條第2項增訂雇主對於執行職務因他人行為遭受身體或精神不法侵害之預防，應妥為規劃並採取必要之安全衛生措施。
[7] 根據該預防指引，職場不法侵害之範圍為「勞工因執行職務，於勞動場所遭受雇主、主管、同事、服務對象或其他第三方之不法侵害行為，造成身體或精神之傷害」。不法侵害類型包括肢體暴力、語言暴力、心理暴力與性騷擾。
[8] 台灣實行全民健康保險制度，凡具有中華民國國籍，在臺灣地區設有戶籍滿6個月以上的民眾，以及在臺灣地區出生之新生兒，都必須參加全民健保。健康保險醫療給付範圍則包括：診療、檢查、檢驗、會診、手術、麻醉、 藥劑、材料、處置治療、護理及保險病床等（衛生福利部中央健康保險署，2021）。
[9] 根據勞動部勞工保險局統計，2020年，申請勞工保險職業病給付的件數為1577件，獲得給付的職業病件數為1144件，核定率為72.54%。2019年，申請件數為1273件，獲得給付為744件，核定率為58.44%。
[10] 根據台灣勞動部職業安全衛生署介紹，職業病鑑定流程為：申請案件->2.資料蒐集與現場調查->3.委員書面審查->4.鑑定委員會議->5.函復鑑定結果。詳細流程圖請點擊此處查看。
[11] 根據勞動部勞工保險局統計，《工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引》於發佈后，2009年至2020年之間，獲得勞工保險職業病給付的精神疾病案件僅47人次。2020年，精神疾病類別的職業病給付核定率為37.93%，2019年為27.59%。在這兩年中，在衆多職業病中，精神疾病與腦心血管疾病、職業相關癌症的給付核定率都是相較比較低的。
[12] 最新版本為2018年修訂的《職業促發腦心血管疾病認定參考指引（過勞認定指引）》
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