雙 β-內酰胺類不能聯用？哪些抗菌藥物可以聯用？

抗菌藥物的聯合使用在臨床上十分常見，特別是在重症病患中。但是抗菌藥物的種類繁多、臨床聯用的情況復雜，因此問題多多。

一些特殊的抗菌藥物聯用，比如在肺炎治療中，雙 β-內酰胺類抗菌藥的聯用，就一直存在爭議。

那麼，抗菌藥物究竟怎麼聯用才正確？

一、抗菌藥物聯合使用的基本原則

抗菌藥物聯合使用的適應症[1]：

1、不明病原體的嚴重細菌感染，為擴大抗菌範圍，可聯合用藥，待致病菌明確後調整用藥。其中包含免疫缺陷患者的嚴重感染。

2、單一抗菌藥物不能控制的感染。如混合性感染，以及多重耐藥、泛耐藥、全耐藥菌株導致的感染。

3、結核病、慢性骨髓炎等需要長期用藥治療的特殊疾病。

4、聯合用藥可減少藥物的劑量，在保證療效的前提下降低藥物的毒性和不良反應。如兩性黴素 B 在治療隱球菌腦膜炎時可合用氟胞嘧啶，減少兩性黴素 B 的毒性反應。

按照抗菌藥物的作用特點，大致可以分為四類[1]：

I 繁殖期殺菌藥，如 β-內酰胺類；

II 靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類、多粘菌素類；

III 快速抑菌藥，如大環內酯類、四環素類；

IV 慢速抑菌藥，如磺胺類。

傳統的觀點認為不同類藥物的聯合產生的效果如下表：

對於上表內容，比較有爭議的是 I+III 這種聯用方案。傳統的觀點認為，由於 III 類藥物迅速抑制細菌蛋白質合成而使細菌處於靜止狀態，造成 I 類抗菌藥物活性減弱。

但是，臨床實際的使用效果如何？

二、抗菌藥物聯用的特殊情況

1、β-內酰胺類聯合大環內酯類或四環素類

儘管傳統的觀點認為 I、III 類藥物不宜聯合，但在肺炎治療的的臨床實踐中，β-內酰胺類聯合大環內酯類常常可以獲得更好的療效，這一點已是業內共識，其原因不僅僅在於聯用後擴大了抗菌譜，還與大環內酯類的組織分佈等多種因素有關。

另一個典型的例子是幽門螺桿菌的根除治療，各指南推薦的常用方案中均包含阿莫西林聯合克拉黴素。這也與傳統的觀點相悖。

針對廣泛耐藥腸桿菌科細菌和鮑曼不動桿菌的感染治療方案中，我們也經常會用到替加環素+碳青黴烯類、頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦+米諾環素或替加環素的方案，且這些方案常常是少數可用的方案之一。

因此，傳統的理論與實事並不完全相符，這方面尚需要深入的研究，而《藥理學》教科書中 I+III 拮抗的說法應當得到糾正。

2、雙 β-內酰胺類聯合

既往的觀點認為，同類藥物聯用屬於重複用藥，是不合理的。對於 β-內酰胺類抗菌藥物，其作用靶點均為青黴素結合蛋白（PBPs），兩種同類藥物聯用會產生競爭性拮抗作用。

然而，臨床應用中例外的情況並不少見，最簡單的例子就是抗耐青黴素酶的革蘭氏陽性菌時選擇阿莫西林/氟氯西林，該藥是臨床常用藥物之一，也是雙 β-內酰胺類藥物聯用的最常見例子。

其他雙 β-內酰胺類藥物聯用的方案多見於一些特殊情況，如下表所示：

鑑於抗感染相關的文獻資料眾多，以上總結的可能並不完全，僅用於說明雙 β-內酰胺類聯合在某系情況下有其合理性。

PBPs 是一類廣泛存在於細菌細胞膜表面的膜蛋白，目前已知至少有 PBP1~8，不同的 β-內酰胺類藥物結合的 PBP 亞型不同，也就不存在競爭性拮抗，這是雙 β-內酰胺類聯用的理論基礎。

三、臨床常用的抗菌藥物聯用方案

注：碳青黴烯類不包括厄他培南；抗銅綠假單胞菌 β-內酰胺類包括碳青黴烯類（美羅培南、亞胺培南）、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦。