EP.5 洗腎竟然還能出國？
前言
洗腎是腎臟科最重要的業務之一，傳統的洗腎包括血液透析和腹膜透析，經常有民眾詢問：傳統上說的「洗腎」是洗哪一種？是不是兩種洗腎方法都需要一週去醫院3次，每次都洗4小時呢？
其實血液透析與腹膜透析有很多相同之處，也有很多相異之處，若腎功能不佳必須走上洗腎一途，究竟該如何做選擇呢？
本篇先跟大家介紹血液透析，即傳統說的「洗血」，希望能讓大家對血液透析有更深一層認識喔！
洗腎等於失去自由？
不曉得大家對日本前首相森喜朗還有印象嗎？
李登輝辭世時，森喜朗於新冠肺炎疫情嚴峻時，率團來台灣弔唁，且訪問團當天來回。而大家都知道，森喜朗是血液透析的患者，必須定期到醫院洗腎，才能維持腎臟的運作。
此時就有民眾好奇：「洗腎也可以出國嗎？也可以做平常想做的事情嗎？」臨床上常常遇到一些老人家，當得知需要洗腎時，認為生活將失去自由，便寧死不屈，甘願死也不要洗腎。
其實大家應該矯正這樣的觀念，雖然洗腎會對生活產生些許限制，但洗腎也可以出國，更可以維持平時的興趣，究竟該如何兼顧健康與生活品質呢？讓我們繼續看下去。
血液透析原理
血液透析傳統稱「洗血」，專有名詞是「Hemodialysis, HD」，顧名思義當腎臟失去功能時，無法將體內代謝所產生的毒素及水分排出，需要借助人工腎臟將廢物排出體外，以維持身體正常功能，減緩不適。
將髒的血液抽出來前，必須要有一個強健的管路，會先由心臟血管外科醫師手術建立動靜脈廔管，由於管路必須承受每分鐘160~200 C.C.的血流壓力，一般小型的靜脈留置針和血管無法承受，因此待1至3個月將血管養粗後，才能開始透析治療。
治療過程為在廔管處插入兩支針頭，其中一端把髒的血液從身體抽出來，經過洗腎機（即人工腎臟）瀝除血液中的毒素後，再由另一支針頭將乾淨的血液流回體內。
腎功能不好，何時需要洗腎呢？
腎臟功能中的肌酐酸（即俗稱的毒素），正常值為1.3 mg/dl以下，「肌」代表肌肉，當肌肉量愈大，肌酐酸就愈多。根據健保局的規範，當肌酐酸大於6 mg/dl就可以開始洗腎，但洗腎並不是看數字，是依據病情而論，假設肌酐酸值低，但患者症狀嚴重，就必須洗腎；反之，若肌酐酸值高，但患者精神佳、仍活蹦亂跳，則不一定要洗腎。
舉例來說，有些30、40公斤的小女孩或老婦人，本身肌肉量低，肌酐酸值並不高，但當腎臟功能不足以支撐生活品質，就必須洗腎。
最重要的是，假設
肌酐酸值已經大於6 mg/dl，身體也開始不舒服，就不能再拖，一定要開始洗腎。
常見的血液透析管路
- 雙腔靜脈導管 (Double Lumen Catheter)：為短期導管，適合需要短期血液透析的患者，通常置於股靜脈（鼠蹊部），將導管放在相對大條的血管上面，使髒的血液被抽出時，血管比較不會收縮。
- 希克式管 (Hickmann catheter)：為短期導管，經皮穿刺從內頸靜脈、鎖骨下靜脈植入導管，並將導管末端固定於上腔靜脈，植入後當天會拍一張胸部Ｘ光片，確定希克式導管是否放在正確位置，當病人不需要洗腎，或有固定廔管時，可以拔除此靜脈導管。雙腔靜脈導管和希克式管都不能置於體內放太久，因為放太久感染的相對機會高
- 透析廔管：即俗稱的「手筋」，為長期血液透析使用，需要進入手術室接受植入透析廔管的手術，而透析廔管可分為下列兩種：
- 動靜脈廔管 (AV fistula, AVF)：於非慣用手的手腕或手臂處，將動脈與靜脈相連接，約2~3週把血管養粗後，才能刺穿使用。在血管養粗的過程中，會教導腎友手持類似網球的球體，透過握球運動，以增加血流量。有些年輕的患者，或是以前有健身習慣的阿伯，通常血管都很粗，有時候約1~2週後血管即可使用。目前公認使用時間最長，併發症最少。
- 人工血管 (AV graft, AVG)：針對血管條件不佳的患者（如年紀大、糖尿病等），於非慣用手的手腕或手臂處，將合成材質的人工血管視為橋樑，連接動脈與靜脈，約2~4週傷口穩定消腫後，即可使用。通常人工血管手術時間較長，術後腫脹情形較嚴重，且日後阻塞、感染等併發症機率較高，平均使用壽命約2~3年。
血液透析的頻率
這是腎友最常詢問的問題：「為什麼我一週要洗3次，每次4小時，但隔壁的人只要一週洗兩次呢？」
通常洗腎的頻率是每週一、三、五，或二、四、六，但這部分由醫師依據腎友的殘餘腎功能判斷，若患者體內毒素不高，並不需要洗這麼多天，但假如毒素很高，就需要洗比較多次，時間也比較長。
其實洗腎並不是一個最差的結果，即便腎臟功能不佳，仍然可以透過人為方式維持生活品質。洗腎的正式名字是「腎臟替代療法」，意即把腎臟功能不足的地方，透過人為方式補足。舉例來說，A腎友年紀較輕，活動力較大，腎功能應至少維持30分，但他的殘餘腎功能僅5分，此時需要人為介入幫他補到25分。
反之，B患者為老人家，不需要大量勞動，且活動力在洗腎前已經不足，生活僅需10分腎功能，而他的殘餘腎功能為5分，此時只要人為再補5分即可。
所以，
洗腎頻率端視每個人的殘餘腎功能
所謂殘餘腎功能是洗腎之後，病人的排尿狀況，無論腎臟功能再怎麼差，但殘餘的腎功能仍彌足珍貴，無論是排水、排毒，都比人工腎臟好。因此，若殘餘腎功能剩很多，洗腎頻率就不需太高，這部分會由醫師依據病人的症狀判斷，決定要補給病人多少腎功能，才能維持其生活品質。
血液透析過程可能出現的不適症狀
洗腎是把身體的水分和毒素慢慢脫出來，通常透析的量並不會超過體重太多，例如40公斤的患者，每次洗7公斤的量，肯定會休克；假如100公斤的患者，雖然洗7公斤也有可能休克，但機率比較低。
所以體重和洗出的量要如何計算呢？
假設患者每天重1公斤，若是每週一、三、五洗腎，當星期三洗腎時，只要把前兩天累積的2公斤洗出來，過程中比較不會不舒服；相對地，當星期一洗腎時，要把五、六、日累積三天的毒素和水分排出，患者洗腎過程中就會稍微不適，若再加上心臟功能不佳，當洗的量多一點點，心臟就會受不了。
其他可能出現的不適症狀包括抽筋、肚子不舒服、頭痛、噁心、血壓下降等，因此我們會建議洗血液透析的患者，每天產生的毒素和水分不要大起大落，盡量維持兩次透析之間體重增加5％內，才能預防透析治療的併發症。
新冠肺炎肆虐，我可以做居家血液透析嗎？
居家血液透析(HHD)並不是新的技術，但因Covid-19之故，許多患者、家屬擔心來醫院洗腎會增加感染風險，所以居家血液透析的詢問度也相對熱絡。
其實腎臟科的大前輩林杰樑醫師，洗腎20餘年，當時也是使用居家血液透析，不但有效提升存活率，更能讓腎友擁有穩定的日常生活。
我們的腎臟是24小時運作，通常血液透析是在4小時內，把過去48小時或72小時的毒素和水分洗出來，而居家血液透析是利用夜間睡覺時，做血液透析8小時，時間比在醫院多一倍、速度較慢，能加強去除患者體內的毒素和水分，減少心臟負擔，降低心血管併發症。
居家血液透析的條件為患者年紀大於20歲、有同住者、有意願、沒有精神疾病，需先經過8~12週居家血液透析訓練，並租用裝在家裡浴室的水處理機，經過醫護人員居家訪視認可後，才能開始進行。由於在家洗血液透析會耗費較多水電，平均一個月水電及租機費用，約台幣8千~1萬元，所以若是多重慢性病的腎友，仍建議在醫院洗腎較佳。
重點整理
血液透析患者也可以出遊
當天來回或是一兩天都可以，假如出遠門一週，可以先預約當地的洗腎中心，只要確定有床位，就可以在當地洗腎。
年齡絕對不是洗腎的決定因素
假設年輕患者出嚴重車禍，必須長期臥床，對自己或家人的期待都不高，則可以選擇透析安寧；反之，90歲患者身體硬朗，講話中氣十足，甚至可以拿手機報股票明牌，若這類患者需要洗腎，則會建議給他一個機會，不要因為腎功能不好，而失去原有的精神狀態。
患者對自己的期待
每個人對自己的期待都不一樣，有的人期待活著時生活品質很好，有的人到了生命尾聲仍放不下家人，則可以選擇洗腎；但有的患者認為這輩子已經看盡人世繁華，則可以選擇不洗腎。
腎友家屬的態度
建議家屬和腎友討論病情時，態度不要過於強硬，例如：「叫你洗但你就不洗」、「叫你不要偷吃東西你還吃」、「喝水喝太多，會造成肺水腫」，應該盡量避免一些批評或指責性的言語，否則會被腎友視為負擔。