出生时不征求我意见，死亡还不能我说了算？| 面面观No.6
面面观
No.6 第六期
写在前面
呈现复杂问题的多面观察。
这期的面面观，我们一起来讨论一个重要而经典的话题：安乐死。
如果你处于一种绝望的病痛中，你会请求医生帮助你尽快死亡吗？如果你的亲人处于这种状态，而且已经失去意识，你会为他作出这个决定吗？
每一个人、每一个家庭，面对同样的困境，可能作出不同的选择。然而，当一些人希望借助医学方式，以相对无痛的方式终结生命、了却痛苦时，总会遇到一个重要的质疑：人有权利选择死亡吗？当一个医生被要求“助人死亡”时，到底是在“助人”还是在“杀人”？
这个复杂议题的背后，是我们如何对待我们的生命权利，如何看待生命的意义。
希望来自正反双方的观点，能激发起你更多的思考。
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背景
将安乐死这个经典议题再次带入人们视线的，是2018年底发生在荷兰的一场诉讼。
一位74岁的阿尔茨海默（俗称老年痴呆症）女性患者，曾写下一份生前遗嘱，表示当自己陷入类似阿尔茨海默这样的病症时希望安乐死。2016年4月，一位女医生按照这份生前遗嘱为老妇人注射致命药剂。没有想到的是，注射过程中老人突然清醒并试图起身。最后在家属的协助下，安乐死才得以执行。
2018年11月9日，荷兰公共检察办公室（Public Prosecution Service）以越界（overstepped the mark）为由，正式起诉这位医生。这是荷兰自2002年将安乐死合法化后，执行安乐死的医生首次遭到起诉。
这一诉讼之所以会发生，在于荷兰的独特立法——荷兰是少有的、允许医生直接为病人注射药物以促成死亡的国家。
这一点，一直是安乐死的核心争议之一。
当我们谈论安乐死时，一个必须的前提是，被安乐死的当事人处在绝望、痛苦的病痛中，而死亡是摆脱痛苦的唯一出路。但基于这一前提，又有两个很重要的纬度区分：
第一个维度，安乐死当事人的意愿究竟为何。第一种是自愿（voluntary）——当事人在理智清醒、信息全面的情况下自主作出安乐死决定；第二种是非自愿（non-voluntary）——当事人已无法表达自己的意愿，由他的家人或者医生从他的利益出发，作出安乐死的决定。
第二个维度，安乐死的方式究竟是什么。一个基本的划分，是积极（active，或译主动）或消极（passive，或译被动）。积极安乐死，是指当事人通过某种有意的行动来促成死亡，如服药、静脉注射等。而服药、注射的动作，可能由医生来完成，也有可能是医生开药、由病人自己来完成。前者被称作“医助安乐死”，后者被称作“协助自杀”。这一细微的区别，却会给医生带来截然不同的道德、法律责任。当下，只有荷兰、比利时、卢森堡和哥伦比亚允许医助安乐死。瑞士、美国的八个州、德国、加拿大等国家地区，则只允许协助自杀。
消极安乐死，则是一种停止或放弃治疗、放任死亡的做法。这在很多国家的立法或实践中被允许。
在中国，很多人可能以为“安乐死”是一个遥远且“前沿”的话题。但事实上，80年代中国就有过一场关于安乐死的大讨论。1986年6月，陕西第三印染厂职工王明成在其母夏素文病危濒死的情况下，再三要求主管医生蒲连升为其母注射药物，让其母无痛苦地死去。1988年，这位儿子和医生被以故意杀人罪提起公诉，最终在1991年经公开审理后宣告无罪。
法学界、伦理学界、医学界就此案展开大规模研讨，中央人民广播电台、《健康报》等媒体也参与并组织了听众、读者的讨论。时任全国政协主席的邓颖超以一个普通听众的身份致信中央人民广播电台：“今天你们勇敢地播出关于安乐死的问题并希望展开讨论，我非常赞成。首都医院那位大夫的意见，我很拥护。我认为安乐死这个问题，是唯物主义者的观点。我在几年前，已经留下遗嘱，当我的生命要结束，用不着人工和药物延长寿命的时候，千万不要用抢救的办法。这是我作为一个听众参加你们讨论的一点意见。”
也因为此案，在1988年的人大会议上，就有人大代表提出安乐死合法化的议案。而后，自1994年，几乎每年都有人大代表或政协委员提出有关“安乐死”立法的议案提案。不过直至今日，安乐死的立法问题依然没有进展。
为何安乐死的立法问题如此艰难？人们到底在纠结什么？来看看正方反方到底怎么说。
面面观
争议一：我们有权利放弃自己的生命吗？
支持者：当事人有权处置自己的生命
· 从个人权利角度来看，死亡权是人的基本权利之一。在所有的人权宣言中，都会首先强调生命权的重要性。而生命则应包括从形成到结束的整个过程，也就是说，生命权之应包含死亡权。人是“对于他自己的身和心，个人乃是最高的主权者”（约翰.密尔：《论自由》）。我们可以自由对生活中的个人事务做出决定，包括与谁结婚，做何种工作，以及何时去终结生命。在绝症病人治愈无望却苟延残喘地“赖活”着，不允许病人自由、安全、安详地结束自己生命和其所承受的痛苦，实际上是对他们的一种极不人道的折磨，是对病人基本意愿的漠视。
· 从社会学角度来说，人对自己生命的处分无害甚至有益于社会时，有权处分自己的生命。如果人对自己生命的处分会给社会的良性发展带来某种隐患或损害时，社会可以对个人处分自己生命的自由加以限制。但安乐死可能并不属于这种情况。从经济学的成本效用角度来看，对于绝症患者来说, 各种治疗和护理费用（经济成本），加上心理与肉体痛苦（精神成本）和医疗资源占用量（资源成本），相比其延长的生命存活时间和奇迹出现病情好转治愈的可能性（收益） ，总效用极有可能是负值。安乐死的实施可能带给家人悲痛，但费用的节省、免于疾病痛苦的折磨、生命尊严的获取、有限的资源得到更有效配置带来的正面效益远远大于负面效益。所以人们应当被赋予自由来决定如何处置自己的生命。
反对者：当事人无权放弃自己的生命
· 生命是神圣的，应受到无条件的尊重——无论患者所处的身心状况、救治措施产生的苦乐效应以及消耗的医疗资源，都应不计一切代价地维持和延长生命。
这样的观点，常常与基督教传统联系在一起。托马斯式的自然法学派认为，放弃自己的生命无疑违背了上帝所颁布的、用以支配自然世界与人类生存的自然法则。洛克则提出上帝财产说，认为人是上帝的所有物（property），放弃生命等同于偷窃或破坏上帝的财产。此外，上帝赐予说则声称生命是上帝赐予人类的礼物，放弃生命是一种忘恩负义的表现。
· 人恐怕无法绝对理智地作出放弃生命的决定。一方面，患者的生死选择大多并不是信息充分下的审慎评估与最优选择。有实证研究发现，大多数要求主动安乐死的患者受困于临床抑郁症以及其他未被充分治疗的精神症状。在绝症带来的苦痛、医疗手段产生的副作用、缺乏疏导的临床抑郁症面前，患者的判断力会大大下降，难以做出明智选择。而给家属、医院、社会造成的负担也会使患者产生愧疚感，背负沉重的道德包袱。
另一方面，面对生死抉择，患者的意愿极有可能会经历多次反复，带有高度的不确定性，很难说患者的真实意愿是什么。
争议二：如果我们有权利放弃自己的生命，医生能否提供相应的协助？
安乐死的问题之所以复杂，是因为它不仅仅涉及当事人的自主权利，还涉及医生的角色。
消极安乐死在这一点上往往没有太大的争议。病人要求停止治疗或放弃治疗，是疾病最终导致了病人的死亡。但若让医生积极参与其中，则需要考虑这样做是否有违医生的天职。
积极安乐死的反对者：医生不应协助
· 违背《希波克拉底誓言》。医生应当严格遵循《希波克拉底誓言》，无论如何都不应当在安乐死当中为患者提供任何帮助。
希波克拉底是古希腊人，被誉为“西方医学之父”。《希波克拉底誓言》是他提出来的一份“医者誓言”，列出了一些特定医学伦理规范，至今还有广泛影响。誓言里明确写到：“即使被要求，我也决不会提供任何人致死的药物，也不会给出类似的建议” 。
反对积极安乐死的人认为，医生及药物的基础底线就是为了治愈患者、不伤害患者，而死亡并非健康福利中的一部分。积极安乐死要求医师不仅打破“（对患者）无伤害”的通用原则，也违背了“为患者最高利益服务”的福利原则。
· 作为与不作为的道德意义不同。医生在放弃治疗后，可以等待病人慢慢死去，而不能主动地结束其生命，缩短这一过程。关掉那些维持病人生命的机器，停止输液，这些在道德上可以接受，因为它们不是主动作为。这是伦理学上比较经典的观点，即作为与不作为在道德上的意义不同。《牛津哲学词典》把它们进行了区分。一种是积极干预以达成某一结果，另一种是在可预见到同样的结果即将发生的情况下，不采取任何行动，这两种情形会产生不同的道德含义。词典举了一个经典的例子：我希望你死，如果我采取行动使你死亡，这就是谋杀；如果我发现你处于死亡的危险之中，而我什么也不做，这就不是谋杀。
积极安乐死的支持者：医生应该协助
· 尊重病人自主性和缓解患者痛苦是更基本的原则。
在这一派观点的持有者看来，几千年前的《希波克拉底誓言》已经不再完全适用于当下社会——那时可没有能让病人在痛苦中长时间生存的技术手段。
美国得克萨斯州大学的历史与哲学博士加里·希瑞(Gary Seay）认为，在患者理性地做出选择之后，医生参与主动自愿安乐死或协助自杀并非完全违背医学伦理，而是符合医务工作者的道德责任，因为尊重患者的自主性和缓解患者的痛苦是医学伦理的两条基本原则。
· 积极安乐死和消极安乐死在道德上没有区别。
从医学专业和法律的角度，放弃治疗和停止营养供给能够为人们所接受。此时拨管放弃治疗、停止营养输入的决定有个隐含的前提，这样继续活着没有意义，没有给病人带来利益，死亡是一种道德上的善（moral good）。既然如此，为导致死亡采取的行动，也是为了道德之善，医生的作为或不作为并没有道德上的区别，积极安乐死也就不是道德上或法律上的过错。
反对积极安乐死的人，认为医护人员不该杀死病人，但他们却接受了消极安乐死。但消极安乐死本质上也是一种杀人行为。例如，英国立法允许医护人员在必要时移除营养输送管，使失去意识的严重病患最终死亡。但拨掉营养管饿死病人就是主动杀死TA。既然这样做不违反道德和法律，主动实施安乐死、让病人少些折磨，快速而人道地离开世界，也不应违反道德和法律。
争议三：如果认为医生可以协助病患选择死亡，那医助安乐死与协助自杀是否存在道德差异？
即便我们认为医生采取行动促成病患死亡并不违反道德，但很多允许积极安乐死的国家也仅认可协助自杀，仍然将医助安乐死视为“谋杀”。这背后的道德区别究竟在哪里？
医助安乐死的反对者：医生在“杀人”一事上承担更多的责任
这一派观点的持有者认为，医助安乐死意味着将“杀人”的道德责任从当事人本人身上转移到了医生身上。得克萨斯州大学的约翰·德怀特教授（John Deigh）指出，从常识的角度上来说，自杀远比让别人杀死你要更加困难。在最后一刻由自己动手，往往需要更为坚定的求死决心。而医生的参与，让当事人个体的责任和压力则相应减小，不太可能因为意志的软弱或最后关头的犹豫导致求死失败。个人意愿的不确定性，给医助安乐死带来道德上的风险。
医助安乐死的支持者：医助或协助，没有道德上的差别
对于支持医助安乐死的人来说，无论是协助自杀还是医助安乐死都需要医生的参与与指导。无论是哪一种安乐死，当事人的死亡都是医生与患者通力合作的结果。博林格林州立大学的博士R.G.弗雷（R.G.Frey）甚至举了一个例子，医生在病人的请求下装备了一台呼吸一氧化碳致死的机器，任由病人按下开关和医生自己按下开关的区别有多大呢？医助安乐死与协助自杀的差别小到可以忽略不计。否则，人们是不是还要讨论医生是把药放到病人手上了，还是把药塞在病人的喉咙里？医助安乐死与协助自杀的起点在哪里？
此外，在支持医助安乐死的人看来，如果协助自杀的当事人的自主权是可以得到尊重的，那么要求医助安乐死的当事人的意愿要得到同样的尊重。
争议四：如果医生可以提供积极安乐死，病人自愿或非自愿重要吗？
这个问题，将矛头指向了非志愿积极安乐死。
在病人失去自主意识、无法自主决定的情况下，我们通常默认他的家人、监护人，会出于病人利益最大化的考虑，为其作出医疗决定。非自愿的消极安乐死非常常见——例如家属通常会决定依靠呼吸机生活的晚期病人是否应该终止治疗。但这样一来，病人往往会经历一段比较痛苦的离世过程。因此，家属或监护人可能要求医生实施主动安乐死，让病人快速而没有痛苦地离开。
而这样做，则会带来关于安乐死滥用的一系列争论。
非自愿积极安乐死的反对者：这会为蓄意谋杀提供良机
· 围绕着安乐死的合法化，一直存在着“滑坡效应”的担忧。有学者在荷兰、比利时、卢森堡等已经合法化的国家做了调查研究，结果显示，尽管这些国家只放开了自愿安乐死，但实践中却常发生未取得当事人同意即施行安乐死的事件，且这些医生都没被追究刑事责任。现行法律和保障措施并不足以保护那些身体上和精神上处于劣势的当事人，法律并没有得到很好地执行和遵守。在只开放了自愿安乐死的国家，就已经出现这些问题，那么一旦开放非自愿安乐死，后果会更加严重，因为非自愿安乐死与违背当事人意志而进行的“安乐死”都不需要取得当事人的同意，二者之间的界限将更难区分。这不得不让人担心，非自愿安乐死一旦合法化，将有更多的人处于危险之中，尤其是那些弱势群体中的人。虽然解除这种担忧的一个可能的途径，是更合理的立法和更严格的监管，但是也有专家指出，我们不可能制定出没有漏洞的法律。
非自愿积极安乐死的支持者：出路在强化监管
· 道德滑坡缺乏实证支持：英国医疗伦理教授Doyal指出，从已经开放自愿安乐死的国家收集的数据表明，不存在不当剥夺生命事件的大量涌现，也没有广泛的违背意愿而被安乐死的担心。
· 我们应该更严格的监管而非禁止非自愿安乐死：Doyal还提到，担心安乐死被滥用，应该推出我们要更严格的监管。如果担心被滥用则禁止非自愿安乐死，则意味着对另外两个问题的否认——否认在医护领域内可以在严格监管的前提下主动剥夺生命，否认对无意识病患拨管弃疗也是在剥夺其生命。无论如何，事实就是，少数人的信念使得大多数人无法获得安乐死带来的体面的离世过程。民意调查显示大多数人都希望能够有尊严地离开，而出于对人的尊重和爱，他们也有权利实现这一愿望。
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作者：屈玉婵，金华，张宝龙，韩沐君
编辑：蓝方
排版：刘艺