運用胸腔物理治療協助一位顱內出血術後個案脫離呼吸器之照護經驗
前言
機械性心臟瓣膜手術後，個案須進行終身口服抗凝血類用藥治療，以減少血栓栓塞事件的發生率。然而，顱內出血是與抗凝血類治療相關的致命併發症，估計六個月的死亡率為67％，發病率為每年0.3％至0.7％，多達85％的倖存者患有永久性神經功能缺損(Claude Hemphill & Lam, 2017;Shah, Shah, Koganti, & Davies, 2013)。由於二尖瓣機械瓣膜，有顯著的血栓栓塞和瓣膜功能障礙風險，手術後需抗凝血類用藥治療，因此，一旦發生嚴重併發症顱內出血，立即停藥緊急矯正凝血功能障礙，以防止出血擴大，限制進一步腦組織損傷，手術是必要的干預措施(Nishimura et al., 2016)。此次照顧個案為心臟機械瓣膜術後，接受口服抗凝血劑治療，不幸出現急性顱內出血之嚴重併發症，經過緊急手術清除血塊，意識恢復，轉入亞急性呼吸照護病房。當病情穩定後，個案因為氣管內管、鼻胃管置放造成吞嚥困難、發生嗆咳，為了保護呼吸道，以避免更嚴重潛在危險性肺吸入損害，需盡快移除氣管內管，個案因顱內出血後，所造成的神經肌肉功能缺損，並伴隨著呼吸肌無力，使得身體活動功能受限、惡化，讓呼吸道清除功能也受阻，因而引發筆者動機，鼓勵個案參與自己的復健照護計畫，改善虛弱肢體，提供個別性的胸腔物理治療，避免再度氣管內管重置，儘早復健增強訓練可以減輕功能持續受損，是個案與家屬所需要。藉此護理經驗分享，作為日後照護此類個案之參考。
文獻查證
文獻指出機械心臟瓣膜手術後要進行抗凝血類用藥治療，以減少血栓栓塞事件的發生率，這不可避免地與顱內出血的風險相關，顱內出血是服用抗凝血類藥物引發的出血風險中最令人畏懼的一種，原因在於昏迷後三小時內早期血腫體積增加超過33％，並證實死亡率超過50％，更可能會造成個案失能而成為家庭的負擔，急性期優先保護呼吸氣道安全，高血壓治療和顱內壓控制，故需要採取緊急手術措施降低顱內壓(Nishimura et al., 2016)。文獻指出有氣管內管與鼻胃管存留，安靜且不明顯的肺吸入肺炎風險是四倍，故預防肺吸入的努力更為重要，病情穩定後，及早接受胸腔物理治療、復健運動，對恢復個案的神經肌肉損傷程度是很重要關鍵，文獻建議護理措施：
一、預防肺吸入實證照護
腸胃道管灌嚴重的合併症是由氣道吸入胃內容物，研究發現多數接受呼吸器治療的重症個案，在管灌期間至少有一次將胃內容物吸入至呼吸道，而大約有一半是頻繁的肺微量吸入，常見肺微量吸入是安靜且不明顯的，吸入的胃內容物含有大量胃蛋白酶和由小腸逆流的物質，更增加肺損傷的發生(American Association of Critical-Care Nurses, 2017)，一旦發生吸入嚴重時可能導致肺組織實質性損傷、肺炎、呼吸窘迫症候群，甚至死亡。造成原因包括：有氣管內插管、鼻胃管的危險因子，錯置灌食管路位置、高胃殘餘量以及平躺姿勢(Metheny, 2006)。因此，文獻建議護理措施：(一)首要確認灌食管路插入的位置：CXR是確認適當放置鼻胃管的黃金標準，新置入的灌食管路在使用前均須經CXR檢查且正確判讀以確認管路位置，並建議在每次灌食或給藥前，須再次於床旁確認灌食管路在體內的長度、回抽物的特性與量、回抽物的PH值或聽診胃通氣音，確認留置在正確的位置(Mula, 2014)。(二)每隔四小時評估胃殘餘量︰放置人工氣道的重症個案，當胃殘餘量介於200-500ml間吸入性肺炎的風險明顯增加，需提高警覺，並採取減少肺吸入危險的措施，減少灌食量及緩降速度，使用促進胃腸運動劑，而當胃殘餘量大於500ml須考慮暫停管灌，並重新評估個案對灌食之耐受性(Bourgault, Ipe, Weaver, Swartz & O’Dea, 2007)。(三)床頭搖高30度︰是照顧的接受機械通氣個案的標準，減少呼吸機相關肺炎的風險，更能降低微量肺吸入的風險(American Association of Critical-Care Nurses, 2017)。(四)口腔護理︰研究發現口腔衛生也是影響因素，能減少與預防吸入性肺炎發病有關的口腔細菌數量(Kumar et al., 2016)。
二、胸腔物理治療的實證照護
拔管失敗原因由於粘膜纖毛清除受損，導致咳嗽反射效果降低，痰液滯留結果造成肺部塌陷，再度呼吸衰竭重新置入氣管內管風險增加(Kumar et al., 2016)。強化胸腔物理治療能顯著改善快速淺呼吸指數評分，減少氣道分泌的積聚，防止肺部塌陷，改善肺順應性，降低再插管率(Wang,Wu & Wang, 2018)。胸腔物理治療包括：深呼吸技術、咳嗽訓練、抽痰法、胸壁叩擊震顫、呼吸訓練器、噴霧治療、姿位引流以及早期下床，能增加胸腔被限制性肺容量，促進氣道分泌物清除排出(Eltorai et al., 2018;Florêncio et al., 2019)。
呼吸訓練器對顱內出血個案可促進胸壁肋骨的擴張，是臨床實證指引中常用的裝置，利用長而緩慢的深呼吸，引起嘆氣或打哈欠，預防和治療有淺呼吸傾向高風險個案的肺塌陷，是簡單且相對安全的方法也是復健的工具。呼吸訓練器有容量(Coach)和流量(Triflo)兩種導向裝置；本文個案是使用流量(Triflo)呼吸訓練器，由咬嘴和波紋管組成，連接到一個主體，該主體由三個含有輕質塑料球的流管組成，護理師解釋吸氣流量，確保個案執行前充分理解此技術；首先協助床頭搖高坐起姿勢，證實有效改善肺容積功能(Vetrovsky, Steffl, Stastny & Tufano, 2019)，通過口腔吸入，從而在管內產生負壓引導塑料球上升，球的數量和上升程度取決於所達到的流量的大小，隨著吸氣流量的增加，第二個球上升，接著是第三個球，目的是通過緩慢的深度最大吸氣，來增加潮氣量和降低呼吸頻率，肋骨和腹部運動擴張貢獻每分鐘通氣量(Kumar et al., 2016 )。建議使用呼吸訓練器期間要監測SpO2，拔管後四小時就能開始，每天進行相同的練習完成三次，並在每天清醒著的時間進行這項運動，吸氣末屏氣的推薦的持續時間大於5秒，目標包括增加吸氣體積，增加容量和屏氣持續時間和降低呼吸頻率，可依個案改變使用程序步驟，維持每天練習是重要的(Eltorai et al., 2018;Kumar et al., 2016)。呼吸訓練器輕巧易於手邊使用，通過視覺回饋表現可重複練習，讓個案無挫折感，文獻指出每天使用呼吸訓練器進行訓練為期兩週，再以核磁共振影像分析訓練後肺活量與橫膈肌、胸壁運動均有顯著變化，明顯改善肺部功能和運動耐受性，沒有不良事件記錄，可以安全地推薦給個案(Kumar et al., 2016)。
二、復健實證運動
個案顱內出血後造成的不對稱的肢體及較差的平衡控制、功能缺損，伴隨肌肉無力與臥床，肢體運動能力比正常人低25％至45％，已嚴重影響日常生活的活動，因此，呼吸訓練與上下肢體復健運動是重要的課題，能強化肌肉力量，減輕肢體功能持續受損，物理/職能治療師將床頭抬高，每項動作範圍練習重複8-12次，進行一次休息兩分鐘，一旦練習得當，進一步將與家人進行的培訓，有計畫、且連續性的復健運動訓練是安全的(Vetrovsky, Steffl, Stastny, & Tufano, 2019)。呼吸肌肉痙攣和攣縮引起限制性通氣模式，透過物理/職能治療師的呼吸肌拉伸處置，可改善潮氣量增加120mL，每分鐘通氣量增加，肺活量增加50mL，對偏癱側貢獻30mL(Rattes et al., 2018)。手臂無力麻痺的影響，介入伸展曲屈，重複性被動訓練能有效改善上肢功能(Högg et al., 2019)。早期復健運動有助於改善身體殘疾功能障礙，通過床上練習開始的，從坐在床邊，坐在椅子，坐在椅子上站立，逐步持續早期訓練；訓練期間要監測脈搏、氧合飽和度或主觀感覺勞累，若造成不適狀況都應該暫停，以避免訓練引起的心血管壓力(Högg et al., 2019)。
護理評估
一、個案簡介
莊先生，63歲，小學畢業，已婚育有兩女，家中排行第七，父母過逝，與配偶62歲在菜市場擺攤賣豬肉，因年紀大已退休。個案有保險，經濟來源女兒們每月會給生活費與老人年金。大女兒35歲育一子、小女兒30歲育一子，兩人職業都是國小老師，大女兒的先生是軍人在外地服務，故個案夫妻與大女兒同住，幫忙照顧幼孫，家中決策者為個案，住院期間照顧者配偶。
二、過去病史、住院治療過程
個案有高血壓、糖尿病、二尖瓣閉鎖不全病史。因心臟瓣膜疾病導致休息時仍呼吸喘情形（約34次/分），醫師安排2019/3/20入院手術，3/22進行機械性心臟瓣膜置換手術，術後加護病房監測生命徵象穩定，移除氣管內管、侵入性引流管，意識清楚（E4V5M6），四肢肌力5分，經抗凝血藥物治療 INR數值為2.5，觀察無出血徵象，3/27轉病房照護。
3/29意識突然由清醒改變為（E3V4M4），追蹤腦部電腦斷層發現右側顱內出血且持續擴大，緊急行顱骨減壓手術、置放腦室外引流管舒緩腦壓與腦水腫、置放氣管內管維持呼吸道通暢與氧合，轉加護病房治療；術後再經藥物Mannitol治療，4/7恢復意識（E4VEM6），4/8追蹤腦部電腦斷層腦水腫情形改善，4/10移除腦室外引流管與頭部手術傷口拆線；因家屬拒絕氣切，而插管已兩週仍困難脫離呼吸器，4/11轉入亞急性呼吸照護病房，協助呼吸訓練，4/13計畫性移除氣管內管，4/17神經外科醫師診視個案意識清楚（E4V5M6）且頭部右側行顱骨減壓患處外觀已下陷，評估正是合適放回頭蓋骨時機，安排4/18入手術室放回頭蓋骨，手術後麻醉尚未醒，且氣管內管插管與呼吸器使用，接回亞急性呼吸照護病房繼續照護，手術後6小時意識清醒，可以自行呼吸後，移除氣管內管協助咳痰，4/20醫師評估脫離呼吸器後，生命徵象穩定，轉普通病房照護。
三、整體性護理評估
照護期間2019年4月11日至4月20日，共計9天，依據Gordon十一項功能性健康型態為工具，經由直接照護、訪談、觀察、傾聽、身體評估、閱覽病歷，收集個案主客觀資料，資料整理如下：
一、健康認知與健康處理型態
個案無菸酒、檳榔習慣，認為有病就要求醫。糖尿病、高血壓拿慢性病連續處方箋服藥控制；2010年診斷心臟瓣膜閉鎖不全病史，定期在心臟內科門診服藥控制，也按照醫師囑咐並無特別服用健康食品。此次因心臟瓣膜疾病，醫師建議入院手術，術後併發顱內出血又行腦部手術，4/11個案表示:「深深覺得自己的身體似乎很不好，來住院開心臟，又發生說腦部裡面出血，開了兩次大刀，命撿回來，但是從沒躺在病床這麼久，為了想要回家，住院這段時間，配合醫療團隊的治療，發現每天一點一點的有進步，感到有信心，希望經過醫師的治療後，快好起來」。
二、營養代謝型態
個案平日三餐都吃家裡準備的，有上排活動式假牙，咀嚼吞嚥正常，每餐吃一碗飯及一份肉及蔬菜，偏好每餐一定要有煮湯，很重視喝湯，可以喝三四碗湯，無吃宵夜習慣。個案身高170公分、體重65公斤，BMI: 22.4 kg/m2，一天基本熱量需求BEE＝66+（13.7×體重65）+（5×身高170）—（6.8×年齡63）為1378.1卡。成人重症個案病況壓力建議總熱量TEE＝BEE×1.2（活動因子）×1.3（病況壓力因子）為2149.8卡，3/29置入氣管內管接呼吸器使用、放置鼻胃管灌配方奶和灌藥物。營養師調配糖尿病配方2200卡/天，一杯奶量約350ml，一天六餐，4/11反抽胃內殘餘量250ml，腸蠕動音6次/分，Hb: 13.1g/dl，Albumin: 3.9g/dl，每日皮下Atrapid飯前三次與Insulatard睡前使用，血糖值約150-250mg/dl。4/11自顱內出血術後就未配戴上排活動式假牙；4/11口水無法吞嚥，且咬著氣管內管，兩頰與嘴唇的肌肉無法吸吮，會從嘴角會流口水；4/11會客時個案向案妻表示口渴，案妻使用棉枝沾水放入個案口腔，吞嚥時發生嗆咳情形，案妻神色慌張:「我才給他用棉棒沾一點點水喝，結果好像嗆到了…一直在咳」，從氣管內管抽痰過程中，咳嗽反應能力低，且口腔嘔吐量約10 ml食糜，口腔有異味。上述評估，發現有潛在危險性肺吸入之健康問題。4/11手術時已將頭髮剃光，皮膚略黑乾燥、有老人斑、末梢溫暖，無水腫現象，翻身時尾骶部皮膚完整。
三、排泄型態
入院前無解尿困難，解成形便，一天兩次。於亞急性呼吸照護病房期間，4/11移除尿管，能自解尿液順暢，黃色；維持口服藥物MgO一顆TID及sennosid兩顆睡前，每日解便1-2次黃褐色成形，無解便困難情形。
四、活動與運動型態
入院前生活作息規律，生活自理，沒運動習慣，個案表示照顧2歲幼孫是快樂動力，平常喜歡的休閒娛樂是看電視與幼孫玩。4/11轉亞急性呼吸照護病房，個案意識清楚E4VEM6，口腔內氣管內管連接呼吸器，採壓力支持性換氣模式，設定輔助壓力: 8cmH2O、氧氣: 25%、呼氣終末期正壓: 5cmH2O，呼吸平順，SPO2: 98-100%。4/12呼吸治療師測量呼吸器脫離指數，最大吸氣壓MIP: -30 cmH2O、最大吐氣壓MEP: 40 cmH2O、淺快呼吸指標RSI: 120、氣囊漏氣測試Cuff Leak: 2+；於4/13 10:30計畫性移除氣管內管，鼻導管3L/min使用，SPO2:98-100%。4/13 14:30個案表示:「沒有力氣，幫我抽痰」。4/13 17:00個案用手指著喉嚨表示:「有痰，很想咳嗽，咳不出來」。4/13 17:30有痰咳不出來，呼吸淺快約32次/分、脈搏約136次/分、腹部用力、額頭冒汗。4/13 19:00小振幅的胸腔悶悶回彈咳嗽聲、能聽到痰音、未見咳出痰液；約一小時抽痰一次，白色痰液稠、量多，咳嗽反應能力低，無法咳到口腔，抽痰管需由喉嚨處深入抽吸。4/13 19:30聽診雙側呼吸音濕囉音，CXR呈現雙側肺部浸潤。經評估個案有呼吸道清除功能失效之健康問題。
個案3/22-3/27入院後做完心臟瓣膜置換術後穩定轉病房，當時身體狀況，還能下床自我進行如廁、進食、更衣等活動，四肢肌力5分。自3/29顱內出血手術後至4/11期間臥床且日常生活完全需要依賴他人照顧，柯氏量表四級無自我照顧能力，巴氏量表0分；4/11轉亞急性呼吸照護病房，評估肌肉力量，右側手腳5分、左側2分，左手無法舉高，抬起即掉下來，腳無法抬起呈現軟弱；4/11搖高坐立起，無法維持姿勢；4/14個案以右手抓住床欄，試著往左側方向，臉用力通紅:「不行，連轉身都沒辦法」，無法變換姿勢；4/14個案失望表示:「想翻身，但是左側手腳都沒有力氣」。經評估個案有身體活動功能障礙之健康問題。
五、睡眠休息型態
平時睡眠6小時，無使用安眠藥習慣。4/12表示:「因為插著管子，抽痰、翻身、尿尿會有中斷睡眠情形，處理後陸續可以再入睡」，日間也會有斷斷續續睡眠1-2小時，無打哈欠無黑眼圈情形，會客也無向家屬抱怨睡不好之主訴。
六、認知感受型態
個案意識清楚，無聽力及記憶障礙。4/14拔管後個案說話氣音，能寫字，兩眼對光有反應，瞳孔大小3.0 mm。4/17個案皺眉的表示:「早上知道，醫生準備手術，要將我的頭顱骨放回，一開始有感到驚訝跟害怕，經過醫師解釋手術目的、流程，都可以了解後，不緊張不害怕，能接受開刀了」。
七、自我感受-自我概念型態
個案認為自己外向健談，喜歡照顧孫子，有孫子陪伴會感覺很安心，很重視家庭的人，甚麼事情都以家人為優先抉擇，4/14個案表示:「對於家人非常照顧，以前工作再忙，還是會帶他們出去玩，關心家裡大小事情，自覺是個優秀的爸爸，家庭氛圍也很和樂」。
八、角色關係型態
個案國、台語溝通，家庭關係良好，第一角色為退休老年、男性；第二角色為丈夫、爺爺、孫子的照顧者；第三角色為病人。4/12個案表示:「只要配合治療，早點好起來，就可以回去照顧孫子，跟家人再一起」。
九、性生殖型態
夫妻間感情融洽，育有兩女，性生活和諧滿意。住院期間個案生殖器外觀正常，無攝護腺肥大情形，4/12個案認為:「夫妻間互相陪伴很重要」。
十、因應-壓力耐受型態
入院前休閒及舒壓方式是看電視、偶爾與家人出遊、看顧孫子。4/13個案表示:「心臟疾病好些年了，家人都會陪我，固定去門診接受治療，配合用藥，此次入院手術也是積極按照醫師指示，覺得家人是最重要支持系統」，可配合執行措施與指令，會點頭表達道謝。4/14個案:「遇到身體生病只能去接受，相信認真努力配合治療，一定會好起來」。
十一、價值與信念型態
個案信仰宗教為道教，家中有供奉神明祖先，固定會去廟裡拜拜。4/12個案表示:「生病住院這些日子，女兒常去廟裡祈求，求神明保佑，求賜保平安的水，會客都會把拜拜求的平安水，抹一些在我身上，真的令我感到很安心，有神明在保佑著」。
問題確立
綜合上述資料整理分析，確立個案健康問題有：一、潛在危險性肺吸入/與顱內出血放置氣管內管、鼻胃管造成吞嚥困難且嗆咳所致相關；二、呼吸道清除功能失效/與呼吸肌無力、氣道分泌物增加相關；三、身體活動功能障礙/與顱內出血導致左側神經肌肉功能障礙相關；依健康問題擬定護理計劃，給予個別性護理措施。
護理計畫
一、潛在危險性肺吸入/顱內出血放置氣管內管、鼻胃管造成吞嚥困難且嗆咳所致相關（2019/4/11-4/20）
主客觀資料
護理目標
護理措施
護理評值
主觀資料：
1. 4/11會客時個案向案妻表示口渴，案妻使用棉枝沾水放入個案口腔，吞嚥時發生嗆咳情形，案妻神色慌張:「我才給他用棉棒沾一點點水喝，結果好像嗆到了…一直在咳」。
客觀資料：
1. 3/29置入氣管內管接呼吸器使用、放置鼻胃管有管灌餵食配方奶和灌藥物。
2. 4/11從氣管內管抽痰過程中，咳嗽反應能力低，且口腔嘔吐量約10 ml食糜，口腔有異味。
3. 4/11反抽胃內殘餘量250ml。
4. 4/11口水無法吞嚥，因咬著氣管內管，兩頰與嘴唇的肌肉無法吸吮，會從嘴角會流口水。
5.4/11個案為63歲老年人，右側顱內出血開顱手術後就未配戴上排活動式假牙。
1.4/14家屬能說出並執行採取三項預防肺吸入措施。
2. 4/16家屬能執行正確的鼻胃管灌食技巧與知能。
3.住院期間個案無再出現肺吸入嗆咳情形。
1.4/12會客時，衛教家屬安全吞嚥的重要性，並安排醫師強調說明，再次向個案、案妻、個案女兒強調嗆咳的危險性，暫時不可以再給個案沾水棉枝喝水動作。
2.當個案口渴時，給予嘴唇擦拭凡士林。
3. 4/12確認灌食管路插入的位置:
3.1經醫師判讀CXR確認鼻胃管位置正確。
3.2需注意個案若有強烈咳嗽、嘔吐或懷疑管路移位，須再次透過CXR確認管路位置。
3.3每次灌食或給藥前，須再次於床旁確認管路是否仍留置在正確的位置，使用的方式包括：確認灌食管路在個案體內的固定長度、回抽物的特性與量、聽診胃通氣音。
4.衛教指導家屬管灌技能技術與知能，4/12-4/16會客時間早上10:30與下午14:30時，分別由案妻、個案女兒操作鼻胃管灌食技巧。
5.衛教家屬與個案進食姿勢:每次灌食皆要採坐姿，維持床頭搖高30-45度，在灌食後30-60分鐘內，勿躺下，繼續維持；執行灌食中，要專心，勿說話，維持安靜用餐環境。
6.胃殘餘量的監測:
6.1每四小時或在每次灌食前回抽以評估胃殘餘量；灌食後、給藥後，均以30 ml的溫開水沖洗管路。
6.2個案口腔留置有氣管內管管路，每班也必須確認嘴角位置正確，另外當胃殘餘量大於200ml時會增加肺吸入的危險，因此需提高警覺並報告醫師、營養師，共同討論重新評估對灌食之耐受性。
6.3與醫師討論，4/12增加腸胃蠕動之藥物metoclopramide、cisapride；使用灌食幫浦，放慢管灌食速度；每8小時監測與紀錄腸音。
7.預防嘔吐與口腔衛生:
7.1嘔吐會增加肺吸入的風險，須積極預防，灌食前先給予抽痰，排除分泌物，維持呼吸道乾淨。
7.2若個案再有嘔吐情形，報告醫師給予止吐藥物或與營養師討論配方。
7.3每班執行口腔護理，用海綿牙刷，過程利用抽吸管隨時將口腔液體抽出，以避免嗆咳，口腔清潔過程持續告知其重要性。
7.4鼓勵採低頭壓下巴方式做吞嚥口水動作，可避免嗆咳；請家屬帶上排活動式假牙來。
1.4/13計畫性移除氣管內管後，戴上上排活動式假牙，鼻導管 3L/min使用，維持SPO2:98-100％。
2.4/14-4/15管灌餵食前，家屬配合搖高床頭45度坐起，會檢視個案灌食管上膠布未脫落，標示固定在65㎝的長度，鼻胃管反抽無物，執行灌食過程可專心。
3.4/16由家屬執行管灌技能技術完整，且知能回答正確。
4. 4/19嘗試棉棒沾水餵食後，無嗆咳情形。
5.4/20 聽診雙側呼吸音清澈，住院期間未再出現肺吸入嗆咳情形。
6.4/20轉至病房前反抽胃殘餘量0ml，沒有再出現嘔吐，口腔無異味。
7.4/20下午至病房訪視時已移除鼻胃管。
二、呼吸道清除功能失效/呼吸肌無力、氣道分泌物增加相關（2019/4/13-4/20）
主客觀資料
護理目標
護理措施
護理評值
主觀資料：
1. 4/13 14:30個案表示:「沒有力氣，幫我抽痰」。
2. 4/13 17:00個案用手指著喉嚨，表示:「有痰，很想咳嗽，咳不出來」。
客觀資料：
1. 4/13 10:30計畫性移除氣管內管後， 17:30有痰咳不出來，呼吸淺快約32次/分、脈搏約136次/分、腹部用力、額頭冒汗。
2. 4/13 19:00小振幅的胸腔悶悶回彈咳嗽聲、能聽到痰音、未見咳出痰液；約一小時抽痰一次，痰液白色稠、量多，咳嗽反應能力低，無法咳到口腔，抽痰管需由喉嚨處深入抽吸。
3. 4/13 19:30聽診雙側呼吸音濕囉音，CXR呈現雙側肺部浸潤。
1.4/16個案能維持呼吸道通暢，生命徵象穩定，血氧95%以上，每班抽痰次數減至2-3次。
2.4/18個案能在指導下正確執行呼吸訓練器、深呼吸運動、有效咳嗽之技巧。
3.4/19個案能在呼吸訓練器輔助練習下，有力氣自行將痰液咳出，血氧95%以上。
（一）4/14維持呼吸道通暢
1.1每兩小時評估與紀錄血壓、脈搏、呼吸、血氧濃度狀況；翻身前先抽痰，以無菌技術清除鼻腔及口腔痰液分泌物；抽痰完畢後，需記錄個案痰液的顏色、性質、量及味道，是否有不同於平常情形。
1.4每兩小時順向排除氧氣面罩連接管路積水，定期更換管路，每日更換甦醒球接頭，維持無染污，減少管路內菌叢數滋生。
1.5維持口腔乾淨，以減少口腔細菌數量，每八小時以嗽口水執行口腔護理，少許凡士林潤濕嘴唇。
1.6翻身時，扣擊震顫兩側胸腔，使痰液鬆動，進而達到痰液排除的效果。
（二）4/14執行胸腔物理治療
2.1與個案、家屬共同執行「呼吸訓練器、深呼吸運動、有效咳嗽法」的呼吸訓練計畫。
2.2準備工具：此次冠狀動脈繞道術手術後健保配備之呼吸訓練器（Triflow），請家屬帶來衛教指導使用，以增強個案呼吸肌力及肺活量。
2.3指導呼吸訓練器：每天四次，早上10:30、14:30、晚上18:30、21:30，每次40分鐘，早上會客時，家屬協助將個案採半坐臥姿，備妥床上桌，將呼吸訓練器直立於眼睛正前方，深呼吸數次後調整呼吸，儘量將空氣呼出，晚上由護理師協助。
2.4練習將咬嘴緊緊含住後，以讓第一個球上升的流速吸氣，並閉氣約三秒鐘；再將咬嘴拿開，以噘嘴方式將氣緩慢吐出。
2.5訓練過程要給予正向鼓勵，「你做的很棒，很好，對!就是這樣吸氣，然後吐氣，慢慢慢，這樣痰液就不會聚積在肺中」，刺激個案繼續做的動力。
2.6開始深吸氣，讓第一及第二顆球上升，並閉住氣，讓球停留三秒鐘，再以噘嘴方式將氣緩慢吐出。
2.7製作訓練計畫表：放置呼吸訓練器（Triflow）步驟，輔助練習時觀看，下方畫製集點卡的格子，完成貼上家屬自購貼紙。
2.8衛教指導個案執行深呼吸運動：手放於腹部，從鼻採取長，慢，持續的深度吸氣直到腹部向外膨脹，噘嘴慢慢吐氣並同時收縮腹部肌肉，鼓勵當床頭搖高時，隨時可以做，每天做一樣可以提高吸氣肌肉力量和增強肺充氣。
2.9衛教個案有效性咳嗽：採半坐臥，放鬆胸部肌肉，先吸氣後微閉氣三秒，將手放置腹部，以增強腹部力量，利用腹部收縮力量，吐氣時，連續咳嗽數次，促進痰液咳出。
2.10執行訓練計畫過程，紀錄生命徵象與血氧，並觀察個案有無呼吸喘或疲憊，若有暫停讓個案先休息。
1.4/16翻身前先抽痰呼吸道通暢，血氧維持95-99%，每班抽痰約2次，生命徵象穩定。
2.4/17由個案鼻咽呼吸道管路抽出痰液無血絲，痰液好抽，未再聽到痰音，痰量有減少，且能聽到咳嗽聲，維持血氧97%。
3.4/18個案能主動使用呼吸訓練器練習步驟正確、有痰液時也能執行深呼吸運動、有效咳嗽之技巧，試圖想將痰液咳出，但未見到咳出，班內執行抽痰時僅放到口腔喉嚨處抽吸。
4.4/19個案每日確實執行四次呼吸訓練器練習，班內未協助抽痰，可以看見將痰液咳出口腔，血氧維持96%。
5.4/20追蹤 CXR無肺部浸潤情形，聽診雙側呼吸音乾淨。
三、身體活動功能障礙/顱內出血導致左側神經肌肉功能障礙相關（2019/4/11-4/20）
主客觀資料
護理目標
護理措施
護理評值
主觀資料：
1. 4/14個案失望表示:「想翻身，但是左側手腳都沒有力氣」。
2. 4/14個案以右手抓住床欄，試著往左側方向，臉用力通紅:「不行，連轉身都沒辦法」，無法變換姿勢。
客觀資料：
1.自3/29顱內出血手術後至4/11期間臥床且日常生活完全需要依賴他人照顧，柯氏量表四級無自我照顧能力，巴氏量表0分。
2.4/11評估肌肉力量，右側5分、左側2分，左手無法舉高，抬起即掉下來，腳無法抬起呈現軟弱。
3. 4/11搖高坐立起，無法維持姿勢。
1. 4/19家屬參與個案翻身、轉身坐起活動，並運用三項安全措施，減少潛在性損傷。
2.4/20家屬可以協助個案執行左側肢體被動全關節運動每天2次，每個部位15下，每次20分鐘。
（一）4/15設定共同目標：
1.團隊與個案、家屬討論後，協助會診復健科，由物理/職能治療師，指導復健運動計畫，並約定會客時間執行。
2.鼓勵個案、家屬共同參與復健計畫，讓家屬可以通過執行肢體的任務，來積極表達內心的關心，以及與個案建立牢固關係的願望，也促進個案與家屬的共患難感受。
3.與物理/職能治療師、護理師、個案和家屬討論復健計畫內容，包括：上下肢體被動全關節復健運動、床上翻身與轉移到直立坐起之復健運動。
4.連續五天4/15-4/19，物理/職能治療師會於早上10:00到床邊，先幫助個案做胸廓的呼吸肌拉伸處置，以放鬆胸部肌肉的痙攣。
5.衛教家屬配合事項：
5.1以個案的安全優先考量，一定保持站立在左側保護。
5.2衛教復健運動計畫需要每日執行，強調重複性被動訓練原則關節伸展與曲屈，可促進肢體血液循環、避免肌肉群萎縮、關節僵硬，增加復原機會。
5.3建立有規律的復健訓練，請家屬備日曆、簽字筆放於床旁，增強個案執行力，並請家屬運用手機，預先錄音5段，孫子說的鼓勵的話，有挫折時放給個案聽，以提振個案信心與毅力。
（二）4/16左側肢體被動全關節復健運動：
1.初期，物理/職能治療師於10:30執行床旁運動時，家屬在旁學習；接下來主動輔助練習，家屬14:30執行個案左側肢體復健，物理/職能治療師、護理師在旁協助。
3.教導固定近端關節（如手臂），支持遠端關節（如腕關節），執行左肩關節彎曲、伸直之被動復健運動，並以此法協助，由遠端做到近端，上肢的指間、腕、肘，下肢的趾間、踝、膝、髖進行復健，每個部位15 下。
4.教導家屬協助個案緩慢伸展個案左側肌肉關節時，讀數出五秒鐘，另再數五秒，慢慢放鬆左側肢體，每次5-10分。
5.指導家屬:個案半坐臥時身體不可歪斜，左側肩膀下墊枕頭，維持個案正確身體擺位，防止身體往左側偏移下滑，也可以將手放於個案肩胛骨幫助上抬，左側床欄放置枕頭，避免復健運動時身體遭受碰撞。
6.教導轉位練習（翻身、轉移到直立坐），練習時指導並衛教，提醒轉身時身體各部位的順序，仍依轉身方向而不同，朝向左側 (患邊)轉身時，身體自然反應會依序從頭先動至腳部轉身；朝向右側 (好邊)轉身時，身體自然反應會則會從腳先動至頭部轉身。
7.執行被動復健運動時評估個案有無疼痛或不適出現，並觀察生命徵象之變化；假日由家屬獨立執行有效的運動範圍練習，衛教以個案不疲勞、不疼痛為原則。
8.復健過程發現個案進步，立即鼓勵個案（如：今天左側手腕、手肘有抬起來，有進步，小孫子一定很開心），讓他能清楚感受到自己有進步，以增加自信心。
9.同時也給予家屬鼓勵，並建議可在行事日曆上註記復健運動快樂心情，舒緩壓力。
1.4/16家屬參與個案翻身與左側肢體被動復健運動仍不熟練。
2.4/18家屬參與個案翻身時較順手了，會運用將床欄隨時拉起、會放置枕頭防止碰撞，會站在左側，過程也有詢問個案感受。
3.4/19家屬執行個案左側肢體肩、肘、腕、指間、髖、膝被動關節復健運動，一天執行2次被動復健運動，每次30分鐘，過程中個案生命徵象血氧正常。
4.4/20女兒協助執行被動關節運動時，會用手固定近端關節（如手臂），支持遠端關節（如腕關節）持續彎曲及伸直運動，當個案同步也一起完成健側活動後，女兒會讚美:「做得很棒!」個案會在行事曆畫上笑臉。
討論與結論
本篇報告是探討照護一位心臟機械瓣膜術後個案，接受口服抗凝血劑治療，不幸出現顱內出血之嚴重併發症，經過緊急顱骨減壓手術清除血塊，意識恢復，轉入亞急性呼吸照護病房脫離呼吸器。氣管內管與鼻胃管經研究證實是頻繁肺微量吸入的危險因子(American Association of Critical-Care Nurses, 2017)，故當個案處於易將口咽分泌物吸入到呼吸道的危險狀態，導致潛在危險性肺吸入，此時的護理照護更顯重要，藉由檢查確認管路正確位置，抬高床頭30-45度，評估胃殘餘量，來預防肺吸入風險。面臨呼吸肌無力、左側神經肌肉功能身體障礙，而產生呼吸道清除功能失效、身體活動功能障礙健康問題，使個案困難脫離呼吸器及無法執行日常活動，故護理人員在照護工作上扮演關鍵角色，與個案建立信任關係，並共同擬訂個別性的護理及復健計畫，以提升呼吸肌力、增進自我照顧能力，同時亦與個案家屬共同幫助個案執行復健計畫，使個案能感受到親情陪伴，增強個案返家的動機；並在經歷個別性照護措施，指導胸腔物理治療與呼吸訓練器練習，使個案成功脫離呼吸器，並能執行有效性咳嗽，亦在家屬共同努力，協助執行床上復健運動，第三週能使用右側肢體協助左側肢體復健運動，肢體活動功能也漸入佳境，令筆者感到欣慰，也從中獲得成就感，原來統整所獲得知識，再對照臨床照護經驗，了解早期的肢體活動是照護重點，能確實有效預防其他合併症的傷害，間接提升護理專業照護能力。復健是一條漫長的旅程，個案無法獨自承擔，因此醫護人員除了提供生理的照護，應協助增強個案支持系統，待個案出院返家後也能有很好的照顧，進而提高生活品質，降低疾病造成的身體傷害，也能降低反覆入院之機率。本文之限制是個案出院後復健情況，因為仍然會以距離家近一點的診所，故會有中斷實際追蹤，建議合理健保制度若能設置居家物理/職能治療師訪視，更能使個案獲得完整的專業性與連續性的醫療照護。
參考文獻
American Association of Critical-Care Nurses. (2017). Prevention of aspiration in adults. Critical Care Nurse, 37 (3), 88.
Bourgault, A. M., Ipe, L., Weaver, J., Swartz, S., & O’Dea, P. J. (2007). Development of evidence-based guidelines and critical care nurses’ knowledge of enteral feeding. Critical Care Nurse, 27(4), 17-29.
Claude Hemphill, J. 3rd. ,Lam, A. (2017). Emergency Neurological Life Support: Intracerebral Hemorrhage. Neurocritical Care, 27 (1), 89-101.https://doi.org/10.1007 / s12028-017-0453-0
Eltorai, A. E. M., Szabo, A. L., Antoci, V. Jr., Ventetuolo, C. E., Elias, J. A., Daniels, A. H., & Hess, D. R. (2018). Clinical effectiveness of incentive spirometry for the prevention of postoperative pulmonary complications. Respiratory Care, 63(3), 347-352. https://doi.org/10.4187/respcare.05679.
Florêncio, R. B., Aliverti, A., Fagundes, M. L. L. C., Batista, I. P. D. S., da Nóbrega, A. J. S., Resqueti, V. R., & Fregonezi, G. A. F. (2019). Acute effects of three pulmonary reexpansion modalities on thoracoabdominal motion of healthy subjects: Randomized crossover study. PloS One, 14(3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213773
Högg, S., Holzgraefe, M., Wingendorf, I., Mehrholz, J., Herrmann, C., & Obermann, M. (2019). Upper limb strength training in subacute stroke patients: Study protocol of a randomised controlled trial. Trials Journal - BioMed Central, 20(1), 1-11. https://doi.org/10.1186/s13063-019-3261-3.
Kumar, A. S., Alaparthi, G. K., Augustine, A. J., Pazhyaottayil, Z. C.,
Ramakrishna, A., & Krishnakumar, S. K. (2016). Comparison of flow
and volume incentive spirometry on pulmonary function and exercise
tolerance in open abdominal surgery: A randomized clinical trial.
Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR, 10(1). https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/16164.7064.
Metheny, N. A. (2006). Preventing respiratory complications of tube feedings: Evidence-based practice. American Journal of Critical Care, 15(4), 360-369.
Mula, C. (2014). Nurses’ competency and challenges in enteral feeding in the Intensive Care Unit (ICU) and High Dependency Units (HDU) of a referral hospital, Malawi. Malawi Medical Journal, 26(3), 55-59.
Nishimura, K., Koga, M., Minematsu, K., Takahashi, J. C., Nagatsuka, K., Kobayashi, J., & Toyoda, K. (2016). Intracerebral hemorrhage in patients after heart valve replacement. Journal of the Neurological Sciences, 363, 195-199. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.02.033.
Rattes, C., Campos, S. L., Morais, C., Gonçalves, T., Sayão, L. B., Galindo-Filho, V. C., ... & Dornelas de Andrade, A. (2018). Respiratory muscles stretching acutely increases expansion in hemiparetic chest wall. Respiratory Physiology and Neurobiology, 254, 16-22. https://doi.org/10.1016/j.resp.2018.03.015.
Shah, R., Shah, D., Koganti, S., & Davies, R. (2013). Intracerebral haemorrhage,anticoagulation and mechanical heart valves: What should I do next?. BMJ Case Reports, 1-3. https://doi.org/10.1136/bcr-2013-008639.
Vetrovsky, T., Steffl, M., Stastny, P., & Tufano, J. J. (2019). The efficacy and safety of lower-limb plyometric training in older adults: a systematic review. Sports Medicine, 49(1), 113-131.
https://doi.org/ 10.1007/s40279-018-1018-x.
Wang, T. H., Wu, C. P., & Wang, L. Y. (2018). Chest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically ill patients in the intensive care units. The Clinical Respiratory Journal, 12(11),
2613-2621. https://doi.org/10.1186/s13613-016-0114-z.