膝蓋退化打玻尿酸為什麼不會好？(1)：內側副韌帶退化鬆弛是重點
膝蓋內側疼痛的原因之中，最常見的診斷之一便是膝蓋退化。膝蓋退化其實是一個症狀而非診斷，它可能表示膝蓋內側的軟骨(半月板)退化磨損，也可能表示膝蓋內側的股骨和脛骨邊緣開始長出骨刺，抑或是在膝蓋附近的骨頭發生軟骨下水腫(subchondral edema)的情形導致應力失去平衡等等。在針對膝蓋退化中我們最常用的檢查便是X光，在X光上的表現可以用Kellgren-Lawrence grading scale從輕到重來分類為0-4級，隨著關節退化嚴重程度慢慢出現關節狹窄、骨刺、硬骨磨損變形等問題。
也因此我們常聽到個案描述說「我因為膝蓋內側疼痛到某某醫療院所去就診，那邊的醫師幫我照完X光就說這是膝蓋退化，建議打玻尿酸在關節內潤滑降低疼痛。」很多個案就接著在膝蓋注射了一針玻尿酸，症狀也就這樣順利改善，然後每半年穩定的回診接受健保給付的玻尿酸注射。但是有些個案運氣就沒那麼好，打了玻尿酸以後，膝蓋內側疼痛卻不見起色，其原因到底是為什麼呢？此時我們就要來思考另一個可能造成膝蓋內側疼痛的重要原因－內側副韌帶退化鬆弛。
內側副韌帶是在膝關節內側的重要構造，它會跟後斜韌帶(Posterior oblique ligament)和半膜肌肌腱(Semimembranosus tendon)一起負責膝蓋內側的穩定度。過去我們對於內側副韌帶受傷的了解只限於膝蓋被從外側撞擊而導致內側副韌帶的急性扭傷發炎或是部分斷裂/全斷裂等急性受傷，但對其在膝蓋退化時所扮演的角色並不了解。
隨著時代的進步，肌腱韌帶等軟組織本身退化問題的重要性也就越來越被重視。最早在2008年的研究中就發現了在膝蓋退化的病人做X光檢查時，若在其膝蓋內側施加一個力量，可以發現這些膝蓋退化的病人都會出現關節內側鬆弛(Medial laxity)的現象，因此我們可以得知這些膝蓋退化的病人都可能出現內側副韌帶退化鬆弛而導致不穩定的情形。
在過去針對內側副韌帶的檢查我們都需要使用到核磁共振檢查(MRI)，但核磁共振檢查有一個明顯的缺點就是個案在檢查時無法移動。但在膝蓋退化的個案，其疼痛常常需要在行走、上下樓梯、或是起立蹲下等動態動作中才會發生，因此核磁共振有時並無法顯示出個案正確的問題。現在我們使用超音波檢查就可以在動態下檢查個案的情形，由此了解個案真實的疼痛問題。在膝蓋退化的個案中，我們常會發現影片中的內側副韌帶鬆弛合併內側半月板突出的情形。也可由此了解個案的疼痛問題並不是來自於關節內潤滑不足，而是來自關節外的韌帶及軟骨損傷問題，也因此單純關節內一針注射玻尿酸並無法解決個案的疼痛問題。
幸好透過超音波導引注射的技術，現在我們可以準確地將針頭放到內側副韌帶跟半月板的地方的地方，進一步將修復的針劑如自體血小板(PRP)等注射到正確的位置來修復內側副韌帶退化鬆弛的問題。在治療之後我們也可以透過超音波檢查確認內側副韌帶回復到正常的彈性和穩定度，同時觀察到個案的疼痛獲得改善，便可以順利解決膝蓋退化的內側疼痛。
膝蓋退化之所以不會每位個案都能透過關節內注射一針玻尿酸就獲得改善，最大關鍵點便是，不同的個案其最重要導致疼痛的問題其實並不相同。有些個案是韌帶鬆弛退化問題，有些是神經疼痛問題，有些是軟骨磨損撕裂，有些又是軟骨下水腫。針對不同的問題我們就需要給予不同的治療，才有可能獲得最佳的治療效果。之後我們會繼續聊另一個膝蓋退化打玻尿酸不會好的原因：半月板撕裂傷。
提醒您，超音波導引自體血小板(PRP)注射為自費項目，健保並無給付，私人保險部分需詢問保險服務人員是否符合理賠標準，臨床狀況是否適合注射則請與醫師詳細討論後再進行。每個人的身體都不同，對治療的反應和效果也不一樣，必須經過完整的評估和檢查後才能建議正確的治療方向。