網球肘打類固醇為什麼不會好？(3)：神經夾擠的痠麻痛

2021 年 8 月 11 日

手臂的肌肉過度緊繃或是日常生活需要手臂重複動作過多時，都會造成手肘關節處的神經被周圍的肌肉、筋膜、韌帶、骨刺等壓迫或刺激，產生神經夾擠而導致痠麻痛難以復原，這也是網球肘不易治癒的一大原因。透過仔細的超音波檢查，配合精準的超音波神經解套注射可以解決神經夾擠，根治難搞又容易復發的網球肘。

在網球肘打類固醇為什麼不會好？(1)：韌帶撕裂傷才是元凶、網球肘打類固醇為什麼不會好？(2)：骨關節損傷的重要角色中我們已經談過造成網球肘久治不癒的兩大凶手：韌帶撕裂傷及骨關節損傷，接著我們要來談第三個罪魁禍首：神經夾擠(Nerve entrapment)。

後側前臂肌皮神經夾擠(Entrapment of posterior cutaneous nerve of the forearm；PCNF)

後側前臂肌皮神經(posterior cutaneous nerve of the forearm；PCNF)是從上臂的橈神經分支出來，負責支配手肘外側區域的表皮感覺。(Adapted from“Sonographic Visualization of the Posterior Cutaneous Nerve of the Forearm” J Ultrasound Med 2017; 36:1627–1637)

有些個案的網球肘其實認真按壓來尋找痛點的話，會發現個案疼痛的點其實不在肱骨外上髁，而是在上臂的後外側或是肱骨外上髁的後側，此時我們就要高度懷疑後側前臂肌皮神經夾擠的可能性。

後側前臂肌皮神經(posterior cutaneous nerve of the forearm；PCNF)是從上臂的橈神經分支出來，負責支配手肘外側區域的表皮感覺。它還會分出兩個分支：前分支(Anterior devision；PCNF-AD)和後分支(Posterior devision；PCNF-PD)。前分支會往前走進到前臂去支配手肘到前臂區域的感覺，後分支則會繼續往下走，並且分支為支配外上髁區域的感覺分支(PCNF-BrEpi)和支配肘肌(Anconeus muscle)的感覺分支(PCNF-BrA)。

後側前臂肌皮神經會因為手肘周邊肌肉的過度緊繃導致神經夾擠造成疼痛；或是可能被我們在網球肘打類固醇為什麼不會好？(2)：骨關節損傷的重要角色提過的肱骨外上髁骨刺反覆刺激，最終導致反覆疼痛。(記得一開始說過的有些個案網球肘其實不是痛在肱骨外上髁而是痛在上臂的後外側或是肱骨外上髁的後側嗎？看看神經的路線圖就可以知道為什麼了！)

利用超音波掃描可以清楚的觀察後側前臂肌皮神經是否有局部夾擠腫脹的情形 (Adapted from“Sonographic Visualization of the Posterior Cutaneous Nerve of the Forearm” J Ultrasound Med 2017; 36:1627–1637)

這些神經都非常的細小，所以在核磁共振(MRI)檢查中常常也無法檢查出來，最好的檢查工具依然是超音波。我們可以利用超音波掃描上述神經的位置，觀察超音波下的神經影像是否因為神經夾擠的關係出現腫脹；或是在超音波影像下配合局部按壓(Sono-palpation)，看用手指壓迫神經時，個案是否會出現原本疼痛的症狀，來達到診斷的目的。

確定疼痛的源頭之後，我們就可以利用超音波導引神經解套注射來治療神經夾擠 (Adapted from“Sonographic Visualization of the Posterior Cutaneous Nerve of the Forearm” J Ultrasound Med 2017; 36:1627–1637)

當然只有診斷是不夠的，在確定疼痛的源頭之後，我們就可以利用超音波導引神經解套注射的技術，注射藥劑如自體血小板(PRP)在神經的周邊達到治療的效果。超音波導引神經解套注射治療會為神經夾擠帶來兩個好處：第一個是物理性的，因為我們注射藥劑在神經的周邊會暫時創造出一個空間，此時會減少肌肉對神經的壓迫或是骨刺對於神經的刺激；第二個則是化學性的，目前已有許多研究顯示我們注射自體血小板在神經夾擠處例如治療腕隧道症候群，可以達到比類固醇注射更持久的療效。甚至在少數的個案報告中還可以用來治療上肢橈神經損傷導致的垂腕或是下肢腓神經損傷導致的垂足等，達到部分神經修復的效果。所以透過仔細的檢查確認個案的問題，再配合精準的治療，就可以解決神經夾擠導致網球肘久治不癒的問題。再強調一次，正確的診斷，搭配上準確的治療，一直都是再生注射治療缺一不可的成功要件。

橈隧道症候群 (Radial tunnel syndrome)

後骨間神經會穿過旋後肌的筋膜和肌肉形成的隧道式結構稱之為橈隧道(Radial tunnel)

上臂的橈神經在走到前臂之後，會分出淺層的表層橈神經(Superficial radial nerve)和深層的後骨間神經(Posterior interosseous nerve)。而後骨間神經會穿過旋後肌(Supinator muscle)的筋膜和肌肉形成的隧道式結構稱之為橈隧道(Radial tunnel)，因此在需要重複做旋轉前臂動作例如彈奏樂器或是操作精細工具的個案身上，就很容易在橈隧道產生後骨間神經的夾擠及壓迫。個案會出現前臂外側的酸麻痛症狀，因此常會跟網球肘的症狀相似而被誤判。

透過高解析度的超音波，我們可以完整的檢查後骨間神經穿過橈隧道的情況，並且觀察是否有神經夾擊造成的腫脹情形，配合局部按壓來確認個案的疼痛源頭。同時我們也可以請個案重複平常會導致疼痛的動作，例如旋轉前臂或是手部精細操作等，來觀察動態狀況下，神經是否有被肌肉壓迫導致神經夾擠的情形。

在確認個案疼痛源自於橈隧道症候群之後，我們就可以透過超音波導引神經解套注射的技術，注射藥劑如自體血小板(PRP)進入橈隧道中，降低隧道中的壓力，解除後骨間神經夾擠的狀態，進而消除個案的疼痛。

到這裡想必你已經對於網球肘這個小毛病有著截然不同的體會，治療網球肘絕對不是針拿起來對著痛點就把類固醇打下去就會好這麼簡單。在真正要拿起注射針筒之前，我們要先經過完整的檢查，確認個案的問題是來自於肌肉肌腱過度使用、韌帶撕裂傷、骨關節損傷、還是神經夾擠？之後再針對這些不同的問題一一去給予相對應的治療；在確定了問題之後，透過超音波導引注射的技術，把針頭和藥劑準確地送到損傷的部位，精準治療病灶達到藥到病除的效果。

提醒您，超音波導引自體血小板(PRP)注射為自費項目，健保並無給付，私人保險部分需詢問保險服務人員是否符合理賠標準，臨床狀況是否適合注射則請與醫師詳細討論後再進行。每個人的身體都不同，對治療的反應和效果也不一樣，必須經過完整的評估和檢查後才能建議正確的治療方向。

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