Clerk 隨筆— 一般外實習雜記

第一次跟刀，就刷手上 table，即便對台上器械不熟悉，還是可以幫忙扶東西遞東西，盡量當個稱職的小助手。

首先接觸到的手術是 laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡膽囊切除術）。

醫師會在病人的肚子上開2～4 個小洞，以微創的方式，讓傷口小而美。小洞的目的是把攝影鏡頭還有一些外科工具放進去。在螢幕中，我們可以看到肝臟（順便看看有沒有fatty liver) 及 膽囊（gallbladder），並且辨認它的 anatomy及外觀。從 fungus, body, neck, infundibulum 我們都會一一看過。外觀的部分，會看看大小是否太大？是否因為慢性發炎而呈現密密麻麻的紅腫？

最後必須找到 infundibulum （此處又稱作 Hartmann’s pouch）在這個關鍵的地方可以定位 Calot’s triangle ! 這個關鍵三角是由肝臟下緣、cystic duct, common hepatic duct 圍成。看到 cystic duct 後可以慢慢 dissect 出旁邊的 cystic artery。然後，把動脈用 clip 夾住！clip 長得就好像釘子。夾了幾個釘子固定後，就可以安心的把 cystic artery 截斷，在一步一步把膽囊切掉。

此時我發現，原來我對 gallbladder 的 anatomy 知識如此薄弱！一直以為它只是肝臟下方的配角，在 netter 上看起來一顆綠綠的東西，殊不知這顆膽囊還有這麼多深奧的秘密。

那如果膽囊脹得太大要怎麼切呢？

這時，會以 suction 把膽汁吸出來！我所看到的病人，膽汁已經呈現白色了，老師說，那是 obstruction 嚴重的情況，不然正常的的膽汁應該要顏色比較深才對。不論是門診、病房或刀房，注意膽汁的顏色，是相當重要的細節！

慢慢把膽囊切除後，會把膽囊從肚子上的那個小洞拉出來！有時候如果膽囊或石頭太大，會裝在手套或是網子裡，再拉出來。在拉的時候，好像在生孩子一樣，因為膽結石的石頭實在太大顆了，拉得很辛苦。我們費盡千辛萬苦，總算把那顆黑黑硬硬的石頭取出來，取石計劃大功告成！

我問老師，cystic artery 原本是供應膽囊的血流，那既然膽囊摘掉了，這條 artery 留著何用呢？他說，即便這樣，還是不會把 artery 連根拔除，這條動脈總有一天會自己 fibrosis 並且癒合，或是往肝臟的方向流。但是，CBD 就絕對不能弄斷！

但許多外科醫師都是踏著弄斷 CBD 的路往前進，累積許多經驗才有今天。Be humble, 是每一位醫師都要謹記在心的事。

清理殘局也是重要的一環。最後要把血水洗掉，確認腹腔狀況乾淨良好，才可以放心把肚子縫起來。縫也是要縫三層以上，先縫 fascia，再縫 submucosa，最後才是表皮。而且每層使用的線都不一樣！

拿出的戰利品：膽囊與石頭，會在仔細觀察一次，並且摸摸看有沒有異樣。如果摸起來很滑順，大概就是沒有癌化了。但如果有一塊摸起來特別硬，可能就要懷疑有癌化的可能。這些都是外科醫師在還沒把檢體送病理部以前可以先確認過的事。

🗒️ 膽結石依照成分可以分為：膽固醇結石 (85 %) 與色素結石 (15%)。膽固醇結石成分顧名思義就是膽固醇，看起來一粒粒白白黃黃的；色素結石有 black stone 與 brown stone ( 又稱作 mixed stone) ，black stone 由膽色素、磷酸鈣構成，堅硬且深黑，而我們的這台刀的病人的石頭雖然巨大且黑，但老師說是 mixed stone ( 包含膽固醇、磷酸鈣與膽色素) !

🗒️ 膽結石可能有症狀或無症狀。若沒有症狀的話，就不用把好端端的膽囊切掉。除非除非有兩種狀況需要做預防性的切除：一、慢性發炎導致膽囊壁鈣化，此時容易有癌化產生。 二、幼童膽結石 (因為小朋友比較不會表達痛，所以發現就可以切) 當然還有另一種，就是病人自己要求的。

我也有問到關於超音波的判讀。老師說，很多時候在影像中很難百分之百看出是 cholesterol polyps 或是 gall stones ( 因此有時打病歷會與病人產生糾紛嗚嗚)，但看到 acoustic shadow 就有高達 95% 診斷率知道是 stone。

❓膽結石撐很久不處理會有什麼併發症？

例如：急性膽囊炎、總膽管結石、膽囊性胰臟炎、膽管炎、膽石性腸阻塞

最後的最後，就是等病人恢復後，再到病房關心，並跟家屬解釋。然後，我們就可以安心去吃飯了。