门诊奇遇
踏着今年的初雪，上午出完最后半天开药门诊，结束在门诊轮转的三个月。掏了掏脑子里的记忆库房，记录一点门诊奇遇。
01 开药门诊
开药门诊是为了方便病情稳定的患者维持治疗期间取药。我的最高记录是半天门诊150个患者，平均1.4分钟一个。开药门诊是最容易被患者或家属骂的。一方面，部分患者的期待是来了就能开药，不需要排队，想开什么就开什么。患者：“快点啊！废什么话！问什么问，让你开什么就开什么。”另一方面，有的患者一直是家人代为取药，超过一定时间就不允许继续取药，需要本人来复诊，如果解释后家属不接受，气氛就比较紧张了，我曾半天呼叫三次保安……
开药门诊的我恨不得化身超市导购，迎来送往：
“大家好，我是精神科导购～竭诚为您服务～这个药来一箱？这款药也很不错，强烈推荐噢！”“亲亲，别忘了五星好评哦！下次还找我噢！”
半天开药门诊没有被骂就很难得了。
时不时会遇到吃了一辈子药的病人。
有一天来开药的一个六十多岁先生，很风趣，我仔细看了病历，1980年的病历，25岁急性起病，兴奋状态，当时诊断的是精神分裂症偏执型，十年后在安定诊断为躁郁症。当时还有胰岛素昏迷治疗，治疗记录“行53次胰岛素治疗（昏迷40次）”。好有穿越感～
一个18岁起病的双相患者，现在已经65岁了，服药治疗整整47年！快速翻看了一下病例，1972年9月20日的首次住院病历，一直到2019年11月，早些年发作次数频繁，逐渐稳定，模范病人，规律复诊。成家立业，孩子很好，没有遗传。我表示惊叹，患者说：我都是一个活宝了啊！可有故事了！
还有一个12岁起病的精神分裂症患者，患者看起来和常人一样，而且温和有礼。我一看开氯氮平，顺口问一句吃多长时间了（攒点见识），患者说：“吃了20年了。”我说：“要定期查血常规”，他马上接：“血常规生化还有心电图，记得清楚着。”
被感动到。
02 加药减药
一位五十多岁的女性，长期失眠，一直吃各种助眠药。上次医生开了喹硫平（一种抗精神病药，小剂量也会被用于改善睡眠）。我看上次的处方剂量是1/4-1/2片（50-100mg）。患者说因为半片睡不着，就自己加量，过去几天每天吃4片才能睡着。我一听吓了一跳，反复确认。4片是800mg，超过治疗精神分裂症的最高剂量了都。复查肝功能转氨酶超了三倍。
减药也有奇怪的，自己减药的方法是吃两天停一天，问怎么想的，答自己想的办法。还有的患者，总觉得医生有意多开药，于是所有的药都打五折吃，只吃一半的剂量。
03 处理自杀行为的患者
一名在读研究生第三次独自来诊的时候，告诉我她前一天晚上把两周的药一次全吃了，同时用陶瓷刀割伤了手腕想自杀。早晨醒来自己去医院输液、包扎伤口，来门诊要求开药。
我严肃地告诉她，门诊治疗已经不适合她了，她需要尽快住院。她拒绝。我要求她告诉我辅导员和家属的电话，她拒绝。她担忧期末考试，担忧母亲知道后马上坐高铁从家里赶过来。我非常坚决。几个回合下来，她终于松口。
我先给患者母亲打了电话，之后给她学院辅导员打了电话。辅导员很快就到了，看起来非常有经验，来了之后先安抚患者，和我沟通完病情，说：“我对安定很熟悉，门儿清，我现在就带她去安定医院住院。”
说真的，虽然患者几个月前第一次就诊时就拒绝了当时接诊的医生关于住院治疗的建议，今天我和她谈住院她也非常抗拒，但当辅导员到场，她知道真的要住院了的时候，我感到她似乎松了一口气，像是一个独自作战、拼尽全力的战士终于等来了援军。
04 门诊小剧场
精神科诊室就像是舞台一样，看不同的人讲述不同的人生剧本：
家庭支持严重缺乏独自就诊的十六七岁的抑郁患者；长期被丈夫贬低面临崩溃的全职妈妈；工作调动之后愤世嫉俗郁郁寡欢的青年教师；自幼乖乖小孩长大温和有礼爱家顾家长期心境不良伴抑郁发作的银行职员；从小认为自己是个女孩子苦苦寻求身份认同的男大学生；经历爱人出轨背叛以及随之而来令人错愕的家庭反应的患者……
这大概是门诊特别的地方，在短时间内看到患者真实的内心世界里不为人知的一面以及无处发泄的情绪。而作为小小诊室里唯一的听众，我养成了揣着抽纸出门诊的习惯。
05 成就感
在马上要结束的这周，九月首诊的一个双相患者（抑郁相为主）第三次复诊。患者十年病程，曾经用过氟西汀联合奥氮平，出现明显的副反应难以耐受而停药。十年来基本每年发作1-2次，一次2-3个月。这次发作持续时间超过3个月，程度也更重。
经过和患者协商，我第一次自己尝试用拉莫三嗪。患者第一次复诊时诉刚开始服药时症状有些加重，自杀观念出现的更频繁，一个月左右情绪就稳定下来了。服药第二个月，“感到了久违的情绪稳定”，工作生活都能应对了，“脑子没有原来那么聪明了，没吃药的时候经常有很多灵感闪过。现在没那么多灵感，但很平稳，脑子慢下来也挺好的。”
患者说：“早点来看就好了，第一次有点被药物副反应吓到。”
06 成长
无论是专业知识还是临床技能方面，还有很多很多需要学习需要提高的地方。这三个月对我最大的锻炼大概是心态的调整。
期间曾崩溃过。有一天在出完一整天门诊之后，我去见心理咨询师。我坐下来就开始哭，一边哭一边不时看一眼对面的时钟，看看还剩多少时间可以哭（想到白天的我面对着不住哭泣的患者，我不断看时间估计我还能让患者哭多久......)。整整一个小时。我想我毕业之后一定不要干临床了。
第二周继续出门诊，某天下午连着被几位患者夸很有耐心，每位患者走的时候都跟我说“谢谢医生”。当我尽自己所知和暂时不想用药物治疗的抑郁症患者讲怎么找以及找什么样的心理咨询师的时候，听到患者说：“找像你这样的就可以。”我忍不住笑，愉快地接受了患者的恭维。
2019.11.30