公共衛生不可不談倫理
疫症當前，無論在坊間、社交評台、媒體甚至出自擁有公權力及專業知識的機構的口中，都會經常聽到類似「為了公共衛生」的說法，彷彿公共衛生本身已經成了一種最有力的論點，只需要說一句「為了公共衛生」便可以為任何的行動、措施或政策辯護那樣。然而，公共衛生本身從來都不是一個論點，而是一門有它的歷史脈絡與發展的學科。
公共衛生作為一門學科主要關注的是整體人口的健康，而不只是個人的健康；它的目標旨在預防疾病、推廣健康、分析流行病學數據、監察人口健康、查找疾病的決定因素以及研發有效的健康介入措施等。與集中於治療個別病人的臨床醫學不同，公共衛生涉及的人事甚廣，包括跨學科的專業人士、私人及非謀利機構、社區公眾以及政府部門，而公共衛生系統則由以上這些部門和以公共衛生為目標的法律、政策、措施與活動等構成。美國國家醫學院 (National Academy of Medicine) (前身為美國醫學研究所, Institute of Medicine) 在1988年標誌性地把公共衛生定義為「社會中成員集體地作出能夠保證人們有條件活得健康的行動」1。定義中所提及「保證人們有條件活得健康的行動」的字眼更意味着要達致公共衛生的目標，社會需要關注比個人醫療更深遠的、影響著公眾健康的社會基本條件；而正正因為這定義所強調的是社會中成員的集體性，協作的行為與關係是需要建立於一些被廣泛認可及合乎倫理的理念之上。
事實上，公共衛生從來關注點都離不開有關人口健康的倫理議題；換句話說，試圖把倫理關懷邊緣化的所謂「公共衛生」是有違公共衛生基礎理論的。因此，我們必須去探究公共衛生倫理的內涵。2002年，美國倫理哲學家James F. Childress、Ruth R. Faden等學者出版了一篇對公共衛生學術領域非常重要的論文2，並嘗試整合了一套刻劃出公共衛生倫理的基本倫理原則清單。這些倫理原則大致可分為兩類：（一）統稱為功效主義（Utilitarian）原則，包括：產生效益、避免／預防／消除傷害、以及把效益減去傷害後的功效最大化；（二）其他非功效主義（Non-Utilitarian）原則，包括：分配公義（即公平地分配利益與負擔）、程序公義（如確保公眾，尤其是被影響的公眾的參與）、尊重個人自主的選擇與行為（包括行為自由）、保護私隱及保密性、履行承諾、公開資訊及保持誠實與透明度、以及建立和維持信任。但需要注意，不是每個情況、每項措施都需要在每個倫理原則旁邊的方格打個鉤號 (✓)才算是合乎倫理的；而事實上，不同的倫理原則在某些場景下是會發生衝突的，尤其以介乎於功效主義原則及非功效主義原則之間的衝突更為普遍。而對於公共衛生倫理來說，更需要考慮的是，當倫理原則之間發生衝突時，該怎樣去平衡和處理。倫理學家均認為嘗試研發出一條用以平衡倫理衝突的公式是不切實際的，因此文章提出了五項必需的「辯解條件」（Justifactory conditions）來判定當倫理衝突發生時，功效主義原則（如保護及改進公眾健康）能否淩駕非功效主義原則（如人身自由、公義等）。亦即是說，這五項「辯解條件」必須同時實現才能夠合理化功效主義的倫理原則對非功效主義的倫理原則之凌駕。在以下的段落，我會引用一些較為人熟悉的例子來闡明這五項必須同時實現的「辯解條件」，它們包括：（一）有效性（Effectiveness）、（二）相稱性 （Proportionality）、（三）必要性 （Necessity）、（四）最低程度的侵犯（Least infringement）、及（五）公眾辯解（Public justifcation）。
（一）有效性：首先，我們要答一條最直接的問題：這樣做有效嗎？凌駕或侵犯了其他的非功效主義倫理原則後，真的能夠保護到公眾健康嗎？以光榮冰室及其他謝絕普通話或內地人士光顧的食肆為例，我們要問：這項對某群體帶有排斥性的營業政策是否真的有效防疫呢？要解答這個問題，我們可以嘗試去比較其他沒有行這個政策的食肆和行了這政策的食肆，在店中食客爆發疫症的機率有沒有顯著的分別。我們亦可以查考公開的數據，看看主要是哪些人在香港確診 -- 截止至三月三十一日，在682宗個案中，22宗是非香港居民個案3。明顯地，以語言能力或民族概念來劃分的做法有很大的漏洞，亦對數字帶有嚴重的誤釋。但在中國大陸未曾封關之際，而疫症確實在內地的一個城市（武漢）擴散到其他地方的前設下，大家有此恐懼實在情有可原；事實上，在一月十八日至廿五日期間，在香港的首10宗個案裡有7宗均是非香港居民個案3，但在中國多省多城大規模封關再加上香港局部封關後，約98%的香港個案都是本地居民個案3。所以，以這些食肆的邏輯推演下去，似乎他們也應該謝絕本地居民光顧，甚至其他高危地區（如歐洲、中東及美洲地區）人士也一率不准進入（當然，我絕對不是建議這樣做）。再者，我們還可以想像被這些食肆拒絕接待的人士，他們大多數只會在街上找另一間食肆進食，而假設在這些人當中真的有帶菌者（我不是說他們就是帶菌者），不接待他們只會令帶菌者把病毒轉移到另一個地方（街上或另一間食肆）去傳播，對公共衛生一點好處也沒有。說到底，拒絕某些群體人士光顧與封關是兩個完全不同的概念 -- 我們都是居住在香港關內，但我們都不會居住在店內。在這個例子中，我們能夠看見一個既侵犯了某群體的消費選擇自由，但對保護公眾健康連達成功效主義也談不上的活生生例子。
（二）相稱性：相稱性的意思是指某政策或措施所導致的潛在公共衛生益處需要比所造成的其他損害為大。新冠肺炎疫症肆虐，保護公眾健康固然重要，但某些政策或措施可能會導致一些不理想的後果，例如剝奪了某些人的自主和自由，或是侵犯了一些人的私隱。試舉例，在疫情當中，公開確診病人的某些資料（歲數、性別、大廈／屋苑名稱、病患紀錄、外遊紀錄等）可以令民眾更能夠掌握疫症的情況，但並不會直接暴露病人的身份以致對病人造成太嚴重的冒犯。可是，如果確診病人更多其他資料被公開後令他們被「點相起底」，導致到他們遭受指罵、歧視甚至攻擊，那公開其他資料的這個動作便會令相稱性失衡。而上面提到的食肆所引用的排斥性政策，除了沒有甚麼效用外，還會令某些群體受到不必要的冒犯，未能達致相稱性的條件。
（三）必要性：就算某政策或措施能夠達致有效性及相稱性，也不代表它是必要的。正因為某措施將會凌駕或侵犯其他非功效主義的倫理原則，這本身已經提供了一個很實在的道德理由去試圖尋找另一個可行而且更符合倫理的方案。如果真的沒有其他可行的方案，而只有該措施才可以達致有效且相稱的效果，那我們方可以說該措施是有它的必要性。再以謝絕某些群體人士光顧的食肆為例，我們要問的問題是：真的沒有其他有效和相稱的公共衛生措施可以幫助食肆防疫了嗎？顯然，方法還有很多 -- 例如某些食肆會在門口放置酒精搓手液，要求所有食客用過後才內進；有些會以號碼票安排食客分段入內進食，而且檯與檯之間還刻意比平時隔開一點，以達致更佳的社交距離（Social distancing）；而有些則會以外賣的方式送餐到顧客住所，減少大家長時間困在同一個地方及外出的機會。如此可見，坊間還是有不少真誠為了保護公眾健康的營業政策。
（四）最低程度的侵犯：就算某政策或措施都把首三項「辯解條件」滿足了 -- 即是它有效、相稱而且有必要 -- 在不得不對其他的倫理原則帶來損害的情況下，損害仍是需要減到最低程度。以檢疫隔離措施為例，它的目標在於有針對性地限制一些來自高危疫區人士的活動自主來控制疫情的蔓延；可是，不是任何程度的限制都是合理的。假如政府以達致檢疫隔離措施的最佳效果為由，用鎖鏈鎖起這些來自高危疫區的人，可以想像，雖然他們肯定會完成隔離，但此措施對人身自由與尊嚴的侵犯卻是非常粗暴，絕不是理想的做法。當然，現實中大多情況下，強制性檢疫隔離措施都不會施加那麼粗暴的約束，而是會用上較間接的約束方法，譬如檢舉那些以身試法、不遵守隔離措施的人士。如此，在強制性檢疫隔離措施的框架下，便可以對活動自由的侵犯減至最低程度。
（五）公眾辯解：最後，若果某政策或措施真的需要凌駕或侵犯一項或更多的非功效主義倫理原則，政策制定者則有責任向有關人士（尤其是被影響的群體）解釋清楚與交代背後的理念。當然，這「辯解條件」對擁有公權力的政府尤其相關，因為政府機關的政策對社會上每一個人有著最直接和深遠的影響，而擁有更大權力的政府當然有更大的義務向公眾解釋及問責。著名哈佛大學倫理學家Norman Daniels認為公眾問責的主要原素包括：透明的決議理念和原因、決議的原理和科學證據、以及決議受到挑戰時的上訴和修改機制4。說到底，政權對公共衛生的責任必然最大！因此，對於從武漢傳播出來的第一波疫情以及在世界各地極速蔓延的第二波疫情，中國政府以及世界各國領袖需要分別負上最大的責任。話雖如此，文章首段所提及的美國國家醫學院對公共衛生的理解提醒我們：社會中成員也需要集體地協作才可以「保證人們有條件活得健康」。因此，雖然社區公眾都經常有更大的自由度去執行他們自己認為相宜的公共衛生措施（因為他們不屬於政府架構亦不需作出政治問責），但他們的行動絕不能夠忽視各種倫理原則的要求。
在此文章中，我嘗試說明倫理乃公共衛生的核心關注點。當我們以公共衛生之名不惜任何代價也要堅持推行某些措施之時，其他對人類同樣重要的倫理價值觀便可能被嚴重侵犯，而與此同時，保護及促進公眾健康的目標卻也不能夠有效達成。正如Childress等學者在他們的文章中所說：「最有效保護公共衛生的通常都是那些尊重一般倫理原則而不是侵犯這些原則的方案。」此外，我亦介紹了一個重要的理論框架來處理功效主義的倫理原則與非功效主義的倫理原則之間的衝突。面對病毒，每個人都有機會被感染，也正因為如此，每個人的福祉都在促進公共衛生的實現。
參考文獻：
1. Committee for the Study of the Future of Public Health, Division of Health Care Services, Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington DC: National Academy press; 1988.
2. Childress JF, Faden RR, Gaare RD, et al. Public health ethics: mapping the terrain. Journal of Law, Medicine & Ethics. 2002 Summer;30(2):170-8.
3. 眾新聞武漢肺炎本港疫情互動專頁 https://covid-19.hkcnews.com/ (Accessed on 31 March 2020)
4. Daniels N. Accountability for reasonableness. British Medical Journal. 2000 Nov 25;321(7272):1300-1.