小安的故事 ——用存在主义视角分析一例进食障碍患者的求助动机

案例简介：

小安是一名在读大学生。她瘦瘦高高的，大眼睛，披肩长发。她也是一位患病四年的厌食症患者，四年前开始节食减肥、每天进食后抠吐，体重迅速下降，月经也跟着停了。她被诊断为神经性厌食（暴食-清除型）。这是她第一次住进饮食障碍病房，自愿住院治疗，这并不常见。进食障碍病人首次住院往往是在家人强迫或半强迫之下。小安表现出强烈的治疗意愿。我作为主管医生，试图去发现如此强烈的治疗动机从何而来。以下是经过了解我整理的脉络：

最早引发改变的事件是一年前，小安无意中发现自己的心率只有三十多次，血压偏低。她立刻去做了一次体检，开始控制自己每天吐的次数，一个月后体重涨了一些，心率和血压恢复到正常。但这一改变仅仅维持了一个月。

一个月前，小安无意中了解到身边的一个同学得过厌食症，经过住院治疗后痊愈。她将这件事告诉了母亲，母亲开始在网络上寻找相关的信息。之后小安的母亲每天都给小安读一些厌食症患者写的感悟，小安提到有一个故事讲的是一个患病多年的患者，目睹了亲人死亡的场景，受到震动，开始改变并痊愈。

小安受到一些触动，但还没有想要改变的想法，她仍然千方百计地伺机进食、呕吐，常等父母睡着以后，一直吃吐到凌晨四点。

半个月前，小安开车时车被剐蹭了，之后处理不当，被父亲指责“脑子坏掉了”，并限制小安外出。

一周前，小安和父母一起去看望奶奶。奶奶患阿尔茨海默病多年，前些日子绊了一跤导致股骨骨折，只能卧床。小安描述看望奶奶的场景：我看着她咽东西很费劲，特别难过。我奶奶谁都不认识了还认得我，给我竖大拇指，说“好，好”。

这件事给小安造成很大影响。她担心父亲会得阿尔茨海默病，父亲是家里的主心骨，父亲病了怎么办？她认为自己是父母的拖累。

她说：我不怕死，我只是不想让我爸妈难受。我以前想的是，等我爸妈死了，我就吃死我自己完了。但看完我奶奶后我意识到我得承担起这个责任，照顾我父母。

她提到父亲时控制不住流泪，她说道：我爸是一个特别有责任感的人。我妈、我爸他们的兄弟姐妹，他也帮着照顾。我以前看不惯，现在很佩服。我要做像他那样有责任感的人。

她联想到前阵子父亲说自己“脑子坏掉了”，觉得父亲说的对。她说：“瘦有什么用？我宁可胖也不要变傻。”

她说：“我太自私了，爱谁都没有胜过爱自己。每天都围绕着吃，光想着吃完去吐。人生怎么能这么狭隘呢？我这四年要是干点什么都干成了。”

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针对小安的案例，我试着从最近在学习的存在主义心理治疗理论的角度来理解促使她改变的动机。

存在主义讨论的四大主题：死亡、自由、孤独、无意义。

存在主义理论认为：

死亡是焦虑的原始来源，因此也是心理病理的根本源头。对死亡的态度影响着我们的生活和成长方式，也影响着我们对待衰老和疾病的方式。尽管肉体的死亡会毁掉人，但死亡的观念却能拯救人。（P31-32，《存在主义心理治疗》欧文·亚隆著 下同）

在这个案例中，患者在三处提到死亡相关的内容：

1. 一年前发现心率过慢，引发了改变的行为；
2. 患阿尔茨海默病的奶奶；
3. 病友目睹了亲人死亡场景而改变的故事。

尽管患者避免提到死亡，并且在我问她“你害怕自己死去吗？”她回答的是：我不怕死。这很可能是一种防御。患者提到一年前的事件时很自然地说出了“我当时想着我莫不是要死了吧？”但之后我向她确认她的这一想法时，她予以了否认。从行为上来看，死亡的恐惧直接引起了行为的改变。

但很遗憾，这一改变并没有持久。

厌食症患者常有的一个特点（这可能也是普罗大众共有的）：他们似乎不认为自己会死。即使在多次出入重症监护病房的病人身上，也很难看到他们对自己可能死去的担忧。曾有一个病人反复住院，胃肠道功能也越来越差，伴发胃肠溃疡，她对此感到奇怪，说“我一直觉得自己是金刚不坏之身。”

而存在主义认为，人们最常使用的是否认的防御机制来逃避死亡引起的焦虑。

为什么说阿尔茨海默病和死亡相关呢？我的理解是死亡是个人存在的消失，而记忆是存在的一个很重要（如果不是最重要）的载体。阿尔茨海默病是一种逐渐丢失记忆的病。奶奶不认得家人的场景，激起了小安的恐惧，其很快联想到父亲可能患病，联想到自己，小安反复说自己脑子变傻了，她归咎于厌食症导致的，她说“宁可胖，也不要变傻。”这四年她几乎全部的精力都用在避免变胖这件事上，“变傻”这个事儿突然就变得比“变胖”更加可怕。我想，潜伏在深处的是死亡焦虑。

事实上，小安的奶奶患病已经多年，最近因为骨折卧床，小安描述她看到的场景：奶奶咽东西很费劲，说话不成句。这一场景更像是濒死或临终的景象。和患者提到的网友的故事颇有一些相似之处。

在死亡的影子之下，小安意识到了自己的“责任”。

存在主义将责任感定义为：

意识到责任等同于意识到自己是自我、命运、生命中的困阻和感受的创造者，也是个体自身痛苦的创造者。没有人可以为你负责，除了你自己。

有一个年龄稍大的病人，病了七八年，她最近一次自愿住院， 问及原因，她说：“我爸妈都老了。他们照顾不了我了，我没有资本再折腾了。我必须得自己好起来。”

这个病人花了很长时间，终于意识到（或者说是愿意面对）父母无法为自己的人生负责。无论好起来或者继续病下去，只有自己承担后果。

而小安反复提到的“责任”似乎与此不同。她从奶奶患病联想到父亲患病，意味着家里主心骨的倒塌，而产生了危机感。她对父亲的认同，使自己产生了很深的内疚。小安在看奶奶的时候、担心父亲得病的时候，产生了强烈的内疚，认为自己太自私了。

这里区分一下，通常意义上的内疚是对别人犯下的错误感到内疚，如小安认为自己是父母的拖累；而存在主义的内疚被定义为：

内疚的定义是：对自己犯下的错误，它源于懊悔，源于对自己毫无生机的生命和自身尚未开发的可能性的觉察。

欧文·亚隆写道：

存在性内疚也许是阻碍决定的强大因素，因为改变的重大决定使个体想到过去的荒废，想到竟然牺牲了那么多自己仅有一次的人生。（P338）

在小安的故事中，她说道：“人生怎么能这么狭隘呢？我这四年要是干点什么都干成了。”她是一个名校的大学生，这四年她把大部分时间和精力都花在吃和吐上，她说，如果没有课，一整天就做这一件事。她原本可以有不一样的四年，“干点什么”的四年。

不论是侵犯别人或自己而有的内疚，最好的应对方式是补偿，甚至这可能是唯一的方式。人无法让时光倒流，人只能通过改变未来以补偿过去。（P339）

小安很清楚她想要的生活不是厌食症能带给她的，她喜欢孩子，她明确说：我要恢复月经，结婚生孩子。

虽然小安提到“责任感”的时候，更多的是强调像父亲一样“承担对别人的责任，照顾别人”，这和她认为的自己的“太自私”的形象形成强烈的反差。

在这一点上似乎与存在主义的责任不同，存在主义的责任是对自己负责。但仔细想想，对小安来说，她要承担“照顾别人的责任”之前，必须得承担起“照顾自己的责任”。这也是她所表现出来的强烈的改变的愿望引起的实质的行为——对自己负责。

整个动机改变的过程发生短短一个月内，从小安偶然了解到同学患厌食症并且痊愈的经历，随后发生的一系列事情，每一件事都为做出住院治疗的决定增加了筹码。事实上，在做出住院的决定之前，小安已经做了一些小的决定，诸如吃下四年来的第一口米饭、克制呕吐的冲动以减少呕吐的频率等等。在住院前的一周，小安做到了一口都不吐，胃里反流到咽喉部的食物，她选择咽下去。

在其他病人身上，类似的动机变化的发生过程，往往需要2-3年，而且是在反复住院的情况下。所以，小安的改变过程值得我们去探讨，是什么促使了改变的发生。

存在主义心理治疗理论提供了一个很深入的角度来帮助我们理解这个过程。

- The End -

写于2017年12月