进食障碍病房轮转小记

——入科之前——

此前值班的时候来过几次综三病房（进食障碍病房），视觉冲击很强，病人大多瘦得像衣服架子一般，头发稀疏。查体时，根根肋骨清晰可见，需要做心电图时，由于病人皮肤脂肪太少，胸导联的吸球都吸不住。

在轮转综三之前，被几位转过综三的师兄师姐打了多次预防针，“会很虐心”——他们如是说。据说还有师妹经历了个性的转变，从言谈怯懦、极不自信变得雷厉风行、自信满满，也不知道到底经历了什么。

还有一个住院医曾在研究生组会上做过题为“综三生存攻略”的分享。可惜那会儿在外院轮转，没能听上。

总之，我也是做了一番心理建设。

——入科之后——

写病历时，主诉往往都是疾病最核心的症状表现。综三收治的病种主要是神经性厌食，偶有神经性贪食，暴食症很少住院，罕见。标准主诉是“刻意节食致体重过低、伴（或不伴）大量运动、进食后呕吐（抠吐或诱吐）**年，闭经**年，加重**月”，三院来会诊的医生看了主诉惊叹：“这些病人真是太厉害了，刻意节食节到体重过低，这得多大的意志力啊！”

我收的病人有首次住院的，更多的是病程好几年，反复住院的，处在疾病的不同阶段。一开始我有总有一种错觉，相信她们快好了。在疾病面前，我还是太年轻了… …

用“骨瘦如柴”形容她们是一点都不夸张的。体重指数（BMI=体重（kg）÷身高^2（m），正常范围是18.5-23.9）多在12-15，严重的到10-11，再低的话分分钟会挂的，就上隔壁三院ICU了。

往往在起病初期，病人体重逐渐下降，营养不良导致各项化验指标都发生变化，很多家属先带病人到消化科看病，各种检查轮番做，什么也查不出来，甚至有病人做了骨穿，怀疑是白血病，也一无所获；因为严重营养不良多次出入急诊或ICU也不少见；很大一部分病人（多是青少年女性），因为闭经，去妇产科看病后才发现是厌食症，建议转到专科医院治疗。

这些坎坷的就医保命的经历，是她们一开始不曾预料到的。

有5-20%的病人最坏的结局是死亡——“活活把自己饿死”。

一开始，她们多数只是觉得自己“太胖了，需要减肥”“我不够好，瘦了就好了”等等，一旦疾病趁虚而入，前方就是漫漫征途了，等待她们的，当然不是星辰大海。

饭就是药——重新学会吃饭，变成了最重要的课题

综三和其他病房最大的不同，就是严格的进餐制度，餐前、餐后、进餐行为，所有与吃饭相关的时段，都是治疗的重要部分。每个人的进食量严格规定，菜汤也不许剩，进食不良行为（藏饭、避油、进食后呕吐）都是需要行为矫正的。

有时候，一顿饭会演变成为一场战。

疾病并不是单纯的“不吃饭”而已，恢复也不是“你好好吃饭”一句话这么简单。从正常到疾病状态，身体、心理各方面都发生了适应性的变化，再从进食量极少到恢复正常进食的过程，水肿、胃肠不适、便秘等等都是恢复的必经之路，这些痛苦，一点都少不了。同时，疾病本身的认知表现，怕胖、对体重增加极度恐惧，都会在抗拒进食的行为上表现出来。

加餐之战——住院医和疾病的纷纷扰扰

一般人通常的进食量刚好维持体重在一定范围之内，不会有太大的波动。厌食症病人需要吃比正常人多很多的食物，才能够保持体重持续增长，恢复到正常范围。

（我看到综三病人每餐全份的饭菜量的时候，我敢肯定，让我一顿吃那么多，我会哭出来的。供参考：三餐及三顿加餐总热量是3100kcal/日。）

根据病人的营养状况和体重变化情况，住院期间饭量是需要逐渐增加的。而调餐简直就是一场较量。

昨天，我查房看病人，拒绝了病人的减餐要求，病人指着我噼里啪啦地说一通，最后说“你真是太没有人性了！”气哄哄地摔门走了。

因为餐后腹胀难以忍受，她要求减餐。查体没有特殊异常，消化科会诊该处理的也处理了。对于该病友，在体重增长已经很慢的情况下，减餐就是治疗的严重后退，虽然走一步退两步，但既然来住院了，该坚持的还是要坚持，无论是治疗本身还是考虑到治疗费用。只是，耐心的解释和安抚，几乎无效。

之后看另一个病人，这几天受到前面提到的队友的影响，她也总泛泪花，特委屈地对我说：“其实我也撑得很难受，但我不想说。因为我知道我得好起来，这需要我自己承受。”

我那在被指责没人性之后撕裂的心口，又被缝上了。

心理治疗——不可或缺的支持

由于住院病人往往是营养状况很差，所以营养治疗是最基础的。身体机能很差的情况下，人的认知功能也受到很大损害，心理治疗难以起作用。随着营养状况的改善，心理治疗要跟上，所谓“营养治疗是基石，心理治疗是核心。”

病人常不屑的对我说：“你们只是把我们像喂猪一样短时间喂胖而已，我们的认知根本就没有改变。”这也是为什么病人反复住院的原因，住院期间好不容易长起来的体重，出院很快就能减回去。（PS：合理制定的饮食治疗方案，被认为是喂猪，医生的心会痛。）

她们对厌食症的理解比我们年轻医生的理解要深刻得多。

进食障碍的患病和很多因素相关，家庭关系往往占据重要位置。心理治疗分为对病人的个体心理治疗、家庭治疗以及团体治疗，在病房由专门的进食障碍的心理治疗师团队负责。（我也从治疗师身上得到了很多支持和治愈。）

作为医生的自觉——我的收获

多数的躯体疾病患者只要能治疗、有条件治疗，治疗意愿是很强的。但精神科疾病由于疾病特点的缘故，有的病人并不想治疗（缺乏疾病自知力），而一部分病人的治疗意愿很矛盾，想治疗，又处处表现出不想治疗，走一步退两步。

上级总是不懈地教导，我们努力去区别出病和人，努力去治疗病，去理解和支持人的部分。真的很难，病和人原本就是一体的。同时，疾病和人、人与人关系复杂，医生只是其中一股小小的力量去角力，能起到多少作用呢？（此处省略心路历程3千字）

如果我们能起到1%的作用，那就做好这1%。

——出科后遗症——

•  测体重的频率明显增加了；
•  一日三餐，好好吃饭；
•  体重下降，及时加餐；

以前听朋友嚷嚷减肥又减不下来，觉得哎，你们意志力不行啊；现在，听到你们嚷嚷减不下来，觉得好安心啊。

推荐TED演讲：After Anorexia:Life's too short to weigh your cornflakes.

写于2017年11月