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子謙
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職場漫談|別急著吃瑞士乳酪

子謙
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行政院長蘇貞昌於3月29日在立法院以「乳酪理論」回應「0303 興達電廠事故致全台停電專案報告」的質詢,表示該次大停電是在極端情況下,各個環節的一連串疏失而造成的事故,結果被立委反問是否意指台電系統存在很多漏洞?那麼「乳酪理論」是什麼?可以如何因應?

一旦重大意外事件發生時,大眾總是會質疑怎麼會發生這種事?同樣的狀況發生在企業身上則是:為什麼設計、製造的產品發生異常,都是被客戶給發現,自己竟然沒有察覺?

瑞士奶酪理論(Swiss Cheese Model),又稱瑞士起司理論,是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯.瑞森(James Reason)於1990年提出關於意外發生的風險分析與控管模型。

瑞士起司在製造與發酵過程當中,很自然會產生小孔洞,如果把許多片起司重疊在一起,正常情況下,每片起司的孔洞位置不同,光線無法從此端透通到彼端,只有在很極端的情況下,每一片起司的洞剛好都發生在同一位置而連成一直線,才會讓光線透過去。

導致嚴重事故發生的理由,從來都不是因為某個單獨的原因,而是多個問題同時出現,就像是每片起司的孔洞一樣。

無論是重大意外事件、公司經營、生產製造上的問題,都可以從這個模型中看出些許端倪,單一原因不太會造成重大的事件,幾乎都是一連串的巧合所致,而那些巧合其實就是一個個問題所串連起來。

我常形容問題就像是三國的關羽,一路過五關斬六將,如入無人之境,闖關到最後才被發現,想要攔阻為時已晚。


瑞士起司理論示意圖,左方是危險(Hazards),穿過數個孔洞後導致損失(Losses) https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%91%9E%E5%A3%AB%E5%A5%B6%E9%85%AA%E7%90%86%E8%AE%BA#/media/File:Swiss_cheese_model_of_accident_causation.png

品質大師戴明曾提出一個組織系統模型——SIPOC(Supplier 供應商;Input 輸入;Process流程;Output 輸出;Customer 顧客),是一門很有用且最常用於流程管理和改進的技術,也是作為識別核心流程的首選方法。

SIPOC Model / 子謙 繪製

戴明認為任何一個組織都是一個由供應商、輸入、流程、輸出、還有顧客這樣相互關聯、互動的五個部分組成的系統。

若將起司理論與SIPOC這兩種模型套在一起,可以了解:問題會發生,表示在整個組織系統的運作上,一定是有許多地方已經出現異常卻不自知,正因為未及時察覺,導致這些潛在的風險一路「順暢」流出,然後在某一個時間點於終端客戶爆發出來。

採用SIPOC這個模型,運用於經營管理、專案管理、生產管理等,識別出核心流程,並予以檢討與進行管理改善,只要其中任一機制發揮效用,就能夠防止意外、問題的發生。

但是,別忘了,管理者是制定整個管理機制的關鍵人物,只要不存在偏見、不息事寧人的態度,相信持續改善的效果,將會反映在管理的績效與客戶滿意度上的。


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