讲座笔记：“如何成为一名合格的精神科医生”

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2019年2月1日，讲座笔记，主讲人：Tian Chenghua 

关于“合格”

咱们的标题是叫“合格精神科医生”。合格是个底线，实际上我今天给大家讲的就是我们的底线。怎么样做更优秀的医生，是我们以后有时间可以继续讨论的问题。

什么叫合格的医生？依据住陪手册里的内容，咱们精神科住陪的目标第一点是培养普通精神科临床诊治能力。这个普通是我加进去的。相对于普通来说就是亚专科，我们住陪阶段就是一个普通精神科。

主要任务是通过三年的规范化培训，然后打下扎实的整个精神科临床工作基础，并且具备一定的处理与人类精神疾病关系密切的其他疾病的能力。这个培训目标第二点是要掌握临床工作的方法。这个工作方法，大家从进到病房第一天就开始接触，例如病历、精神检查，体格检查，然后病史采集，写病历怎么书写等。

第二点实际上不是目标，而是目标如何实现的一个手段。最后达到要独立从事精神科的工作。这里是应该再加一个普通精神科。三年住陪出来之后让你做老年、儿童等可能还达不到，那不是我们三年住陪的目标，大家三年住陪之后的目标第一个是普通精神科医生，独立诊治常见的精神疾病和精神障碍的能力。

咱们讲德才兼备，才能是我能干的活，还有一部分在我们培训里面提到的职业道德。职业道德这个不太好办，怎么培养职业道德？马老师被评为中国最美的十大女医生之一。这个职业道德是有各种各样的规定，然后我们大家平时都知道病房什么九项规定、八不准等类似的东西，隔一段时间就会重复一遍。

职业道德最基本的东西在希波克拉底誓言里。

精神科住陪的目标比较明确了：就是做一个普通精神科医师或者精神科的全科医师，可以独立工作。

介绍美国住培目标:

美国关于住培有个专门的一个机构叫美国毕业后医学教育认证委员会，叫AC GME。他这个机构主要是负责住培，也会参与部分专培。这个住培的目标说了一句简单的话，就是基于胜任力的培训目标，然后这个胜任力又细化成六种，叫六项核心职业能力。

第一项病人诊治很好理解。第二个医学知识也很好理解。第三项是以临床实践为基础的学习和提高，对自我学习、自我提高的这个过程。这是我们在住培阶段，就是说你学会现有的知识，你掌握现有的技术，同时你要学会自我成长的能力，如何自我学习这个能力，这是一个很重要的事情。

第四项是人际交流技能，这个是所有的科都有，以前讲我们精神科心理科讲的是人的交流，实际上所有的科室都涉及到人际交流，这些年住培考试，其他专业也有，比如说内科外科，他们也都会有人际沟通、沟通技巧这方面考试的环节，这是共同需要的。

职业素质或者职业素养。

病人诊治这方面，尊重病人家属，与之进行有效交流，采集重要而准确的病史，咨询并教育病人和家属，及时通知病人和家属有关病情的诊疗决定，及时跟踪这些科学证据的进展，然后用有效的利用信息技术帮助诊治和患者的教育，熟练掌握医疗和技术等基本操作技能，然后提供预防保健和健康维持的卫生服务，这部分马老师应该是非常感兴趣的。

目前住培前面那些大家都没问题，但是关于预防保健和健康维持的这个是属于公共卫生的内容。

第八条与相关医疗科室的协调合作，这是病人诊治这方面。医学知识相对比较简单了，就不太细说。

下面是以临床实践为基础的学习提高，具体的是这几个方面。

第一个是在临床中分析问题，并利用系统方法去指导和自我提高。

第二条是针对临床医疗实践中的具体问题，去寻找收集评价与理解相关该文献的证据，并应用到整治过程中去。这是循证医学，也就是跟现在说的CPL就是基于临床病例的这种思考方式和学习方式。

这个第三条是有效获得和利用患者群体及大样本人群最新的信息。

第四条，对廉政研究与信息应用科研设计和统计方法进行分析，以保证诊断治疗的有效性，这里边已经涉及到科研了。这对我们住培来说是相对难一点的事情。有什么疑难病例，找哪个医院找哪个专家去给我们会诊，可能不具备条件，说在那地方是在线学习，利用现在的信息技术手段来学习，这是更重要的方式。

第六条是促进与医学生和其他医务人员的互相学习，共同提高。

人际交流技能，这个是包括不同层面的与患者的那种交流，保持合理的适当的医疗和伦理的关系。

第二条是有效的倾听技能，认真听取意见和建议，然后跟其他团队和医护人员有效合作，既包括跟患者和家属这方面沟通，也包括跟同行的沟通。第三条就是就不能因为患者某些特殊的一些因素都对他产生歧视。

第六条基于大系统的实践，理解本专业与其他专业实践怎样影响到其他的卫生保健事业，这就不是自己的眼前我们精神科就看精神科，其他科都不太关注，这不是基于大系统的，这是基于小系统的，保健事业、卫生组织系统对整个社会，同时要理解大系统的这些因素，会怎么样影响到我们的医疗实践。

第二条是了解医疗实践和卫生服务系统有什么样的不同的类型，包括卫生保健费用费用控制和资源分配，像我们现在是医保付费系统经常在变。第三条是卫生经济效益资源分配不应当影响医疗质量，这一条在目前还真的是影响很大。

为医疗质量着想，帮助病人应对社保系统的复杂问题。这部分本来应该是由社工来做。做一个医生，我们要知道，我们做决策的时候，我们要考虑这方面的问题。第五条，怎样跟卫生系统管理人员合作，然后共同评定协调改善医疗保证质量。这是六个核心的能力。

麻省总医院精神科住院医师的轮转表介绍：

咱们中国住培是三年，美国是住培是四年，他们头六个月是在内科系统转，有两个月是在神经科转，加在一起是8个月，咱们中国的精神科住陪的话，内科神经科加在一起是九个月，比他们多出一个月来。然后在后边第九个月的时候，他是在精神科是麻省总医院的直属医院，他和麻省总医院是一个非常密切的伙伴关系，互相没有隶属关系。有些地方去临床服务中心站里转，后边三个月的话又回到麻省总医院精神科住院部。美国不同项目之间都会有些细微的差别，但是总体上没有什么大区别。

咱们住培的目的是什么？培养的是均质性的医生，就是你不管是哪个项目出来，水平应该是差不多的。成功的项目里面只要是合格的储备基地，培养出来的医生水平应该是一样的。

大家看每一年的最底下一行，他是有课程的。最好的话应该在医学院系统里面有一个这样的课程，现在我们只能借用了研究生的课程设置，我们开了临床精神药理学教学，去年又开了系统式心理治疗，还有些其他课程就是研究生课程，但是针对住培的课程没有，我们目前借用研究生开课体系。

每年都有临床轮转，有课程，第一年到第四年都有，那大家看注意一下，前三年跟我们差不太多，他的第四年在干嘛？是要参与研究，然后开临床服务和住院总。

这里面就有些管理的问题了，这个管理的内容就有做研究的，有做管理，还有一些教育这方面的。然后还有出门诊，大约从第二年开始，就是说住培医生第二年开始出门诊了，咱们住培的话到毕业的时候还没有轮转这个的统一安排，他们从第二年开始看，第二年的话是每个星期要六个小时门诊。

等到第三年的时候，每个星期是二十五个小时，四个小时一个单元就是六个单元了，还是蛮高的。中国跟第三四年的这个情况比较，一个是是语言，另外增加了一年，跟我们目前培训目标就不太一样。也就是他这边培训的跟我们综合培训的，虽然都叫住培，虽然我们在模仿美国都是住培，但是我们有些地方差距蛮大的。

像我们提到的前面六大核心能力的话，这里面有些部分只能在第四年的才能够体现出来，这张表大家顺一下，轮转的过程、轮转的科室和时间、顺序差别不太大。差别大一点的什么？他们从第二年开始就是要出门诊了，当时临床也要管，就是管着病人同时要出着门诊。然后第二年第三年及第四年都出门诊，这是第一个区别—出门诊的时间。

第二个区别是他有课程，专门针对住培的课程，当然大家跟着研究生也一样，就有课程。第三点，第四年，有好多跟研究、管理相关的内容，就是跟我们差比较大的地方。一年四季课程安排不一样，是所有住院医要参加的，如何做一名住院医，这相当于咱们部门的一门课程。但是所有住院医都是高年资的，他们不同年资要求不太一样。高级精神药理学现在我们已经开了。

下面是住院医师团体治疗小组，这个咱们目前是没有的。然后精神联络会诊案例会议，咱们是联络会诊科会有，但是没有对全体的住院医生开放，它有一个专门的这样一个联合会议，然后心理治疗案例会议，这是所有的加在一起的，所有的医生都参加的。

然后下面分不同年级，第一年的住院医师培训介绍，如何成为一名精神科医生，然后患者安全急诊精神病学，这都是课程，精神病学强化速成课程，然后精神科轮转，内科与神经，夏季秋季的，右边的话精神药理学，然后精神疾病诊治，精神病学访谈，然后报告。这是第一年的。

我们再看第二年的，有心理治疗简介、发育简介，大家看前面已经有心理治疗了，这个地方才开始心理治疗简介，就是他的课程跟临床之间是交叉的，有可能先接触，然后上课，都是交叉的。发育简介、精神病药理学，第二部分社区关怀、心理测试，成瘾医学，右边的心理动力学治疗、儿童心理学、老年精神病学。伦理学、心身医学、研究统计学，大家看看它的专业课程里面已经有一些跟科研相关的，认知行为治疗，家庭治疗神经精神医学，包括神经生物学，基础一点课程都在这里了。

第三年课程相对比较少一点了，有团体性治疗、神经生物学、心理动力学、司法精神病学、神经精神病学、神经病学的第二年也有，还有纵向的案例会议，这个不太清楚是怎么回事。估计是长期随访之后，然后不同时间段汇报一下病情的情况。就像我们全院的疑难病例讨论之后，我们希望讨论之后有什么进展，有什么变化，定期我们得到一个最新情况的一个汇报，但现在还做不到一点。认知行为治疗小组督导。

等到第四年的时候，行政督导总住院医师，然后还有一些研究项目都选修了。这里面他把那电击治疗放到这里，必须完成他的规定课程，培训之后考核合格，他给你发一个证书，就是如果将来自己开诊所或者自己开医院，我有这个证书，我可以做电休克治疗了，但是美国做电休克治疗真的做的比较少。选修课强化心理治疗和阅读。

对临床技能的评价：

对基地的工作的评估。这个住院医师对工作人员进行评估，对整个项目进行评估，有时候工作人员还挺好的，但是项目不好，这是什么情况？工作人员评价都挺好的，项目更加不好。大家想到什么情况？管理。一群好人碰到一个糊涂蛋，管理一塌糊涂，说人都是好人，那项目一塌糊涂，这是管理的事情。

咱们现在这方面的就是基地这方面的评估现在开展的还不太好，住院医的评估这方面相对还好一些。

下面讲一下什么叫360度评估，他是受训者所接触的上级医师，同级下级医师，患者及家属都可以对它进行评估的这样一个测量工具，是一个手段，它可以用的包括一些测量工具，调查问卷，或者调查形式，包括很多表现已经不全是就是医疗技术知识、团队协作、沟通管理技能、临床决策。这些很多已经不是我们就是精神检查病人采集，不是单这个了，已经是好多人和人合作的这方面的问题了。

它的目的是对人的交往能力，直接行为病人诊治，系统性临床实践，这是六大核心能力的一个综合的考评。它的科学性是蛮好的，可信性度可以达到0.9非常高的。

对住培医生的360度评估：

住培医生你在工作中接触的所有的人，都有可能对你进行评价，就包括打扫卫生的卫生员，包括护士，都可以针对这个进行评价。这个我觉得他这个体系是非常好的，好在什么地方？

咱们有些人是比较善于装，在上级医师面前，在同事面前可以装得很好，但是碰到的是社会地位比被自己不如的话，要抛开没人看的话，对这个人会很粗鲁，很不礼貌。如果当时有老师来评价，这学生挺好的，但是工作一段时间就大家纷纷有各种各样的反馈，有反馈的差别非常大，有人说得非常好，有人说做的非常差。

一个人要对一个人全面考察，要看他接触不同的人，他现在做不同工作的时候，他怎么样？将来应该是这个评价方式会纳入进来，现在还没有。

规培结业考试的介绍：

这种模式的叫课程结构化流程考试，咱们已经参加过的，对这个比较熟悉了。北京市是七站式全国是五站式这个是咱们北京市的。第一站辅助检查，第二站就是产业及第三人体格检查。第四站是精神检查，然后第五站病例分析，第六章是技能操作，这是内科系统急救的系统技能。第七人际沟通。

像北京市的七站式考试，是一个非常奢侈的考试。每年动用的考官都是三十几个，把北京各大专科医院的精神科的专家，还有一些神经内科的急救的一些专家请过来参加这个考试，但是到外省的话找这么多的专家去考试，挺难。

总结：

前面大致介绍一下，我们中国的住培是什么样子，然后我们作为模板的美国的住培是什么样的？大家知道什么叫合格的精神科医生了吗？直接的一个指标，就是目前按照中国的标准合格的话，就是你通过住培考试，但是按照国际标准的话，这只是完成其中一部分，六项核心能力里面我们没有全部达到，想达到那部分，需要我们的住培制度的调整。

对北大六院来说，我们这边应该不是目标，是最基本的一个标准，低标准。我们是两部分都要有，就是有一部分达到基本标准就行了，还有一部分要代表中国的我们的临床精神医生的水平的，就是医教研这方面全面发展的话，我们要按照高标准去要求。

所以我们现在按照我们这个低标准出站，结业考试通过的话，独立开业恐怕目前没有底气。说我这个医院聘用你当主治了，你单独带一组，可能底气也不是特别足。

问答环节：

下面是我在前期搜集的大家问题，这些问题我思考之后，把我的理解——不是标准答案，这里没有标准答案的——和大家分享。

第一个问题：精神科医生自己患精神疾病怎么办？

咱不说远，大家想想你们周围的这些同行老师。我可以公开说我上大学的时候有适应障碍。刚上大学的时候上军校，是每天早晨就是踢正步齐步烦的。然后还有是每个星期四早晨是唱歌，脸都不洗了，这么刻板的东西，我非常受不了。还有好多东西你理解的执行，不理解的也要执行，我这人就是挺拧的，我不理解就不想执行，要不想执行就不行，真不行，就各种各样的批评惩罚在那等，然后我那有贼心又没贼胆，一定程度上我就从了。

还有一两年恶劣心境的。每天都是愁眉不展。那时候是总想离开那环境，想放学放不成，退学又不敢，就是那种矛盾状态。

另外还有一个就是时候我当众讲话，我是面红耳赤结巴，然后是说整句的话不太可能的，说社交焦虑那时候也够。

你想想咱们周围的老师，大家稍微了解一下，咱们周围的很多老师有都会有各种各样的疾病，但是我们是可以治好的，对吧？好了之后就可以继续当医生。

所以这个地方我想L医生问这个问题，恐怕不是一般的精神疾病。现在咱们老师当中，精神分裂症的话倒没有听说过，但是双相的有。

这里我引用希波克拉底誓言，这个最新版它里面增加了一条。“我将重视自己的健康生活和能力，以提供最高水准的医疗。”当时他们有一个评价，说增加这一条，就是主要是因为中国人对医生用的太狠了，中国医生加班加点，然后就是过度疲劳，然后猝死，加到这里，大家要引以为戒，我们自己的健康都保证不了的话，你怎么能去保证别人的健康，是吧？

第二个问题：合格的精神科医生合格优秀界限。

我们讲住培是我们是定的合格是底线。我专门去上网去查优秀怎么评，发现一家医院，一个教学机构，一个标准，不同时代的标准也不太一样，就同一家医院不同时代的标准也不一样。

看那些评价的标准之后，有点像我们娱乐节目的选秀节目，选水平高已经选不出来的话，比谁比谁惨。我说加班让我中午不休息，加班，周末不休息，那就全是这样的，无限制加班，做手术你连续做多少台，累倒在这个手术室了。把这样的典型作为一个宣传典型，当让我当成榜样。

我凡是碰到这样的榜样，我都会加一句，他不是榜样，是应该被批评的，不是效仿的榜样。这个我们是讲的合格就是我们做的底线，然后剩下其他的底线就不是技术的理念，应该是行规。怎么样成为优秀精神科医师，这一点我还真不知道。我倒觉得我自己都不是优秀的精神科医师。我是一个合格的精神科医师，谈不上优秀。

下面这个问题是个技术性层面的问题，就是关于支持性治疗。第一种狭义的定义，这个是我们精神病学的，第五版里面跟描述差不多。讲基于心理动力学理论，我们还得看精神分析的这个属性的书，利用诸如建议劝告和鼓励这个比较简单的方法，然后对心理严重受损的患者进行治疗，目标是维护和提升资格的自尊感，尽可能减少或者防止症状反复，最大限度提高一个咨客的思维能力。这是比较狭义。

广义的话它指的是一种描述，没有说定义，而是一个广泛适用的治疗方法，是最常用一种个别治疗。所以大家看这两个东西定义之后，还是不知道什么叫支持性心理治疗，居委会大妈做的活是不是支持心理治疗。有些会劝人的人，亲戚算不算是心理治疗。事实上如果他是个专业人的话，就可以做心理治疗，它如果不是专业人员，我们只能说他就会善于劝人，会劝人劝己。所以这个将来这个支持性心理治疗是怎么开展，我们不知道。

第四个问题是非常常见的，就是关于医患沟通领域，在别的医院别的机构过来看，看完之后过来就说以前的大夫是说诊断错误，是不是治疗方案治疗错了，这个时候我们去怎么回答这个问题？

这个是我是引用了中国医师道德准则2014最新版的相关的章节。这是关于医师跟同行之间的关系要怎样处理，这里面有这个四条。根据刚才那问题相关的，公正客观评价同行医师的品格和能力，不偏颇也不袒护。基于参加医疗技术鉴定和出庭作证等法律程序，这都是涉及到这个医疗鉴定的这方面的，是医疗纠纷这方面。

第31条，医师不应相互诋毁，更不得以不正当方法妨碍患者对其他同行的信赖。

这方面问题其实挺多的。最大的一个互相诋毁大致是什么？互相拆台，互相常情。中医西医互相拆台。这个事争吵了多少年了，现在还在争，如果哪个群体最易出现这争斗，这个群体都待不长时间，大家都觉得没意思，争不出结果来。

这个是我们经常会碰到这种情况。有的时候如果是以前的医生，他治疗这个方案跟我们说没有原则上的区别的话，我们就是尽量不要改。但有的时候就会出现有的医生就明显违规的，也就是说违反我们的行规的，这种情况就比较难办了。

这如果是同行，不是做违规的事情，这样的话我们就在我们的能力范围之内，我们尽可能维护他的声誉。实际上我们维护他的名誉也是在维护我们自己的声誉。

他不是原则性错误，可能就是学术之争。因为哪天传到他那里，他会嘀咕你。互相诋毁，整个对我们行业来说是个不好的影响。不要互相诋毁，但是如果是对方出现明显的错误，所以我们还是要用适当的途径去加以纠正。保护自己，保护同行。

问题：精神科医生做心理治疗的界限在哪里？合格（而非优秀）的精神科医生应当了解多少心理治疗的知识，了解到什么程度？在日常病房工作中给病人提供多大程度的心理治疗方面的服务？

这是一个非常难以回答的问题，一方面要开药，另一方面要做心理治疗，这里就存在一个冲突，因为是精神科医生心理医师之间这种角色就存在一个冲突。我们怎么把握这个界限。关于这块还没有明确的说法，我个人的理解的话分几个层面。

第一个层面，能力的问题，我有多大能力做多少事，比如说我们现在都没有经过心理治疗的培训，我怎么做心理治疗，都谈不上接下来的问题。我们在心理治疗大门之外还没进去，如果我们经过什么培训，我做认知行为治疗，到家庭治疗，我参与了，然后经过督导，我可以做一部分，尝试有人帮我做督导，可能就是做的更多一点，根据你的能力来判断能做多少。

第二个是职责。我们精神科医生的职位跟心理师的职责差别很大，一般说外人去问你们精神科医生跟心理医生或者叫心理师有没有什么大区别？最简单的操作性的说的话，我们医生可以开药，心理师不能开药，剩下心理师能做的事情，精神科都能做。跟咱们的精神卫生法里的很明确说的，精神科医生天生就具备做心理治疗的支持，对吧？

美国的精神科医生不做心理治疗，一个是他培训的时候，他花的钱。美国要上个医学院的话，穷人家的孩子很难，拿到全额奖学金是寥寥无几，大部分都是家里头有钱，都是上医学院，投入那么多钱，然后毕业之后工作，如果他转成以心理治疗为主的话，本都收不回来，他怎么干？这是一个。

第二个是收费，美国心理师的收费比精神科医师的收费低很多。但是精神科医生工资比一个心理师要高很多，这样假如说我是一个医院的老板，我要雇雇一个医生，一个医生我可以上心理师，结果这个医生他不干医生的活，他做心理治疗去了。你说的老板还聘用你吗？不一样。

关于这一点，我很早以前我就是有一个观点，就是说我们精神的医生，我们应该学会心理治疗。短程的心理治疗会了之后，我们碰到病人合适的病人，不用占用太多精力的时候，我们可以做，而且是鼓励大家去做。但是如果发现这个病人需要你花出相当多的精力，要做长程治疗的话，最好转到以心理治疗为主的心理师。

咱们有个别的医生，职业规划的时候选择精神科，后来学了精神科学了心理治疗之后发现自己的真实兴趣在心理治疗，转到以心理治疗为主了，这是个别现象，但是作为一个行业不能这么干，这样话对社会资源是一种浪费，对这个学生或者医生自己的的时间和精力要去浪费。这个问题，我这个回答大家觉得可以吗？

精神科做心理治疗界限，一个界限是自己能力的界限。第二我是比较形象说法，不要走别人的路，让别人无路可走。个别人可以，但整个行业不要往那方面去考虑了。    

日常工作中给病人提供多大程度的心理治疗，这跟前面的相关，那有能力，你有时间就是多做呗，反正病人是你管的。咱们现在普通病房也没有外来的心理师，要做心理咨询，心理治疗都是你个人说了算，你有能力给病人提供更好的服务，更快的一个好转、痊愈，早点出院，你钱没有增加，但是心里的成就感总比别人好了一点。

T大夫提的，职业耗竭与收入不平衡，怎么样调整心态？这个不止我们精神科，我们所有的医生都面临着同样的问题。（此部分具体内容略）。

我只给自己将目标就是努力把我们的中国的精神科这个职业作为一个正常的职业，这个正常职业意味着什么？将来精神科医生不是靠骗人，不是靠骗人吸引人，我们的医生工作也不是靠情怀来活着，不是靠情怀，我们应该得到我们该得的收入，我们可以体面地做着医生。 

Ma Hong老师的分享：

当时没有觉得这个工作亏不亏，但确实钱少，第一，强调一下那时候工作时间是六天。第二就是没有计算机，所有病例要手写。那会儿最怕得罪上级医师了，高兴的时候跟你说，这块小马要改一下；不高兴的时候就拿笔一划，这一篇都得要改。所以整治下级医生很容易，在病历上给你划一个字，画个圈圈出来，你看多一个字，整页都要重新写。不得罪上级医师，也没钱挣。我给大家讲讲我怎么挣的钱，还带动了咱们院的一些人致富。... ...

我想是这样的，就是现在大家在讨论的我们现在付出了什么，得到什么这些性价比问题。我自己有一个很深刻的教训。我曾经得癌症了，就不能在病房了，没人要我。后来杂志社就把我要过去了。但是我完全不喜欢，彻底不喜欢工作，我就把杂志的边缘的工作全做了，什么校对字典等等，但是就是不去看稿件，后来编辑班也上了，编辑证也拿了，还是高级的，但是我就是拒绝看稿件，稿件放我桌上多长时间我都不看，就主任就拿我没办法了，我说我真的不想看，我真的不想学。

但我现在最后悔的就是这件事，如果我在那儿把看稿这件事好好的静下心来学，我肯定能学会，我就是不想学，就没有认真做。如果我当时认真做了我觉得那至少科研能力，写文章能力提高肯定特别多，现在人家说我在这方面能力特别强，让我当评审委员，我心里都哆嗦。所以我感觉这一块特别丢脸。

所以我现在想大家讨论问题，我自己觉得特别核心的问题。我今年到10月份就该62岁了，这个老人说话特别招人烦，但是我觉得这话必须得说，其实我们付出的所有的东西，你喜欢的，你不喜欢的，都是你的生命。因为时间在不停地往前走，你说这活特别没意思，我就给你糊弄着干。这个也特别没意思我也给你糊弄着干。你糊弄的真的不是活，也不是工作，你糊弄的是你自己的时间。

我被推到手术台上时，我就想着完了，我还不到40岁，这要是一刀下去，我死了，我还有那么多事没干，然后转念一想，我就想那我要是活过来，我说第一肯定不能生气，第二我得怎么怎么样？当时手术室里有一小窗，能看见外边，当时天很早，然后坐在那我就想，只要能活着，我哪怕每天看见这个天没太阳，我都干。当然了，活过来之后就不是了，这几天你该干什么干什么。

所以我是觉得每个时代有每个时代的难处，现在患者也没那么听话，也没那么好说话，还有好多人际关系的，那会儿医生比现在横，但是不是说我命令病人，但是现在医患关系就不敢这么2说了，要换方式。

但是我觉得医生整个这个群等于是背锅侠吧，社会上很多不好的事情，你也不能骂权力机构,平时是找一个医生群体是因为是素质特别高，一边挨打受骂，一边还得干活。

我相信中国的经济也会越来越好，而且现在已经是越来越好了。大家如果能力高的话，可以挣各种钱。

Tian：Ma老师说一句话我非常赞成，就是我们不管是喜欢不喜欢的，我们在上花了时间花了精力，甚至说带着眼泪度过那段时间，这个我们熬过去将来都会是我的财富。

我的经历比较复杂，有几段是非常难的，都觉得过不下去了，甚至我对某些人当时就耿耿于怀非常愤怒，但时间过了之后，我对这样的人这样的事，我都抱着感激之情，他给我的就是意外地创造了一个机会，让我重新审视我自己的人生，所以哪个地方需要做调整。调整完之后发现自己越走越好。

我们珍惜自己的当下，不管是苦的甜的，我们要珍惜，只要你花了时间精力了，将来这都是你的财富。