对性别的反诊断
近年来，关于《精神疾病诊断与统计手册》第4版（简称DSM-IV)中有关性别认同障碍的诊断法出现了一些争论，尤其是我们是否还有什么好的理由要把这种诊断法留在书里，或者说，我们其实已经没有太多好的理由来保留这种诊断法了。一方面，LGBTQ人群中那些想保留这种诊断法的人认为，这种诊断法能给一种状况提供证明，为利用各种医疗、技术手段来进行改变提供了可能性。而且，如果保险公司认为改变“在医学上是必要的”他们就会偿付性别改变（Sex change）所需的某些很高的费用。因为这些原因，不把性别肯定手术或荷尔蒙使用当成是“自愿选择的手术”是很重要的。尽管有人可能会说，这是一种选择，甚至是一种激动人心的、有深刻原因的选择，但由于由谁来付保险款这个问题，这种选择必须是一种医学上的选择。究竟什么是医学上的选择？这个问题无疑能让我们颇费一番思考，但出于表达我的观点的目的，我认为很重要的是要区分两种情况；诊断上决定的选择和非诊断决定的选择。在后一种情况下，对改变的选择包括了以下几种或全部：选择以另一种性别来生活、接受荷尔蒙治疗、找到并宣布使用一个新名字、为自己的性别确定新的法律地位以及接受手术。如果心理或医学工作者确认变性是必要的，也就是说，如果他们认为要是没有这种改变就会产生忧伤、不适应以及其他形式的痛苦的话，那么，似乎这种改变的选择就能得到医疗工作者的支持、原宥，因为他们总是关心人们的健康幸福的。这种“诊断”能以若干方式发挥作用，但其中一种可以并已经发挥作用（尤其是在具有恐跨心理的人手中）的方式就是作为一种病理化的工具。
被诊断为患有性别认同障碍（Gender Identity Disorder，简称GID)，就是被认为有病、恶心、错误、违背公序良俗、变态，而且作为诊断的后果，“病人”会受到某种蔑视。因此，一些激进的精神病学家和跨性别者提出，这种诊断应该被完全取消，因为跨性别不是一种精神障碍，不应该被看成是一种精神障碍，跨性别者应该被当成是进行着一种自我决定的实践，一种自主的实践。因此，一方面，这种诊断仍然被认为有价值，因为它有利于人们以一种具有经济可行性的方式进行过渡；另一方面，这种诊断方法受到了坚决的反对，因为它继续将本应被视为人对性别进行自我决定的诸多可能性中的一种当成了一种精神障碍。
从上面的简单勾勒中我们可以看到，在这场辩论中，在那些试图贏得权利及经济资助（这也是他们进行辩论的目的）的人和那些试图将变性实践扎根于一种自主权观念的人之间，存在着一种张力。我们一时间可能会犹豫，并探问这两种观点是否真的是对立的。毕竟，有人可能会说——而实际上的确已有人这样说过了一一这种诊断法有助于保障保险受益权、医疗权以及享有法律地位的权利，这实际上也是服务于我们称之为“跨性别自主权"的那种概念的。毕竟，如果我想改变，我当然可以利用这种诊断法的帮助来实现我的目的，而对这种目的的实现正是对我的自主权的行使。的确，我们可以争辩说，没有人能够不借助于一个群体的帮助或支持而取得自主权，尤其是如果这个人做出的是一种诸如性别转变之类的、需要勇气的困难抉择。但是，如果是这样的话，我们就必须要质询这种诊断方法是否肯定是个人为了行使对性别的自我决定权所需的“支持”的一部分。毕竟，这种诊断法的许多假设是不利于自主权行使的，它采取的心理评估形式假设接受诊断的人受到了ta所不理解的某些力量的影响，它假设这些人身上有妄想、焦虑。它假设某些性别规范并没有得到适当的体现，从而出现了一种故障或失败。它对父亲、母亲以及正常的家庭生活是什么样、应该是什么样的等问题都做出了各种假设，它假设了关于改正、适应及规范化的语言，它坚持维护目前世界中存有的性别规范，并倾向于对任何不遵照现有规范的（或是不遵照对现有规范的实质的某种主流幻想）性别产生形式进行病理化。这种诊断法是违背了人们意志而强加到他们头上去的，它显著地违背了许多人的意愿，尤其是年轻的酷儿及跨性别者。
因此，这场辩论看起来极为复杂。而且，从某种角度讲，那些想要保留这种诊断法的人想这么做是因为这种方法能帮助他们实现目的，并因此实现他们的自主权。而那些想要去除这种诊断法的人想这么做，是因为消除这种方法可能会带来一个新世界，在这个世界里，这些人不再会被视为病态，因此能够有力地提高他们的自主权。我认为，在这里我们可以清楚地看到，任何一个这种的自主权的概念都有着局限，这些概念认为个人单独存在、不受社会状况制约、不依赖各种社会工具。自主权实际上是在社会状况制约下生活在这个世界上的方式，那些诸如上述提到的诊断法之类的社会工具可以赋权，但也是施加限制的，而在很多情况下，这两种功能同时发挥着作用。
从表面上看，我们似乎有两种不同的对待自主权的态度，但应该注意的是，这不仅仅是一种可以以抽象的方式来回答的哲学问题。要理解这些观点的不同之处，我们就必须追问这种诊断法在实际生活中是被如何对待的。在生活中对待它是什么意思呢？是不是说，它有助于一些人的生活，能帮助他们实现一种感觉很值得的生活呢？是不是说，它妨碍了一些人的生活，让他们蒙羞，而且，在某些情况下，会导致自杀的结局。一方面，我们不应该低估这种诊断方法带来的益处，尤其是对经济能力有限、没有医疗保险支持的跨性别者。对他们来说，如果没有这种诊断法，就不可能实现他们的目的；另一方面，我们也不该低估这种病理化诊断法的胁迫，特别是对那些可能欠缺关键资源抗拒这种胁迫的年轻人，在这些情况中，诊断法不是蓄意谋杀的话，也具有极大的杀伤力。有时候他会谋杀灵魂，有时则会成为导致自杀的因素之一。因此，可见这桩讨论至关重要，它最终是生死问题。诊断法，对一部分人来说意味着生，对另一部分人来说意味着死；对一部分来说是纠结的恩惠，对另一部分人来说是矛盾的诅咒。
为了认识到这两种我们都理解的立场是如何出现的，让我们先考虑下这种诊断法在美国是如何构成的，其次是它的历史及当下的用途。一种性别认同障碍诊断法必须要符合DSM-IV对性别认同障碍的定义，对其定义的最后一次修订发生于1994年。然而，为了完成诊断，除了要有心理测试以外，还需要有提供诊断的治疗师的“信件”，以证明患者能够更好地以新的性别认同生活。1994年的定义是历经数次修订的结果，对这个定义，我们大概需要考虑到以下两件事情才能对它有更好的理解：1973年，美国精神病协会（APA）不再把同性恋诊断为一种障碍，而1987年，该协会决定去除早期定义的另一个遗留，即“自我矛盾同性恋”（ego dystonic homosexuality）。一些人认为GID诊断法继承了早期同性恋诊断法的一些东西，因而成了一种将同性恋诊断为一种性别认同问题的间接方式。这样，GID的定义延续了APA的恐同传统，只是没那么直言无隐。实际上，寻求“矫正”同性恋的保守团体，比如国家同性恋研究及治疗协会（National Association for Research & Therapy of Homosexuality）认为，如果你能确定一名儿童有GID，那么，你就有75％的把握预料到这名儿童成年以后会成为同性恋；对他们而言，这样的结果很显然是变态且不幸。因此，GID诊断法在大多数情况下是一种对同性恋的诊断，附着在这种诊断上的障碍关注表明，对他们来说，同性恋依然是一种障碍。
这样的一些团体将GID和同性恋之间的关系概念化的方式是很有问题的。如果我们认为GID取决于是否持久存在相反性别的性别特征，即男孩有“女性”特征，而女孩有“男性”特征，那么，这里的假定其实就是男孩的特征会引发对女性的欲望，而女孩的特征则会引发对男性的欲望。这两种情况的假设前提都是异性恋欲望，即假设异性相吸。但是，几乎是，这就是在宣布说，同性恋应该被理解为性别倒错，而它在“性欲”的方面是异性恋的，尽管是倒错的。根据这种概念化方式，一个有着男孩特征的男孩要发展出对别的男孩的欲望是罕见的，有女孩特征的女孩要发展出对别的女孩的欲望也同样是罕见的。因此，75％被诊断为患有GID的人只有在我们以性别倒错的模式来理解同性恋、以异性恋欲望模式来理解性的情况下才会被认为是同性恋。男孩依然总是欲求着女孩，而女孩依然总是欲求着男孩。如果那些被诊断为患有GID的人中有25％不会变成同性恋，这就似乎意味着他们并不符合性别倒错模式。但是，因为性别倒错模式只能将性理解为异性恋，似乎剩下的25％才是同性恋，也就是说，那些不符合作为异性恋倒错模式的同性恋的人才是同性恋。因此，我们有些调侃的主张，那些被诊断认为有GID的人百分之百都会成为同性恋！
尽管这个笑话对我来说无法抗拒仅仅是因为这会让国家同性恋研究治疗协会惊慌，但要明确的一点是，我们要更加严肃地考虑一下，关于性与性别的图景是如何被那些身在此山中的人错误描绘的。实际上，性别认同和性取向之间的关系充其量也是模糊的：我们不能依据一个人的性别来预言这个人将会有怎样的性别认同，不能预言ta最终会在哪个欲望方向上去爱好及追求。尽管John Money以及其他所谓的跨性位置主义者认为，性取向会依照性别认同，但如果我们认为性别认同决定了性取向或是性取向必定引用到先前的性别认同的话，就犯了一个很大的错误。正如我试图指出的那样，即使我们认为，“女性”特征和“男性”特征是没有问题的，这也不说明“女性”就会受到“男性”的吸引、“男性”就会受到“女性”的吸引。我们只有采用一个排他性的异性恋模式去理解欲望才会得出这样的结论。而实际上。那种矩阵（matrix）会歪曲异性恋中的某些酷儿逾越，比如说，当一个女性化的异性恋男人想要得到一名女性化的女人、好使两人能像“在一起的女孩”那样；或者说，当具有男性特征的异性恋女人想把她们的男朋友既当成男孩又当成女孩。同样的酷儿逾越也出现在男女同性恋生活中，比如butch与butch的结合制造了特有的女同性恋模式下的男同性恋。而且，就像我上面提到的，双性恋不能被简单地视为两种异性恋欲望，女性那一面想得到男性对象，而男性一面则想得到女性对象。那样的逾越是和异性恋或同性恋中发生的任何情况一样复杂的，这些种类的逾越发生的频率比一般认为的要高，而且它嘲笑了跨性位置主义认为性别认同是性取向的风向标的说法。实际上，有时候，性别认同及性取向之间的分裂一一一跨性位置主义模式自身的迷惑一一一对一些人而言是最性感、最令人兴奋的。
带着有恐同之意向的研究者对待障碍的方法默认了同性恋是性改变造成的损伤的说法，而最重要的是要指出这不是一种障碍，逾越-性别生活中存在着各种复杂联系，其中一些涉及变装，有些可能涉及以另一种性别来生活，还有些则可能涉及荷尔蒙和手术，而更多的时候，上述的一种或多种情况都会出现。有时候，这意味着所谓的客体选择的改变，但有时候又不是这样的。一个人可能成为跨性别男性而同时又欲求着男人（即成为一名男同性恋者），或者，一个人可能成为跨性别男性并且欲求着女人（即成为一名男异性恋者)，或者，一个人可以成为跨性别男性，并经历一系列性取向变化。这些变化构成一段特定生活史及叙事，那样一段历史不能被一种范畴界定，或者说，它可能只能暂时地被一种范畴界定。生活史是生成的历史，而范畴有时候会作用于变化的过程，使其凝结不动。性信念的变化可能是对特定配偶的回应，而不论跨性别与否，人并不总是以协调一致的异性恋或同性恋出现的，而双性恋的含义和经验也会随时间而改变，形成特定的历史，反映出具体经验。
对性别认同障碍的诊断要求一个人已经或多或少地经历了年月、定了型；性别只有在经历了时间的考验后才能被诊断出来。你必须要证明你长久以来一直有一种想要作为另一种性别的人来生活的想法；它还要求你证明你有一个长期作为另一种性别的人生活的切实可行的计划。从这个角度讲，这种诊断法是想把性别当成一种相对永恒的现象。比如，如果你走进一个诊所，宣称你仅仅是因为读了Kate Bornstein的书就意识到自己想做什么，而在此之前并没有真正意识到这一点一一这不会被接受。如果只是因为你的文化生活改变了，经过了书面交流，参加了活动及俱乐部，看到了某些生活方式是可行的，以及你自身的可能性以未曾有过的清晰呈现在你面前，这种诊断法也不认为这些改变可以作为跨性别的理由。如果你要跨性别，要获得这种诊断法的支持，你就不能说，你认为决定什么是可行生活的规范是可变的，在你的生命中，新的文化施力已经拓宽了这些规范的范围，因此像你一样的人可以很好地作为一名跨性别者生活在一个持支持态度的社群中，而正是公共规范的改变以及这个持支持态度的社群让你感到跨性别是可行的、可欲求的，从这个意义上讲，你不能直接地支持这样一种观点，即认为性别经验中的改变是社会规范改变的结果。因为这样做就违背了Harry Benjamin关于性别认同的标准化规则了。实际上，就像是GID诊断法一样，这些规则认为我们或多或少都“知晓"性别——“男性"及“女性”一一一规范是什么，而我们所需要做的就是弄清楚它们是否在这个或其他例子中体现了这些规范。但是，如果这规范不再能够描述我们的情况会怎样呢？如果它们仅仅笨拙地描述了别人的性别经验怎么办？而且，如果这种诊断法的规范假设我们都是以这种或那种方式永恒地构成的，作为一种变化模式的性别会发生什么情况呢？当我们为了获得所需的权利及想要的地位而屈从于規范的时候。我们是不是就被凝固在时间里、变得比我们希望的更合规、更和谐了呢？
尽管我们还需要对这种诊断法提出更强烈的批评一一一当我涉及这个诊断法文本本身时，我会详述其中的一些一一一但是，如果我们不先建立 一套能让变性手术费用及法律地位得到保障的办法的话，要求将其取消的号召就是错误的，也就是说，如果这种诊断法是现在取得利益及地位的工具，如果不先找到其他能取得同样结果的持久方式，那么，这种诊断法就不能就这么被取消了。
对这个窘境，一种很明显的回应是坚持说我们应该有策略地对付这种诊断法，然后，我们可以拒绝这种诊断法信奉的真理，也就是说，拒绝它对跨性别的描述，而同时又把这种诊断法纯粹当成一种工具、一种取得目的的方式来利用。然后，我们可以反讽地或开玩笑地或半真半假地符应于这种诊断法，尽管在心里认为跨性别的欲望或是实现这种欲望的决心与“病态”都不相干。但是，我们也必须质询对这种诊断法的服从是否会或多或少有意识地让人最终将这种诊断法的某些方面内化，认为自己精神上有病或是不够正常，或两者皆是，尽管我们只是想将这种诊断法单纯地当成工具来利用。
支持这后一种观点的理由有一点尤为重要，这与儿童和青年有很大关系，因为，如果我们探问究竟是谁有能力对这种诊断法保持单纯的工具利用的态度，我们会发现，这样的人多半是精明而敏锐的成年人，这些人有其他的话语来帮助认识自己是谁以及想成为什么人。但儿童及青少年是否总有能力和这种诊断法保持距离，以使自己不至于屈从于它呢？
Richard Isay博士把这种诊断法对儿童产生的效应视为取消这种诊断法的首要理由，他写道，这种诊断法自身“可能伤害一个并没有精神疾病的孩子的自尊面造成情感伤害“有的有一种看法认为，许多年轻同性恋男孩在童年时偏好所谓的女性行为，喜欢他们的母亲的衣服，拒绝参与粗鲁剧烈的活动。Isay接受这种看法，但他也认为，这里的问题不是这些特征本身，而是“双亲对这些行为的警告对这男孩对自己的看法产生了有害的影响”，他的解决办法是让父母学会支持这些被他称为“非典型性别特征”的行为。Isay的观点在很多方面都有重要贡献，而其中很明显的一点就是，它拒绝了一种病理化语言，要求对这种现象进行重新构想：他拒绝把典型的性别特征提升到作为判断心理正常与否的标准，或者说，他拒绝将非典型特征视为异常。相反，他用一种关于典型与否的语言来替代了关于正常与否的语言。反对Isay观点的医生们不仅坚持认为这种障碍就是一种障碍，还认为儿童身上持续出现的非典型性别特征是一种“心理病态”。他们一方面坚持这种病理化，一方面还对受痛苦折磨的人表现出一种家长式的关注，谈论着这样的诊断法对保险受益及其他权利是如何地有必要。的确，他们利用了穷人、工人阶级及中产阶级中的跨性别之强意愿者对医疗保险及法律支持的那种清晰明确的需求，他们不仅用这种需求来支持将这种诊断法续以书面形式保留下来而且还用它来支持他们认为这是必须得到纠正的疾病的观点。因此，即使这种诊断法被当成是一种实现跨性目的的工具，它仍然能（a )给那些由此获得确诊的人灌输一种自己有精神疾病的感觉（b）加强了这种诊断法将跨性欲望视为病态的权力（c）可能会被那些拥有丰厚资金的研究机构用来作为一种基本理由，以将跨性欲禁锢在精神疾病的领域内。
有人也提出过一些其他方法，以求削弱这种诊断法的病理化作用，以将其从精神卫生专业的掌控中完全解脱出来。Jacob Hale提出，这种事项不应该由心理学家和精神病专家来干预。他认为，怎样得到医疗及技术帮助的问题应该只是客户和医生之间的事情。他认为，一个人可以去医生那里要求接受各种重塑手术，或者，在别的一些情况下，服用适当的荷尔蒙；没有人会问你一堆关于你早期有什么幻想或童年做什么游戏的问题。我们如果要做缩乳手术或绝经时要求得到荷尔蒙治疗，是不需要提供精神稳定的证明的。而当一个人想要性别过渡时。ta需要借助于一名精神健康专家的帮助，这就给这个过程强塞进了一种父权结构，破坏了权利诉求所依据的那种自主权。在这种情况下，会有专门的治疗师来操心你是否能在心理上加入到一个已经确立的社会世界中去，这个世界的特征是大多数人都遵从已被接受了的性别规范。但是，这个冶疗师不会过问你是否有足够的勇气或是否已经获得了足够的社群支持来过跨性后的生活，而这个时候正是针对你的暴力威胁和歧视最猖狂的时候。治疗师不会过问，这种性别生活是否有助于创造一个对性别的限制较少的世界，或者，你是否能够担负起这样的重任。治疗师不会预测你的选择是否会导致术后后悔。尽管你的欲望的持久性与韧度都得到了考验，但很少有人关注过。如果社会世界以及诊断法本身将这些持久的、坚韧的欲望贬低为精神障碍，会给这些欲望带来怎样的影响。
我在本章的开始提出，一个人用来支持或反对这种诊断法的观点部分取决于这个人怎样看待自主权的条件。在Isay的理论中，我们可以看到，他的观点认为这种诊断法不仅破坏了儿童的自主权，而且将他们的自主性错误地视为病态。而在Hale的观点中。我们可以看到，当这种诊断法不再被精神健康专家使用的时候，它具有了不同的含义。然而，我们仍然面对着一个老问题，即在精神健康方面没有特殊训练背景的医疗人员是否也会利用精神健康标准来作出和精神健康专家类似的决定。但是，如果Hale是在说，为了重新定义这种诊断法，有必要求助于一般医生，以使这种诊断法不再包含任何精神健康标准，那么，他就是在倡导一种的诊断法、或是主张不要有什么诊断，因为DSM-IV的表述绝对不能没有精神健康标准。要回答换成普通医生是否是件好事，我们就必须质询总的来说医疗工作者的是不是能担负起这样的责任，或者说，进步的治疗师的天地是不是能让我们更有希望通过诊断走上人道与成功之路。尽管我对这个问题没有一个社会学式的答案，但我认为，在我们判断Hale的建议是否合理之前，我们一定要考虑这个问题。他的观点最大好处在于，把求诊者视为在医疗领域内行使消费自主权的客户。这种自主权是被假设的，同时它也是过渡过程本身的最终目标和意义。
但这就提出了新问题：在这场辩论中，我们应该怎样构想自主权？对这种诊断法自身的修正是否能够提供一条路径，来绕开那些希望消除这种诊断法的人与那些因其工具价值而希望保留它的人（特别是有经济困难的人）之间的僵局呢？这场辩论中存在着两种不同的自主权概念。对这种诊断法持全然反对态度的人如果不是自由意志主义者的话，多半是个人主义者，而赞同保留这种诊断法的观点则倾向于承认自由的行使是需要物质条件的。担心这种诊断法可能会被内化或是担心它有害的那些观点认为，这种诊断法会使自主权的心理环境受到损害，而且，这种损害其实已经造成了，同时，在年轻人中，自我意识出现妥协和伤害的风险更高。
自主权、自由权以及自由都是相互关联的概念，它们也意味着某些种类的法律保护及权利。毕竟，美国宪法保障对自由的追求。可以断言，限制跨性别个体对这种身份及实践的自由权利的行使是歧视性的。悖论的是，当保险公司区分“医疗上必要的“乳房切除手术和“选择性的“乳房切除手术时，它们实际上贬低了自由这个概念。前一种手术被视为并非一个人主动选择的，而是由医疗情况要求施行的手术，其中常见的是癌症。但是，即使是这样的说法也没有正确描述知情的病人是可以做出各种选择来决定如何对付癌症的。因为，有时候，可行的治疗方式可能包括放疗、化疗、Arimidex、包括切除以及部分或全部的乳房切除。女人可以根据她们对乳房的感受、对癌症发展的看法以及治疗方法的选择范围对治疗作出不同选择。一些女人可能会不惜一切保留住乳房，而其他一些人则会没有太大困难地放弃它。一些人可能会选择再造手术，并对预期中的乳房做出某些选择，而其他人则不会作出类似的选择。
最近，旧金山一名很有butch气质的女同性恋一侧乳房罹患癌症。和医生商讨后，她决定接受彻底的乳房切除。她认为把另一侧乳房切除是个不错的主意，因为她希望这样可以将复发的可能性降到最低。由于她对乳房没有强烈的情感依恋，这个选择对于她来说就没有那么困难：乳房在她对性别及性方面的自我理解上没有重要地位。她的保险公司同意为一侧乳房切除支付费用，但是他们担心的是另一侧乳房切除是一种“选择性手术”，如果他们为此付费的话，就会创下保险涵盖选择性性别肯定手术的先例。这家保险公司既想限制顾客在医疗决定中的自主权（这是把这名女人视为因医疗原因想把另一侧乳房也切除掉），也想无视自主权在性别肯定手术中的基础地位（这是把这名女人视作跨性别者）。同时，我的一位正处于乳房切除术恢复期的朋友试图了解她的再造手术有哪些可能。她的医生给她介绍了一些跨性别客户，因为他们可以向她介绍各种技术以及这些方法在美学方面的好处。尽管我不知道乳房癌症存活者及跨性别者之间是否存在着同盟，但是我觉察到，这样一种运动会很容易地出现，其主要诉求是要保险公司承认自主权在制造及维持第一和第二性征中的地位。我想指出的是，如果我们把医美手术视为人类因文化及社会原因而维系和培养第一和第二性征的实践的一部分，这一切似乎就不那么难理解了。我想，希望增加阴茎尺寸的男性及希望丰乳或缩乳的女性是不需要先到精神病专家那里拿一个证明的。当然，有趣的是，我们可以参照现有性别规范想想，为什么一名希望缩乳的女人不需要什么心理证明，而一个希望缩小阴茎尺寸的男人则需要这种证明呢？对使用的荷尔蒙的女人及使用“伟哥"（Vigara）的男人，我们是不会假设他们心理不正常的。我猜想，这是因为这些做法符合规范，因为它们追求的是增强“自然“的东西，根据被接受的规范来进行调整，有时甚至确认并加强了传统性别规范。
那名butch，几乎是变了性，想将其有癌及无癌的乳房一起切除；她明白，要获得乳房切除的权利，就只有让另一侧乳房得癌，或让自己的性别欲望接受医疗及精神病学的审视。尽管她不认为自己是跨性别者，但她知道，如果将自己作为跨性别者呈现出来，她就能获得GID诊断，并由此得到保险受益的资格。有时保险公司可以支付重塑性乳房手术。即使这种手术是自己选择的。但是，保险公司偿付的选择性手术中并不包括乳房切除术。在保险界，如果一名女人希望乳房能变小一些是能被理解的，但如果她不想要乳房，就会被视为毫无道理。不想要乳房的想法就让人怀疑她是否还想做一名女人。这似乎是说，butch切除乳房的欲望并不是一种出于健康考虑的想法，除非这是一种性别认同障碍的征兆，或是某种别的紧急医疗情形的要求。
但是，为什么不论我们如何看待这些选择的社会意义，我们都把它们当成是选择呢？社会并不认为自己有权利阻止一名女人扩大或缩小自己的乳房，而且我们也不认为阴茎增大是个问题，除非这个手术是由一名非法行医者施行的，而且还被其搞砸了。如果一个人宣布自己要剪去或养长头发，或要采用某种节食方法，这个人是不会被送去看精神病医生的，除非这人有得厌食症的危险。但是，如果我们把第二性征理解为与性别有关的各种身体指征的话，这些做法其实都是培养第二性征的日常习惯。如果这些身体特征“指征”了性别、那么，性别与指征它的手段是不尽相同的。性别是通过这些表明性别应该怎样被解读或理解的符号而被理解的。这些身体指征是使区分了性别的身体获得解读的文化手段。它们本身是身体的，而又作为符号来发挥作用，因此，要区分什么是关于身体的“物质"真理和什么是其“文化真理是不容易的。我不是在说单纯文化性的符号制造了物质身体，而只是想说，如果没有这些符号，身体在性的方面就难以解读，而这些符号既是文化的，同时也是物质的，不能简化。
那么，这些针对性别认同障碍的DSM诊断法的各种观点采用了哪些关于自主权的说法？我们要如何构想自主权，才能找到解决关于保留还是消除这种诊断法的争议的办法？尽管很明显，并不是所有被诊断为有性别认同障碍的人都会或都希望成为跨性别者。不论怎样，他们都受到了将这种诊断法用于变性目的的影响，因为，使用这种诊断法实际上加强了它作为一种有用工具的地位。这并不是不再使用它的理由，但这也说明了某种风险及某些隐含意义的存在。一种被强调的诊断法可能会有其使用者所不希望的或不原宥的效果。而且，虽然它可能会服务于某个个人的重要需求，并为转变提供身份和资金上的保障，但是，它也可能会被医疗及精神病学机构利用以延伸其对跨性别者、以及男女同性恋和双性恋人群的病理化影响。从个人的角度看，这种诊断法可以被视为是增强个人表达及决定的手段。的确，它可以算是一个人为了实现让生活更好的转变所需的基本机制之一，而且，它为一个人作为具身化的主体而心盛（flourishing）提供了基础。从另一方面讲，这种手段也拥有自己的生命，而且，它会因为附在这种诊断法身上的耻辱烙印，或更确切地说，因为被这种诊断法所强调的耻辱烙印，而使那因受到了病理化对待而痛苦的人以及那些失去了某些权利和自由（比如孩子的监护、工作、住房）的人生活更加艰难。尽管生活在一个没有这种耻辱烙印及诊断法的世界里无疑是最好不过的，但我们生活的世界并不这么美妙。而且，对逾越性别规范的人的精神健康的深深的怀疑，从结构上影响着大多数心理学话语及心理机构、对待性别的医疗方法以及法律和经济机构，这两种机构决定了人的身份以及能否获得经济资助和医疗福利。
然而，从自由的角度看，我们需要提出一个重要的观点：自由采取什么具体形式取决于支配人类选择的社会状况和社会制度——记住这一点很重要。有人宣称变性是，或者说，应该是一种和选择相关的事情、一种对自由的行使。这些人自然是正确的，而且，他们也正确地指出了，心理学及精神病学专业设置的种种障碍是家长式的权力形式，通过这样的权力行使，一种基本的人类自由被压制住了。这些观点底下浮现的是一种对性别转换的自由主义主张。“Harry Benjamin国际性别焦虑协会”的主席Richard Green是对变性权利，包含了作为家长的变性者的权利的有力支持者。他在这个问题上认为。这是关于个人自由及隐私的事情。他引用John Stuart Mill的话写道，他“有力地提出，成人应该能够随心所欲地对待他们自己的身体，只要这样做不会伤害到别人。因此，如果第三种性别、跨性别者或是即将截肢的人能够在手术后继续承担社会责任的话，那么，他们对手术的寻求就不关社会的事。尽管格林作出了他自己称之为“哲学式的”论断，他也提到，我们也应该考虑谁应该来买单，以及社会是否有义务为一种被当作是行使个人自由的手术买单。
我发现，除了来自基督教权利运动的话语，这个领域内并没有多少人在进行研究。对性别认同障碍这个问题，基督教权利运动认为，我们应该全心全意地接受它，他们还说：“不要将这种诊断法从我身边夺走！请将我定为有病吧！”当然，也有很多精神病专家及心理学家坚持把性别认同障碍当成一种疾病。南卡罗来纳大学有一位高产而资金雄厚的神经精神病学及行为科学教授George Rekers，他的研究综合了尖刻的政治保守主义和旨在加强和延伸对这种诊断法的使用的努力。他关注的似乎主要是男孩、正在长大成人的男孩以及正在异性恋婚姻中成为坚强的父亲的男人。他也将性别认同障碍的出现归因于家庭的破碎、发生在男孩身上的坚强父亲形象的丧失，以及据说由此引起的、随后出现的“不安。他对男孩中出现的同性恋的关注在他的作品讨论中很明显：它援引了1994年DSM的总结，认为在有性别认同障碍的年轻人中，有百分之七十五成年后会成为同性恋。Rekers已经发表了很多研究成果，这些成果充满了来自经验研究中的“数据”。尽管相当的有争议，他把视自己为一名科学家、经验主义者，而且，他将他的对手定性为意识形态偏见。他写道，“一代人已经被关于男、女角色的激进意识形态迷惑了，我们需要的是针对男人和女人的实在的研究：这些男女应该是具有确定男性身份或确定女性身份的良好样例”。他的“实在的研究”的目的是要证明清楚地区分性别规范与对这些规范的偏离“对家庭生活和更大范围上的文化“所具有的好处。同样地，Rekers也指出：”已经发表的初步发现显示了宗教皈依对治愈变性欲的积极疗效 ……以及教会对悔改的同性恋者产生的正面疗效。"对于女孩，他似乎相对没那么关心，这在我看来完全体现了他对父权的极度关注，体现了他无法看到各种女人可能给他所作的关于男权的各种设想带来的威胁。男子气概的命运吸引了这项研究的注意力，因为。作为一种脆弱的、易折的建构，男子气概需要得到婚姻和稳定家庭的社会支持才能找到自己的道路。的确，在他看来，男子气概自身并不稳定，而需要得到各种社会力量的呵护，支持，这说明男子气概本身的作用依赖于这些社会组织形式，除此之外它没有内涵。不论怎样，总有人像Rekers一样观点顽固且刻薄，他们不仅想要保留这种诊断法，而且想加强它，并且，他们加强这种诊断法的政治理由极为保守，其目的是使支持常态的结构能得以加强。
讽刺的是，正是这些支持常态的结构从一开始就催生了对这种诊断法的需求，包括它对那些需要依它来实施变性的人的好处。
那么，这样的反讽也体现在，那些因为这种诊断法受苦的人也发现他们没有办法离开这种诊断法。事实是，在现有情况下，一人有理由担心，如果将这种诊断法取消，或许会让人们无法再从这种诊断法中受益，就会带来很坏的后果的。也许，富人可以为女变男的转变（包括双侧乳房切除和阴茎再造）所需的费用花上千上万的美元，但大多数人，尤其是贫穷的工人阶级的跨性别者将付不起这样的账单。在美国，社会化医疗基本上被视为是一种共产主义的事物。至少在美国，如果不首先确定变性具有严肃的、经得起考验的医疗方面及精神病方面的理由，是很难让政府或保险公司为这些医疗手术付钱的。要让他们这样做，就要先确定冲突的存在。确定巨大痛苦的存在，确定一个人持续不断地想成为另一种性别。而这个人必须先整天试验变装，以确认是否可以预判这个人会适应性转后的生活，同时，这个人还要接受一系列疗程和通信交流，以证明这个人的心智是处于协调状态的。换句话说，正像福柯说的那样，一个人必须屈从于一种控制性机器，以使得自由的行使能成为可能；一个人要屈从于标签和名称；屈从于侵犯，屈从于侵扰；一个人要受限于常态的种种标准 ；一个人要通过测试。有时候，这就意味着一个人需要变得对这些标准了如指掌，知道应该如何呈现自己，以使自己成为可信的候选人。有时，治疗师会发现自己处于一种困境中。被要求给他们想要帮助的人提供一封信，但同时，他们又痛恨自己必须用诊断的语言来写这封信，以帮助他们的客户创造出他想得到的生活。
从某种意义上说，围绕这种诊断法的规范性话语获得了一个新的生命：它可能并没有描绘出利用这种语言来达到目的的求诊者；它可能没有反映出给这种诊断法签上自己的名字、将其放行的治疗师的信仰。策略地对待这种诊断法牵涉到一系列个人，他们使用着并不代表现实情况的语言，也不完全相信他们所说的话。使用这种诊断法来达到目的的代价是，一个人不能用语言来说出自己真正认为是真实的东西。一个人为了自由付出了代价，牺牲了自己使用自己所认为的真实语言的权利，也就是说，一个人在实现某种自由的同时放弃了另一种自由。
或许，这让我们进一步理解这种诊断法带来的这个关于自主权的难题，让我们理解自由是如何被视为是由特定社会方式来决定及表达的。只有一种办法来获得这种转化借以开始的手段，那就是，学会如何用一种并不属于你的话语来表述你自己、这种话语在你的自我表述中抹杀了自己，否定了那种你真正希望用来描述自己是谁、怎么成为这样的人以及你从生活中希望得到什么的语言。在否决所有这一切的同时，这种话语又发出了一种承诺（如果说不算是讹诈的话），保证说，如果你同意伪造自己的话，你就会有机会得到你想要的生活、你想要的身体和性别。而在这一过程中，你实际上支持和认可了这种诊断法在未来施加到更多人头上的权力。如果有人支持选择权而反对这种诊断法的话，那么这个人就必须要应对他这个决定给那些无法支付现有医疗资源的人带来的经济上的巨大后果。而他们的保险（如果说有这样的保险的话）是不会支持这种被视为选择性治疗内的选择的。即使地方法规得以通过，使追求这样的治疗的城市劳工能够得到保险（就像现在的旧金山一样），人们还是要通过诊断性测试，因此，选择当然是要付出代价才能得到的，有时候，这个代价是真理本身。
根据这样的情况，如果我们想要支持穷人以及在这个方面没有保险的人，我们似乎就必须支持延伸保险涵盖面的努力，接受AMA及APA 认可的并编入DSM-IV的诊断范畴。将与性别认同相关的一切去病理化，把选择性手术和荷尔蒙治疗作为一套合法的选择性程序而被保险涵盖的诉求似乎注定要失败，这仅仅是因为大多数医疗，保险及法律从业人员只有在我们谈论的东西是一种障碍的前提下，才会支持性别改变技术的使用。一味强调人具有一种烈的、合法的要求被证明是没有用的。有一些说法既在理论上有道理，而且也能对保险公司提出要求，这样的说法有：这种转化能让一个人实现某些作为人的可能性：这些可能性会让生命蓬勃起来，或者说，这将使一个人走出恐惧、羞耻及麻痹，进入提高了自尊的、有能力与他人形成紧密纽带的状态中来，或者说，这种转化能帮助缓解极大的痛苦，或帮助实现获得某种身体形式（这种身体形式表达出根本的自我感）的基本人类欲望。然而，某些性别认同诊所，比如Walter Bockting博士主持的明尼苏达大学的那个诊所，确实会提出这样的观点，并为在这个问题上愿意作出选择的人一一不论是作为跨性别或变性者来生活，还是成为第三种性别，或者考虑投身于看不到结果也不一定会有结果的转变过程——提供治疗方面的支持，但即使是这个诊所也要为保险公司提供符合DSM-IV规定的材料。
通过策略性地对待这种诊断法来行使自由也会造成一定程度的不自由，因为，这种诊断法本身贬低那些它所诊断的人的自我决定能力。但矛盾的是，它有时也加强了这些人的自我决定能力。当我们策略地使用这种诊断法，当这种诊断法暗中推翻了它关于被诊断者陷入了无法作出选择的状态的假设，对这种诊断法的使用就可以颠覆这种诊断法的目的。从另一方面讲，为了通过测试，一个人就必须屈从于这个诊断法的语言。尽管这个诊断法宣称的目的是想要知晓一个人能否成功地遵从另一种性别的规范而生活，但似乎性别认同障碍提出的真正测试是，一个人是否能服从于这种诊断法的语言。也就是说，这可能并不是你是否能够遵从另一种性别的生活规范，而是你是否能够遵从规定了这些规范是什么的心理学话语。
让我们来看看这种语言吧。DSM中关于性别认同障碍的部分一开始就清楚地指出，这种诊断包含两个部分“第一个是“必须存在较强的、持续的逾越-性别认同“。我想这并不容易确定，因为认同并不总是像这样表现出来：可能保留着隐藏的幻想的某些方面，梦的一部分或行为的未成形结构。但是，DSM要求我们在研究认同的时候具有更多一些的实证主义精神，认为我们可以通过对行为的解读而获知一个特定的人的精神生活中有哪些认同在进行。逾越-性别认同被定义为一种想要成为另一种性别的 “欲望“，或“坚持认为自己是另一种性别“。这句话中的“或”值得关注，因为它意味着，一个人可能具有成为另一种性别的欲望一一我们暂时不去探寻“另一种性别”究竟是什么。而且顺便说一下，在我看来，这个问题并没有明晰的答案——而同时又不一定会坚持认为自己是这种性别。这些是两种分开的标准。它们不一定要前后一起出现。因此。如果有什么方法可以断定某人具有这种“想要成为的欲望”的话，即使ta并不这样坚持，这也会给作出性别认同正在发生的结论提供可靠证据。而且，如果存在对成为另一种性别的“坚持”的话，那么这就可以作为一个单独的标准，一旦符合，就足以得出逾越-性别认同正在发生的结论。在第二种情况中，要求有坚持自己是另一种性别的言语行为；这种坚持被视为是用言语来表达自己对另一种性别的诉求、将这种性别归到自己头上的方式。因此，对这种“想要成为”或“坚持认为我是”的某些表达被作为这种诉求的证据而被排除在外了。“这种欲望一定不仅仅是因为成为另一种性别可以得到文化上的好处”。现在，让我们暂停一下，因为这种诊断法假设，我们可以不考虑成为某种性别可以得到什么文化上的好处就可以体验到性别。这究竟是不是有可能的呢？如果我们对性别的体验是发生在意义的文化矩阵中的，如果性别的意义是相对一个更广的社会世界而言的，那么，我们能不能把对“性别“的体验与它的社会意义——包括权力在这些意义之中运作的方式一一分开呢？“性别”是一个可以普遍适用于人的词语，因此，如果把我的“性别”当成是极为特异的东西是很困难的。既然是这样的，那么总的说来，问题就绝不仅仅只是“我的性别”或“你的性别“那么简单，而在于“性别“这个范畴是怎样超了个人对它的使用。那么，看起来。要在这种文化矩阵之外来感受性，而且要在这一文化矩阵可能提供的好处之外来理解这一文化矩阵是不可能的。的确，当我们思考文化优势时。不论我们是否是为了这样的优势而行事，我们都必须要问一问，我们所做的一切是否对我有好处；也就是说，这是否推进了或满足了我的欲望及追求。
有些庸俗的分析认为，跨性别男性的出现仅仅只是因为在社会上做男人比做女人容易。但是，这些分析并没有问到做跨性别者是否比以某一种感知上的生理性别——即一种和出生时的性别“相一致”的性别——生活来得容易。如果社会优势单方面地支配着这选择决定的话，那么，赞同社会从众（social conformity）的力量可能会贏得胜利。另一方面，还有一些断言是，如果你想在夜晚的大街戴绚丽的红围巾、穿紧身裙的话，做一个女人的优势会更大。这在世界上的某些地方显然如此，尽管生理学意义上的女性、变装者，跨性别女在街上都具有某些共同的风险，尤其是如果他们中的任何人被当作妓女的时候。类似地，有人可能会说，一般来讲，如果你想在一个哲学研讨会上得到严肃对待的话，做一个男人会有更多文化上的优势。但有些男人如果无法加入讨论的话，他们就什么优势都没有。也就是说，男人这种身份并非是一个人能够加入讨论的充分条件。因此，我在想，我们是否有可能在想要成为某种性别的同时，不考虑这样做可能带来的优势，因为它带来的文化优势也会是它给某个具有某些欲望的人和某些想要能够利用某些文化时机的人带来的优势。
如果性别认同障碍诊断法坚持认为想要成为另外一种性别的欲望或对另一种性别的坚持必须不经考虑文化优势来评估的话，可能是这种诊断方式误解了参与制造和维系此类欲望的一些文化力量。那么，性别认同障碍诊断就必须要对我们究竟能否在权力关系的文化矩阵之外体察性别这样一个认识论问题作出回应。在这个文化矩阵中，相对的优势和劣势都只是其中的一部分。
这种诊断法也要求存在对指派给自己的性别感到“持续的不适”；正是在这一点上，“事情不对”这种说法介人了，这里的假设是，人们可以有而且确实有一种合适感：一种认为这种性别适合我的感觉。同时，我也会有，也能有一种舒服的感觉，并且，如果这是正确的规范的话，就可以拥有这种舒服感。很重要的一点是，这种诊断法的假设是，性别规范是相对固定的，问题在于你要确定你找到的是正确的那个，它会让你对自己的性别感到舒服、自在。诊断中必须有证据证明“痛苦"的存在——没错，痛苦。而如果没有“痛苦“的话，那么就应该有“缺陷”。在这里，我们很自然地会问，这些说法都是从何而来的：痛苦和缺陷，不能在工作场合正常工作，不能做某些日常杂务。这种诊断法假设，一个人之所以会觉得痛苦、不舒服，有不适感，是因为这个人的性别错了，而如果服从另一种性别规范对这个人可行的话，会让ta感觉好得多。但是，这种诊断法并没有追问它视为固定不变的性别规范是否有问题，这些规范是否会制造痛苦和不适，它们是否阻碍了一个人工作的能力，或者说，它们是否是一些人或很多人的痛苦之源。它们也没有探究在什么样的条件下，它们能供一种舒适感，归属感，甚至成为某些让一个人体会到未来、生命及幸福的人类可能性得以实理的场所。
这种诊断法试图建立起一套标准来鉴定逾越-性别者，但在对这些标准的阐述中，这种诊断法对性别的表述极为僵硬。以下是它对性别规范用极为简单的语言给出的描述：“在男孩中，逾越-性别认同体现在对传统女性活动的显著着迷上。他们可能会有穿女孩或女人服装的偏好，或许可能在材料缺乏的时候使用手头材料即兴制造类似的东西。毛巾、围裙以及巾都常常被用来代表长发或裙子。”这个描述似乎是基于观察结果的收集史和总结史;有人见过有男孩这么做，将它报告了。而其他人也这么做了，这些报告被收集起来，根据这些观察数据作出了归纳总结。但是，究竟是谁在观察、这种观察究竟是怎样进行的呢？我们对此并不清楚。而且，尽管我们被告知，男孩中这种认同是以着迷于“传统女性活动“为标志的，但我们并没有被告知这种标志究竟由什么构成。但是它似乎很重要，因为这种“标志”将决定选择什么样的观察数据来作为论点的证据。
实际上，从这个说法引出的一切似乎对这个说法本身不利，因为根据这些说法，这些男孩所做的事情就是一系列的替代和即兴活动。我们被告知，他们可能有穿女孩或女人衣服的偏好，但我们并不知道这种偏好是否是在实际的变装中体现出来的。我们所有的不过是一种关于“偏好”的模糊概念，这种“偏好”可能仅仅描述了一个假定的精神状态或内在倾向，或者说，它可能是由实践推断出来的。后面这一点似乎可以有多种阐释。我们被告知。他们的实践之一是即兴行为，利用手头的东西，将它们变成女式服饰。女式服饰被称为“真正的服饰”，这就使我们总结道，这些男孩即兴行为所用的材料，即使不能说是不真或是“假“的，也是不够真或者和真正的女性服饰不相干的。“毛巾、裙以及围巾都常常被用来代表长发或裙子。”因此，这里存在着某种想象游戏，以及一种通过即兴行为和替代将某样东西转换成另一样东西的能力。换句话说，这里存在着一种艺术实践，它很难被简单地当成遵从某个规范的简单行为来命名。某样东西被制造了，某样东西被从另一样东西制造出来，某样东西被试验出来。而如果这是一种即兴行为的话，它就并不是预先完整编排出来的。
尽管这种描述进一步坚持认为 ，这些男孩对“刻板印象的女性类型的芭比娃娃"一一这里被提到的是“芭比娃娃一一以及“女性的幻想人物”十分沉迷 ，我们并没有被告知 ，芭比娃娃及幻想在对性别认同的构想中占据了什么地位。某种性别成为幻想的场所，或者所谓的刻板印象成为幻想的源泉，就可能会涉及几种和该典型之间的关系。很可能这种刻板印象让人迷恋是因为它是由多种因素决定的；也就是说，它成为了一些矛盾欲望的场所。DSM假设你玩的芭比娃娃是你想要成为的对象，但或许你只是想成为她的朋友、她的情敌、她的爰人。或许，你同时想成为所有这些。或许，你和她做了某种调换。或许，玩这个娃娃就是抒发一系列复杂倾向的一种即兴行为场景。或许在这个游戏中，除了简单地遵从某个规范之外，还有些什么过程在进行着。也许这种规范本身正在被游戏，探索，甚至被打破。如果我们想要提出并探讨这些问题的话，就需要将游戏当成一种比DSM更复杂的现象。
根据DSM-IV，你可以通过女孩和她们的父母之间关于到底要穿什么衣服的争论来判断她们是否有逾越-性别认同。她们明显偏好男孩的衣服及短发，她们的朋友主要是男孩，她们表达了一种想成为男孩的欲望，而且，很奇怪的，“她们经常被陌生人误认为男孩”。在此我试图弄清楚的是，一个人的逾越-性别的证据怎么可以由一个陌生人将其认成是男孩这件事来确定。这好像是将随意的社交中的指定当成了证据，就好像这个陌生人知晓这个女孩的心理构成，或者说，就好像这个女孩从这个陌生人那里征求过质询。DSM接下来还说，这个女孩“可能要求别人用男孩的名字来称呼她”。但即便如此，似乎她是先被当成男孩来称呼，然后仅仅只是在被这样称呼之后，才想要得到一个能够确认这种称呼的正确性的名称的。DSM提供的语言本身再一次抵触了自己的断言，因为它希望能够将逾越-性别认同称为性别认同障碍的一部分，并将其作为能够被治好的一种心理问题。在它的想象中，每个人和自己“指派性别”都有一种关系，而这种关系要么是一种不舒服的痛苦联系，要么是一种很舒服的，平静的关系。但是，即使是“指派性别一一即出生的时候被“指派” 的性别一一这个概念也暗示到，性别是由社会生产和中继的，它并不仅仅是作为我们每个人对自己的一种私自看法来到我们身上的，而且是一种被指派给我们的社会范畴。这种社会范畴在其普遍性及权力上超了我们，但同时也在我们的身体这个场所例证自己。发人深省的是，DSM试图将性别建立为一套或多或少是固定且常规的规范，虽然它也不断地给我们相反的证据，甚至好像它就是和自己的目的反着来的。正像那些进行即兴、替代活动的男孩做着并非遵从已有的规范的事情那样，女孩们似乎理解关于社会指派的某些东西，理解如果有人将她们当成男孩来称呼会发生什么，以及这会使什么成为可能。我不确定抓住了这一迷失但恰当的质询的女孩是否为某种预先设定的“障碍"提供了证据。相反，它只是点出了性别通过指派而形成的方式，为再指派打开了可能性，而这刺激了她对能动性、游戏及可能性的感觉。男孩把围巾当成别的东西来玩；他们已经熟悉了这个道具和即兴的世界。就像他们一样，女孩抓住了以别的名字被称呼的可能性，在社会世界的环境中探索着给自己命名的可能性。她们不仅仅是简单地给内在心理状态提供证据，而是在做出某些行为，甚至进行实践，而这实践对性别本身的创造是至关重要的。
正像不少精神病学家所做的一样，DSM提供了关于同情的某种话语，暗示说，有这种精神障碍的生活会产生痛苦与不快。在这个论题上，DSM有自己的一套说法“在幼童身上，痛苦是通过对他们指派性别表示的不快而体现出来的”。在这里，似乎唯一的不快是由一种内在欲望引起的，而不是因为这样一些事实：这类儿童缺乏社会支持，他们与之倾诉不快的成人给他们进行诊断和病理化，性别规范设定了表达不快的对话。DSM认为自己是在诊断一种需要得到缓解的痛苦，与此同时，它也认为 “社会压力”会导致“这样的儿童的极端孤立”。DSM没有谈及自杀，尽管我们知道，同辈的青少年对跨性别青少年的压力可以引发自杀。DSM没有谈到死亡的危险或谋杀，而这在2002年发生在离我在加州的家仅几英里的地方，跨性别者Gwen Araujo穿着连衣裙去了一个青少年聚会。她的尸体在希尔拉丘陵被发现，她死于殴打和窒息。
在我们居住的世界里，暴力造成的死亡和自杀仍是真正问题，由此引起的痛苦显然还不是对性别认同障碍的诊断的一部分。在简要讨论被委婉地称为“同伴的取笑和排斥"的问题之后,DSM评论道，“儿童可能因为取笑或因为必须要穿与其指派性别相一致的服装的力压力而拒绝上学”。在这里，这个文本的语言似乎认为。社会规范的压力可能会损害日常行为。但是在下一个句子中，它宣称“干扰了日常活动”的是这个人自己对逾越-性别愿望的痴迷，而正是这种痴迷让其陷人了社会疏离的境地；这就将社会规范造成的痛苦的责任推给了个人。从某种角度说，我们发现，针对跨性别青少年的社会暴力被委婉地称为取笑和压力，而由此导致的痛苦则被重新塑造成一种内在问题，一种痴迷、自我沉沦的标志；也就是说，这一切都被看成是这些欲望本身造成的结果。的确，这里提到的“疏离”是真实的吗？提供帮助的群体是否远离了观察的视线？而且，疏离的出现是否是一种病理迹象？抑或，对一些人而言，这是公开表达某些欲望所付出的代价？
然而，最令人担忧的是，这个诊断法自己是如何作为一种社会压力引发痛苦、将愿望视为病态、加强了对在公共场合表达这些愿望的人的管理和控制的。的确，一个人不得不问：对跨性别青少年的诊断是否像同伴压力、像一种升级了的取笑形式、像社会暴力的一种委婉形式那样起作用的。如果我们总结说这种诊断的确是这样的，那么我们应该如何回到“这个诊断法究竟能为我们提供什么”这个棘手问题上去呢？如果这种诊断法的一部分贡献是一种社会承认形式，如果这是社会承认所采用的形式，如果只有通过这种社会承认。第三方（包括医疗保险）才能自愿地为医疗及技术变革付费的话，要完全取消这种诊断法有没有可能呃？从某种角度说。我们最终面对的困境和限制社会承认的条件有关。因为即使我们受惑于民间自由主义立场，将其理解为一种个人权利，事实却是，个人权利只能通过社会及政冶方式得到保护及实施。坚持一种权利并不等同于有能力行使它，而在这个案例中，唯一能被承认的权利就是“作为一种障碍获得治疗以及利用能将其修正的医疗和法律帮助的权利”。一个人仅仅是通过屈从于一个病理化的话语来行使这个权利的，而在对这种话语的屈从中，这个人也获得了某种权力、某种自由。
我们可以而且有必要认为，这种诊断法带来了痛苦的减轻；同时，我们可以而且有必要认为，这种诊断法加重了要求得到缓解的痛苦本身。在当前社会条件下，性别规范还是以惯常的方式表达的，而对规范的偏离则被视为可疑：这个时候，自主权只能是一个悖论。国家会为了性别再分配手术付账，一个更广的群体供应“跨性别基金”以所助那些无法支付昂贵費用的人，给个人供“经费”来支付“医美手术“。让跨性别者自己成为治疗师和诊断师的运动已经并且将会继续对此有所帮助。这都是绕过困境的办法，直到困境消失为止。但是，如果这个困境最终会消失，那么，决定我们该如何理解性别认同和精神健康之间关系的规范就会发生巨大变化，使得经济和法律制度承认，成为某种性别对一个人的人格感受、幸福感是多么的重要，作为一个有身体的生命恣意成长的可能性是多么的重要。个人不仅需要社会世界以一定的方式存在，以获得对自己所拥有的东西的权利，但自己拥有的东西总是从一开始就取决于不属于自己的东西，即那些很奇怪地剥夺和消解了自主权的社会状况。
从这个意义上说，为了成全自己，我们就必须先消解自己,我们必须成为“存在”的更大的社会结构的一部分，以创造出我们自己，当然，这是自主权的悖论，当性别规范开始在不同层次麻痹性别的能动性时，这个悖论就会加剧。在这些社会条件发生巨大变化之前，自由往往要求有不自由，而自主权则是和屈从纠结在一起的。如果社会世界——这是我们在根本上不自主的象征——必须为了自主权的可能性而改变，那么，个人选择就会被证明是从一开始就依赖于并非我们中的任何人任意定下的条件。而且没有人能在一个剧烈改变了的社会世界之外作出选择。这种改变来自集体或分散行为的增加，它不属于任何单独主体：但这些改变的结果之一就是，像一个主体一样去行动变得可能了。
Judith Butler,"Undiagnosing Gender",in Undoing Gender (Routledge, August 17, 2004)