【書】《翻轉醫療》

🟥這本書在說什麼

本書作者王明鉅現為台大癌醫中心醫院副院長，在撰寫本書前曾任臺大醫院竹東醫院分部的院長、而在接任之初竹東醫院正陷入瀕臨倒閉的危機。這本書除了記錄他如何將竹東分院從危機中救起，同時也闡述了健保制度的弊病與缺陷。藉著他在竹東醫院服務的經驗，提出了健保改革與改善國人健康的方案。

🟥健保制度的弊病與初衷

台灣的全民健康保險（簡稱：健保）一向是政府引以為傲的政績，政府經常將健保既普及又物美價廉的特性廣為宣傳，認為讓全民擁有充沛而且可負擔的醫療資源作為政府施政成功的一個重要政績。與國外看醫生動輒數百美元的價格相比，我們的健保制度可以說是俗擱大碗，甚至是吃到飽式的服務。

但事實上健保制度看似如此美好的外表下，其實隱藏了太多檯面下的瘡疤，從醫療服務過於廉價所造成的不珍惜醫療資源、給付制度的扭曲、從業人員的血汗以及健保瀕臨破產的危機等等，讓我們的健保制度其實一直處於崩壞的危機之中。

🔷保險制度與福利制度的錯置

全民健康保險的名稱中有個「保險」，但是其制度的設計卻比較像是「福利」。這兩者有什麼差別呢？

保險的初衷便是在於由一群擁有共同風險的人，依據其風險的高低提供相對應的保費，當這群人之中有人不幸出了意外，就能獲得理賠以因應意外帶來的傷害。當我們投保一般保險時時，保險公司往往會針對投保人所任職的產業、年齡以及生活習慣等等，評估該投保人所應該要繳交的保費以反映其風險程度的高低。

但是台灣的健保保費卻是透過收入的高低來決定其多寡，換句話說健保其實並沒有針對每個人罹患疾病的風險來給予相對應的保費。這種透過收入的高低來決定費用的方法，比較像是由高收入者來補貼低收入者，這種制度與其說是保險、不如說是福利。

錯誤的設計方式直接影響後續的給付以及制度的永續經營，而健保成本暴增所造成的財政負擔、更衍生出後續總額支付這種扭曲的制度，若不從源頭開始改變思維，在怎樣的改革都是杯水車薪。

🔷設計初衷與給付制度的扭曲

俗話說預防重於治療。若能夠一輩子健康不生病者為上；若不幸生了小病、但是在看了醫生後便無大礙者次之；若再不幸罹患重症，但藉著醫療行為的協助尚可維持生命機能者再次之。

理論上健保制度的設立，應該是讓國人擁有健康的身體、最好是永遠都不要看醫生為最大的宗旨。但是目前的健保給付制度，卻幾乎著重在患病之後的醫療行為上、而不是從源頭讓國人擁有健康的身體為目的。

在此處作者有特別說明台灣各部門沿革的歷史，目前健保也就是著重在患病後的醫療行為、是由衛生福利部中央健康保險署主責；而前述的維持健康則由另一個單位：衛生福利部國民健康署負責。兩個部門看似各司其職，但是事實上兩個部門所擁有的資源卻天差地遠，雖同隸屬於衛生福利部，但是資源卻嚴重傾斜在「後端的醫療行為上」而非「前端的預防保健」，而前端的醫療保健成本與後端的醫療行為相比更是天差地遠，目前的制度設計有如捨本逐末。

🔷缺乏節流的誘因

前面提到政府經常以台灣物美價廉的健保制度為傲，但是這種「吃到飽」而且保費預扣的制度，經常讓國人有「不用白不用」以及「不珍惜的吃到飽」思維。

書中引述一位管理學家曾言：「當我們不知道事物的真實成本時，會傾向用無效率的方式使用它。」，舉例來說當我們到吃到飽餐廳，明明知道自己平常沒有吃這麼多，但是抱持著吃回本的心態，就會吃進超出平常食量的食物、而這些被超量攝取的食物其實是一種浪費。

而類比到水電等基礎民生所需，由於政府是有意識的控制其價格、讓人民可以享用便利的水電及相關設施，但是就是因為價格太過便宜、導致民眾普遍不珍惜資源。

這種無效率的使用大量出現在健保以及醫療領域，因為掛號費只要幾百元，還能夠拿一堆藥回家，這種不用白不用的心態每年浪費了數百億的財政預算，更不用說有部分民眾把看醫生當作例行公事、或者把醫院當成鄰居聚會集合的固定場域，讓所有人能夠負擔看醫生的美意反倒被濫用。

若真有需要、我們絕非禁止或者是要懲罰使用醫療資源的行為，但是若我們能夠回到保險的初衷、也就是針對個人的風險給予相對應的保費，對於使用量極低或者是長年處於健康狀態的個體，我們是否能夠減免其健保費、讓資源能夠真正的被公平的使用並且反映給使用量大的個體上。提供充足的誘因，才能夠從根本上杜絕濫用。

🟥健保制度的改革方向

本書最後作者也列出了十一種健保可以改革的方向，改革的目標便是基於前面所提到的一些弊病與沉痾，在此節錄數個做為分享。

🔷將健康與醫療視為一體

前面提到我們最終的目的是追求國人的健康，在這前提下現有的資源卻嚴重傾向於後端的醫療行為而非前端的預防保健上。雖現有的組織架構中各司其主掌，但是健保署對於國健署保健預防上幾乎支援的意願，便是因為「那不是我們的業務」，在這官僚體制下各組織的運作講好聽是各司其職、講難聽點就是各自為政，難以達成組織整併、資源共享的執行綜效。

主管機關衛生福利部應該藉由其組織統籌的角色，努力將資源做有效的配置與應用，而非任由健保費不斷的膨脹後再藉由總額制度來控制實際支出的金額，有如治標不治本。

🔷落實醫療分級制度

現代交通方便、加上健保制度對於醫學中心或者是地方診所之間的收費差距不大，導致民眾養成「小病上大醫院看」的習慣。但是許多輕症其實完全沒有必要到大醫院看診的必要，殺雞用牛刀的結果直接導致了資源的大量浪費，也造成了大醫院人滿為患、地區型醫院或者是診所逐漸凋零。

大醫院通常具有比較完整的醫療設備或者是一站式的服務，但是事實上地方醫院、診所與大醫院相比，其中任職的醫師或者是器材絕非是次級品。但是在民眾普遍有「大醫院醫術比較好」的錯誤心理之下，往往捨近求遠。

而政府為了要落實醫療分級制度，除了可以考慮從調整不同的支付標準，比方說未經診所轉診直接至大醫院就醫時調高其自負額，或者是讓不同層級間的自負額級距有感。藉此達到杜絕浪費跟落實分級制度的目的。

🟥小結

醫療是民生不可或缺的基本需求，但是追求健康才應該是我們的目的。近幾年來健保破產的訊息頻傳，保費的調整又牽涉到政治人物的政治生命，所以這一塊吃力不討好的工作總沒有人願意去碰觸，即使有也是雷聲大雨點小。

而財政負擔逐漸擴大，但是國人的健康似乎沒有得到等比例的改善，此時換個角度思考，或許我們努力的方向從一開始就有了偏差。那麼在錯誤的基礎上無論怎麼改善都是事倍功半。而健保保費的調整其實並非是問題的核心，要如何從源頭開始做制度的改革與觀念的革新才是我們應該努力的方向，否則再多資源的投入都是徒然。

最後引用作者的二十字箴言：「健康不生病，生只生小病，小病不變大，大病不致命」作為我們努力的方向。若能夠從源頭開始妥善做制度的設計，才能夠有效的達成目標。

原文網址：Morven's Bookshelves