心臟科醫師的499元效應

常常會看到很多標價499的東西，雖然理性知道跟500只差一元，但就是覺得是400多而不是500所以比較便宜。這就是是認知科學中非常著名的 left-digit bias，亦即我們常常會過度關注最左邊位數的數字（499的4）而忽略了後面的99。這個認知偏誤有沒有可能也影響醫生的決策呢？

最近發表在醫學權威雜誌NEJM的這篇文章"Behavioural Heuristics in Coronary-Artery Bypass Graft Surgery" 就研究了心臟科醫師在評估心肌梗塞（Myocardial Infarction, MI）要不要做冠狀動脈繞道手術（Coronary-Artery Bypass Graft Surgery, CABG）這件事。冠狀動脈繞道手術是治療心肌梗塞非常有效的手術，但是年紀越大病人的長期預後可能比較差，手術併發症機率也比較高。雖然沒有明確的指引規範幾歲該做幾歲不該做，但是醫生下意識會覺得70幾歲的人可以做，80幾歲的人保守治療可能比較好，那這個時候79歲50週的人呢？那80歲2週的人呢？醫生會不會受到此left-digit bias的影響，將79歲50週（亦即再兩週就滿80了）歸類在「70幾歲的人」，而80歲剛過生日2週的人歸類在「80幾歲的人」呢？

研究者利用美國醫療保險Medicare的研究，調查2006到2012年因為急性心肌梗塞入院的病人有多少比率接受冠狀動脈繞道手術。他們收集了入院日期於77歲生日前後兩週、78歲生日前後兩週...以此類推到83歲生日前後兩週的人，調查這些病人最後接受冠狀動脈繞道手術的比率以及三十天死亡率，礙於版權問題統計的圖可能就不放在這裡大家可以想sci辦hub法看。

把所有干擾因子校正之後，他們發現趨勢就是年紀越大，接受冠狀動脈繞道的機率越低，30天死亡率也越大，這非常符合我們的想像。但是！比較每個年齡前後兩週時，其他年齡層的人不管是接受手術機率跟死亡率都相似（換句話說，77歲-2週跟+2週的死亡率跟接受手術比率類似），只有80歲這組，80歲-2週接受冠狀動脈繞道手術的機率顯著比80+2週低了約1.7%，死亡率80歲-2也顯著比80+2週低了約2.1％。

的確中間可能還是有別的干擾因子沒辦法被良好的校正（作者也承認），但是如果這是事實，光是醫生對於「70幾歲」跟「80幾歲」這種差異造成的認知偏誤就能顯著的影響手術可能性甚至死亡率，是非常驚人的一件事，換個比較聳動的角度想，你在80歲生日後兩週心肌梗塞的死亡率比生日前兩週（也才差一個月）整整高了2%！

隨著行為經濟學的發展，越來越多人認知到認知偏誤如何影響行為決策，但是在醫療場域的討論目前仍然稍嫌侷限，我覺得這篇研究是非常重要的警鐘，因為對於醫生來說，小小的認知偏誤可是2%死亡率的差別。我們應該思考如何在日常的決策過程中有意識的校正這些偏誤，筆者所在的醫院在顯示年齡的時候大部分是只顯示歲數跟生日，這樣就很可能落入79歲跟80歲的偏誤中。