特别报道：衡量医保基金防疫账｜特稿精选

财新周刊 2022/06/25 07:00

医保基金在疫情防控中的责任边界日趋清晰，使用规则和程序仍待进一步理顺，催生出对医保基金与公共卫生防控关系的新思考

　　文｜财新周刊 刘登辉，武丹萍（实习）

　　“6月22日起，暂停7天1次的常态化区域免费核酸检测。”此前一天，合肥市疫情防控应急指挥部官宣这一消息，成为全国首个明确宣布暂停常态化核酸检测的省会城市。

　　地方常态化核酸检测正在松绑，与国家医疗保障局（下称“国家医保局”）叫停医保基金支付大规模核酸检测后的财政压力直接相关。一个月前，医保基金也曾面临为大规模核酸检测埋单的压力，回答是拒绝。

　　“5月底已经调过来了，完全按照国家医保局的口径执行。”一位深圳医保人士称，现有政策仅允许参保患者看病就医时发生的核酸检测费用可由医保基金支付，早前医保对应检尽检人群支付的政策已经校正。

　　新冠疫情发生至今，作为一大支付方的医保基金受到极大关注。这其中，既有业内人士对其法理和政策层面“越轨”支付行为的质疑，亦有各界对医保基金的疫情支出承受力和日常保障能力的担忧。

　　疫情发生后，国家医保局迅速推出多项举措抗击疫情。2022年4月，国家医保局党组书记、局长胡静林在《学习时报》撰文称，通过“先救治、后结算”、预付专项资金用于新冠肺炎救治、优化经办服务、新冠疫苗及接种费用保障、阶段性减征保费帮助企业复工复产，综合运用价格管理、集采等手段降低价格，将疫情期间超常规服务措施逐步转入常态等综合措施，全面发挥医疗保障对疫情防控的支撑作用。

　　一位中部地市医保负责人称，按规定医保基金主要用于医疗救治，疫情开支主要由公共卫生经费承担。但新冠疫情影响较大，疫情防控中医保主要举措是2020年减征职工医保保费、支付疫苗费用、新冠治疗保障。

　　备受社会关注的是，疫情对医保基金的影响几何。财新了解到，在衡量疫情支出影响时，部分省份确实对开展其他医疗保障工作产生过犹豫。一位省级医保人士称，原本计划2021年实施的部分待遇政策调整，考虑到疫情支出对基金影响的不确定性，事实上都推至2022年实施。

　　“政府部门做不到保险公司那么细的精算能力，仅能粗略测算。去年因为需要支付疫苗资金，原本门诊保障等很多想做的待遇提升政策都停掉了。”上述人士称，这一决定的目的是观察疫情常态化防控费用对基金的影响。“先缓一缓，后来发现影响不是那么大，今年才敢出政策。”

　　多位受访的医保系统人士及行业观察者认为，受疫情期间就诊量下降、各项医保改革措施等影响，医保基金目前的总体运行较为稳健，疫情支出影响有限。“整体看基金压力不大，但由于是市级统筹，部分统筹地区压力蛮大，主要是那些基金本来就亏损的地区。”一位权威医保人士说。

　　回看抗疫过程，医保基金在疫情防控中的责任边界日趋清晰，但基金使用的规则、程序仍待进一步理顺。疫情中医保基金向公共卫生防控的跨越与警惕，亦给两者关系的思考和融合提供新的启发。

纠正核酸检测支出

　　“从去年5月到现在，异地医保支付的核酸检测费用一直没有结算，这部分有将近1亿元的欠账。”深圳一家参与大规模核酸筛查的第三方检测公司负责人称，其公司正面临着现金流压力。据其介绍，结算出现延迟，但设备投入、人员工资、检测试剂和采样管囤货的运营成本照常，“现在囤货只敢提前囤一周的量，怕砸在手上”。

　　他表示，深圳核酸检测费用的结算周期一般是三四个月。截至目前，今年参与完成的核酸检测费用，本地医保支付部分结算到了2月。不过，异地医保部分仍无定数。

　　早前在广东，政府组织的核酸大筛通常由医院和第三方检测公司合作，前者负责采样，后者负责检测，费用由地方医保和财政资金分摊支付。前述负责人称，一般医保会先将费用结算给医院，医院再与检测公司平分，账期较长。

　　5月13日，国家医保局回复广东医保局收到关于新冠病毒大规模核酸检测纳入医保支付情况的报告，并称其不符合现行医保支付政策，要求即日起停止医保基金支付大规模核酸检测费用，落实医疗保障待遇清单制度，不得擅自扩大医保基金支付范围。不过，函件并未明确已经支付的是否要追回。

　　广东省多家第三方检测公司负责人透露，医保局函件下发后，公司尚未接到政府具体通知，暂无法判断该规定对结算和运营影响几何。但该函件未提及现有账款的结算方式，他担心后续“追账更难”。

　　2021年下半年以来，少数地区将医保基金用于支付大规模核酸检测费用。一位珠三角地市医保人员称，按照省里定的支付政策，当地医保基金支付了部分大规模核酸检测的费用，其中医保占大头。按照今年2月公布的信息，深圳市对应检尽检人群的医保报销比例为90%、财政负担10%。应检尽检人群包括重点行业从业人员、购药人群、大数据专项人员及有检测需求的普通市民等，他们均可到各区设置的便民核酸采样点免费检测。

　　财新获得的广东一个沿海地市核酸检测费用数据显示，2020年5月至今，总支付12.07亿元，其中市财政投入6.65亿元。截至目前，该市财政已支付本年度核酸检测费用4.2亿元。另据广东肇庆市医保局公布的数据，2021年共结算核酸检测对象本地参保人319.43万人次，总医疗费用1.24亿元；其中医保支付9515万元，支付比例达76.9%，参保人异地就医核酸检测医保支付超100万元。

　　有熟悉情况的人士称，2021年下半年广东地市出现支付大规模核酸检测后，国家医保局非常担心其他地市效仿。不过，实践中将大规模核酸检测纳入医保支付的地方并不多。安徽、山东、湖北、甘肃的部分地市和上海、贵州等地的医保人士，均向财新否认存在医保基金支付大规模核酸检测行为。

　　“政府也知道基金的钱要定期审计，一般不敢乱动，从来没跟我们提过。”一位中部地市医保负责人说。一位西部地市医保局负责人称，两年多来本土病例极少，区域内仅有重点人群或大型会议时才有较大规模核酸检测，这些支出并不由医保负责。

　　一位省级医保人士称，该省在待遇保障方面管理严格，各地几无动用医保基金支出的权限，最初在向省里报告时即确定大规模核酸检测由财政支付，此后也未收到地市医保部门相关情况反映。

　　叫停支付大规模核酸检测外，医保在疫情支出的基金监管也将起步。不久前，国家医保局等多部门印发《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，其中对定点医疗机构违规收费的稽查中包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用，引发广泛关注。

　　一位参与全国多地飞行检查的专家称，目前这部分违规费用的规模和普遍性很难判断，推测可能存在两种情况：一种是可以混检节省成本但一律采用单检，混检价格远低于单检价格，可能存在赚差价的嫌疑；另一种涉嫌过度检测，住院病人超过规定的检测次数或连续每日检测，造成基金浪费。

2022年5月10日，新疆乌鲁木齐市沙依巴克区疾病预防控制中心实验室，工作人员通过传递窗进行核酸样本交接。图：刘新/中新社

　　稽查会不会涉及医保基金违规支付大规模核酸检测费用？另一位参与过全国多地飞行检查的人士认为，飞行检查工作往往会检查把未列入医保报销的项目纳入医保报销，不排除稽查会涉及大规模核酸检测，但核酸检测较为敏感，具体有待观察。6月22日，国家医保局就全国医疗保障系统飞行检查举办专题视频培训班。消息人士称，会后有地方医保局提出将稽查核酸、抗原检测违规事项。检查方法将在实地飞检中才可获知。

　　在疫情支出领域，医保基金监管日后或会加强。前述省级医保人士分析称，防疫是当前医保支出的大项，以其所在省份为例，一年400多亿元的医保基金支出中，该项就占了数十亿元。他认为，服务于抗疫大局，当前监管触角尚未延伸至此，待疫情形势趋稳，“可能早晚要介入”。

疫情开支几何

　　医保基金的疫情支出主要集中在检测、新冠治疗、疫苗及接种费用。对于多数疫情并不严重且未支付大规模核酸检测费用的地区，核酸检测和新冠治疗的费用都相对有限。

　　有山东地市医保人士称：“面向社会的多轮核酸检测，费用由财政负担，医保资金压力不大。”前述省级医保人士称，疫情发生至今，确诊患者不过百余例，基金使用更多是在国家层面放开的核酸检测和疫苗接种。在新冠肺炎治疗层面，医保和财政分担比例大约为8∶2。由于疫情控制较好，对基金支出影响不大。

　　新冠疫情发生后，国家医保局第一时间出台实施“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。将新冠肺炎诊疗方案中的药品和诊疗项目临时纳入支付范围，确诊和疑似患者救治费用在基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后，个人负担部分由财政给予补助。

　　疫情初期，新冠患者治疗成本较高。国家医保局曾披露，截至2021年6月底，全国确诊住院患者结算总医疗费用28.37亿元，医保负担16.31亿元。确诊患者人均医疗费用约2万元，重症患者人均治疗费用超过15万元，一些危重症患者治疗费用几十万元甚至上百万元。

　　在此过程中，医保需做到提前支付，让“钱等人”。前述西部地市医保负责人称，视医院规模不同，2020年医保部门对辖区8个县区的预付金额约为1200多万元，2021年在此基础上稍微增加，今年尚未拨付。尽管辖区2021年至今一直未有确诊病例，“作为医保工作的支持，帮助医院减轻压力”。

　　国家医保局副局长陈金甫在6月17日的国新办新闻发布会上介绍说，疫情发生以来，累计预拨200亿元专项资金。到目前为止，没有发生因费用问题影响新冠患者治疗和就医的情况。不过，新冠病毒变异至今，主要流行毒株奥密克戎重症比例大幅降低。有熟悉情况的人士称，目前确诊患者平均医疗费用为两三千元。

　　有参与过武汉和上海疫情透析患者救治的医生告诉财新，武汉疫情时重症率一度超过20%，且以下呼吸道感染为主，重症患者伴随肺炎症状和呼吸衰竭，动辄需要呼吸机治疗；上海疫情时期，奥密克戎主要系上呼吸道感染，大量无症状感染者几乎无需治疗，重症患者比例小且主要是合并基础疾病，整体费用较2020年时也大幅降低。

　　疫情规模小的地区治疗花费更低。前述中部地市医保局负责人称，其所在地市疫情高发期才几十人，新冠患者几无特效药和昂贵药品，除非上呼吸机时费用可能抬高。他说，相对治疗而言，更大的成本是防护。“比如防护服，这些医疗费用不能报销，而是从公共卫生支出。”

　　对绝大多数地区来说，疫情对医保基金真正的大项支出是疫苗。据知情人士介绍，最早做预算时，各统筹地区以2020年参保人数为核算人数，人均疫苗费用按照不超过200元和按人均接种费用不超过20元预算专项资金。当时从国家层面即定下疫苗接种专项资金由医保基金负担，财政按照实际发生费用的30%对医保基金给予补助。

2022年6月4日，上海，市民路过新冠疫苗接种点。对绝大多数地区来说，疫情对医保基金真正的大项支出是疫苗。

　　这位人士称，由于大部分地区医保基金尚未实现省级统筹，各地将疫苗费用专项预算的70%上划到省级社保专户，由省级往下拨付。

　　“具体的细账都由省里统一算，按照人口多少，居民从居民医保出，职工从职工医保出，都是用基金结余。”前述中部地市医保负责人称。前述西部地市医保负责人介绍说，接种人数由卫健部门严格审核把关，医保部门复审校对后上缴资金。

　　考虑到地方医保基金结余盘子多寡，支付比例也有调整。据上述知情人士介绍，部分医保统筹区结余基金尤其是居民医保很少，则量力而行由财政拿大头；如果医保基金结余指标过低，则可提高财政补助比例。

　　中央财政对各省财政补助医保基金部分分档补助。财新获悉，2021年4月，财政部、国家医保局、国家卫健委曾就医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用财政补助发文，东部地区、中部地区、西部地区分别按30%、40%和50%补助。其中，职工医保统筹基金或城乡居民医保基金，上一年度滚存结余可支付月数小于3个月的统筹地区，在报省财政、医保部门批准后可提高财政补助比例。

　　前述省医保局人士称，目前各地正在逐渐结算疫苗费用，其对基金的影响尚未完全反映出来。不过，他所在省份早期按照医保、财政7∶3的比例并结合建立免疫屏障的人口数要求测算，结果显示各地市总体可以承受该项支出。“资金不是一次性拨出去的，而是随着接种任务推进分批逐渐拨，相当于把压力分摊了。”

　　在实际层面，接种率亦并未达到当时的测算预期。他说，一方面，疫苗接种费用由接种地而非参保地负担，该省外出务工人员达数百万，其花费并不在参保地；另一方面，尽管政策对基层疫苗接种任务压得很紧，但有些人特别是农村地区的部分群众，到卫生院打疫苗或医疗队入户接种都不愿意，政策执行下来未达接种预期。

　　部分结余较少的地市目前尚可承受。前述西部地市医保局负责人介绍说，该地医保局筹集资金约2亿多元，由于居民医保参保人数远超职工医保，其在筹集资金占比约为三分之二。据他介绍，该地市医保基金收支情况在全省处于下游，居民医保基金当期收支基本持平，累计结余可支付3—4个月。

　　“疫苗压力肯定有，特别是我们的结余体量小一些，但影响也不是太大，这是国家大任务，肯定要全力以赴支持。”不过，他提到，新冠疫苗是按2针费用筹集，“居民医保每人筹资才900元左右，如果年年都这样打，影响比较大”。

　　“有一点结余，支付疫苗应该是够的。”前述中部地市医保局负责人则称，该地医保基金收支在全省处于中等，居民医保基本持平，职工医保有压力，但也有些累计结余。主要压力在于，当年收入全部支付出去仅能覆盖八九成的医院费用，“缺口可以动用一点累计结余，但不能全部动用”。

　　“当时筹的那些钱，基本上是为2针接种做准备。目前加强针多由企业免费提供。如果还有新一轮的接种，需要根据专项预算资金结余和疫苗采购价格等因素，确定可能的新的筹资安排。”前述知情人士称。国家医保局称，截至2022年4月，已接种32亿剂次疫苗，费用1200余亿元，支出费用在医保基金可承受范围内。分析人士认为，这一数字尚未包括接种费用。

　　为降低疫苗成本，国家医保局临时承担了与企业谈判磋商疫苗采购价格的工作。首轮将灭活疫苗采购价格降到不超过90元/剂，后又先后降至40元/剂、20元/剂左右。同时配合有关部门协调生产能力强、供应量大的疫苗生产企业免费提供疫苗6亿剂。国家医保局称，新的议定价格已降至更低水平。

　　综合前几轮降价情况，国家谈判每轮降幅可达一半以上。国科嘉和合伙人钟靖博士告诉财新，业内对新冠疫苗持续降价已有共识，国家采购省去很多中间渠道成本，灭活苗即使在20元每剂的水平仍有利润。对于mRNA等新技术路线来说，研发成本并不比传统灭活疫苗高太多，其工艺改良和成本下降相较传统疫苗速度更快；随着量产工艺改进和酶、核苷、脂质体及组装关键原材料做到中国自产，定价可与传统疫苗相近。

　　他说，国内新冠疫苗可以更多考虑海外市场，大批“一带一路”国家对中国的新冠疫苗有信任和需求。如在国内销售，需要在成本控制和产能之间找到非常好的平衡点。“谈判价位本身还是要取决于疫苗效果，现在几款疫苗的差别其实有限。新技术路线按目前价格或者再低一点仍有利润，这一点我们不担心。”

　　部分声音担心疫情支出费用或影响其他医疗保障。“医保支付了新冠救治和疫苗的费用，是不是对医疗费用、药品支出就减少了，这个担心是不必要的。”陈金甫称，支付新冠疫苗费用是服务于总体抗疫的要求，医保承担特定阶段的责任，但这一块有资金保障，不会影响到正常的医保待遇支出，也不会影响药品目录调整的节奏，“这是可以郑重承诺的”。

大盘尚稳

　　在疫情背景下，各界关注医保基金的收支运行压力。多位受访人士认为，两年来医保基金总体运行稳健，但局部原本就亏损的地区压力较大。

　　“影响最大的还是2020年，职工医保有半年的费用减免。”一熟悉贵州医保情况的人士称，2020年全省职工医保基金减征约28亿元，尽管往年结余储备较多，影响不大，但各地市承压能力不同，减征同时又将疫苗费用纳入医保。“我们当时都有点担心，但是还好，历年结余托了很好的底。”

　　据他介绍，2021年贵州当期结余基金达100多亿元，总体基金状况乐观。具体到地市，贵阳、遵义、毕节等人口大市基金实力较强，黔南州基金风险稍大，但近两年比较可控。受2021年底以来经济形势的影响，省里专门组建团队调研企业社保缴费压力。“从目前掌握的情况看，职工医保缴费欠费情况不算太多，属于正常情况。”该人士称。

　　最新披露的2021年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；基金总支出24043.10亿元，比上年增长14.3%。基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。

　　“全国整体运行数据相对不错。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡称，2021年基金收支数字增长较快，主要是在2020年较低的基础上反弹，这种变化可能处在常态范围内。他认为，疫情对医保基金冲击总体有限，但受此影响，很多趋势性分析无法简单从公报数据得出结论。

　　在疫情发生的第一年，医保基金运行曾出现较大波动。以职工医保为例，从收入端看，据2020年统计公报数据，受阶段性减征1650亿元职工医保保费影响，当年职工医保基金（含生育保险）收入直接出现负增长，比2019年减少0.7%。不过，疫情期间的封控遏制了就医需求，一定程度帮助医保基金对冲疫情带来的收支风险。

　　公报数据显示，受疫情影响，2020年就诊量有所减少。参加职工医保人员享受待遇17.9亿人次，比上年减少15.6%。其中普通门急诊15.0亿人次，比上年减少16.7%，门诊慢特病2.3亿人次，比上年减少8.8%，住院0.5亿人次，比上年减少12.3%。

　　博睿同信咨询创始合伙人高双庆告诉财新，其团队的一份测算报告认为，2020年受疫情影响，由于门急诊和住院就诊人次大幅降低，以2020年次均门急诊和住院次均费用测算，考虑正常增幅，或带来基金支出减少1500亿—2000亿元。公报数据显示，2020年支出端罕见出现负增长，统筹基金（含生育保险）支出比2019年减少0.1%。当年度，职工医保基金仍然实现2865亿元的当期结余。

　　他分析称，口罩防护和频繁的手卫生等措施使得儿童疾病占比很高的呼吸系统、消化系统疾病发病率下降，一些可看可不看的小病或能推迟的手术往后推迟，使得医保费用有所节约。但占据主要支出的老年人疾病，比如门诊慢性病或特病等刚需受影响有限，使得统筹基金支出降幅较小。亦有分析认为，支出端下降较小与2020年下半年的医疗需求快速恢复有关。

　　截至2021年，医保待遇享受人次、住院率等多项医疗指标仍未恢复至2019年的水平。以住院率为例，2021年职工医保参保人员住院率为17.7%，低于2019年的18.7%；居民医保参保人员住院率为15.2%，低于2019年的16.6%。

　　“2021年全国公立医院的门诊量，已经恢复到2019年的水平了，甚至稍微有些增长。但出院人数、病床使用率还未恢复至2019年的水平。”熟悉情况的人士称，为避免交叉感染，部分地区对床位使用率作出限制，这意味着疫情防控常态化状态下，住院服务量很难恢复到原有水平。

　　令人担心的是，疫后就医反弹会否推高医保基金支出风险。高双庆分析称，疫后很难出现就医暴增现象。从既有经验看，一些积累的就医需求仅在疫情恢复的最初几个月集中出现，此后迅速恢复正常。“部分推迟的手术可能必须做，有些需求可能真的释放不了了。”另一位医保专家称。

　　更为重要的是，正在推行的支付方式改革可能从根本上扭转费用上升势头。2021年底，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，目标到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　王宗凡称，DRG的推行将对医院费用增长形成巨大约束，倒逼医院从注重规模向成本控制转变，赚取低于支付标准的“差价”，实际费用水平相比支付标准越低，医院收益越大。倘若由此带来医院运行机制变化，基金支出的增长趋势会发生根本性改变。“即使费用不增长，医院仍有甚至更好的收益，疫后的反弹风险也将被消解。”

　　不少声音认为，疫情期间防疫措施在抑制正常医疗需求的同时，也遏制了许多不合理的医疗需求。王宗凡说，疫情暴露出原来的就医“水分”仍然很大，某种程度上为改革创造了一定条件。“一下子将费用增长很快的趋势陡然拉下来，医院可能并不特别适应，疫情后控费、地方基金结余的弹性空间大多了，反而有利于支付方式改革，规范医疗服务行为。”

压力仍在

　　在2020年武汉发生疫情前，当地职工医保基金统筹基金已承压多年。据参与武汉医保改革的人士介绍，当时武汉职工医保接近60%的企业“保底缴费”，个人账户划入比例过高；同时退休人员多，这批人不缴费但享受医保退休待遇，且个人账户划入比例更多。加上连续多年超过20%的住院率、欺诈骗保等支出，致使统筹基金入不敷出。武汉医保局于2019年3月挂牌，在成立之初，职工医保统筹基金已背负数十亿元赤字。成立当年，统筹基金当期首次实现略有结余。

　　“家底差”的武汉甚至错失改革机会。前述人士称，2018年国家医保局启动首批“4+7”带量采购试点，武汉由于医保基金无法保证提前垫付资金未能参与试点。为缓解基金压力，2019年底首次试水包括胰岛素在内的药品带量采购，甫一结束即遭遇新冠疫情。“原本构想的门诊统筹改革等都滞后了。”

　　疫情来势汹汹，武汉医保基金承压。按照当时的要求，原则上统筹基金累计结存可支付月数大于6个月的统筹地区可实施减征；小于6个月但确有必要减征的，由各省统筹考虑安排。上述人士介绍说，当时武汉作为疫情中心处于风口浪尖，尽管统筹基金尚存缺口，仍然实施减征措施。

　　据悉，为协助武汉抗疫，当时中央财政曾拨付一笔费用补贴职工医保。该人士称，包括医院预付费用、减半征收的保费、疫情救治费用在内，该笔资金在2020年多已使用。武汉职工医保得以“缓了口气”，此后通过DRG支付方式改革、坐实征缴、基金监管、招采等多项改革措施，加之疫情期间就医费用下降，统筹基金累计结余由负转正，基金支出风险得到初步化解。

　　当下基金运行的地方差异巨大。高双庆说，2021年全国医保基金收入2.8万亿元，职工参保虽然仅有3.5亿人，但贡献了三分之二的收入，累计结余贡献更多。其中，广东、江苏、浙江、山东、北京、上海六省市贡献了近70%的累计结余资金。“广东的结余主要出自广州和深圳，一个深圳的生育险结余量占到整个广东生育险结余量的60%，省内、省际差异巨大。”

　　“至少已经需要考虑建立全国性的医疗保险基金调剂机制。”王宗凡认为，当下收支不平衡的风险客观存在，未来老龄化的风险也需要在更大范围内化解，需要逐步提高统筹层次。

　　居民医保基金风险日益凸显。前述西部地市医保负责人称，该地居民医保基金去年当期结余几千万元，尚不足一个月的支付费用。他说，居民医保次均费用仍在慢慢攀升，同时尽管受疫情影响，但住院人数下降并不厉害。

　　更大的矛盾是，基层对参保缴费标准的提升反映强烈。该负责人称，从2015年至今，居民医保保费已连续八年上涨，对经济欠发达地区压力非常大，一个五六人的家庭仅医保费用就要交近2000元，急需呼吁国家适当稳定缴费标准。“参保人数每年下滑两三万人，可能是重复参保，但现实中确实有些人感到缴费标准高，不愿意参保。”

　　另一方面，缴费标准的提升并不意味着待遇上升，客观上增加了筹资难度。上述负责人介绍说，新的筹资主要用于解决增加的住院率和住院费用。幸亏住院费用通过支付方式改革和医疗机构次均费用约束，基本得到控制。但住院率每年仍有将近2个百分点的上涨，新增筹资正好弥补这部分增长，结余情况非常不乐观。

　　前述省医保人士亦感同身受。他说，他所在省份居民医保和职工医保待遇水平一直处在西部省份中上游，提升空间有限。为给老百姓“安慰”，每年仍会微调待遇政策。比如辖区某市原本门诊统筹额度大约60元每年，为提高参保积极性，将保障额度上涨提高至200元。另如全省范围内的门诊慢特病待遇提升政策，对去年居民医保保费征收起到较大作用。

　　他特别提到，该省份是劳务输出大省，每年数百万人在外务工。尤其是近两年受疫情影响，很多长三角、珠三角地区工厂关闭或经营不善，在外务工人员回乡后收入来源主要依靠农业，就业收入不如预期，对保费上涨敏感。更为致命的是，医保缴费期往往在年底到第二年初，与城乡居民养老保险缴费期重合。“既要缴养老也要缴医保，压力就很大了。”

　　基层征缴压力更为直接。该人士说，分管医保的副省长每年开一次征缴工作会，逐步向市、县、乡镇、村层层传导，不断通过调度、排名、绩效激励、惩罚等方式推动征缴。驻村干部、本地村干部几乎“齐动员”，一旦上面的任务难以完成，村干部自掏腰包垫付的情况依然存在。“不论是从省级还是基层，都呼吁稳一稳比较妥当。”

　　在职工医保层面，前述中部地市医保局负责人介绍说，他所在的省份除省会城市压力较小，其他地市都较为紧张。部分地市人口老龄化加剧，加之退休人员不缴纳保费，基金虽有累计结余，却无法全部支付当期的医院费用。

　　“我们的缴费比例还是按照全国最低标准。”前述西部地市医保局人士介绍说，目前他所在地市仍然沿用1998年职工医保建立之初的缴费比例，单位和个人分别缴纳工资的6%和2%。问题在于，职工医保缴费基数难以落实到位，导致资金相对紧张，调整报销比例存在顾虑。

　　前述省级医保人士回忆说，近年医保征缴转由税务部门负责后，一度引起企业担忧坐实基数抬高企业成本。医保部门收到很多企业来访来信，后来政策规定以医保部门推送给税务部门的数据为准，企业才吃下定心丸。此外，他提醒说，近年来出现一些小微企业为减轻社保压力，与员工协商缴纳居民医保而非职工医保，但由于对职工医保基金影响较小，还没能成为突出问题。

　　“受疫情、经济大环境的影响，企业发展的困难增加。虽然职工医保这两年平稳运行，略有结余，但如果要从费率端减少成本，我们又不太敢尝试。”他说。

稳定投入机制

　　在现行法律框架下，医保与公共卫生应对重大疫情的责任已较为清晰。在众多医保专家看来，传染病防控费用多属于公共卫生范畴，更大的责任在于政府公共卫生投入。医保基金在新冠疫情中的“越轨”支付需要健全机制，更为重要的是，亟待建立稳定的公共卫生投入机制。

　　现行《社会保险法》明确医保基金不支付公共卫生费用。中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇认为，基本医保的本质属性仍是保险合同，基本特征之一是射幸性，以不确定性事项为合同标的。如果保险合同以确定性事件为标的，容易激发投机心理，带来道德风险，同时保险机构也无法正常运营。

　　“一般而言，预防、调查、常规性体检和检测都属于事故没有发生之前的确定性支出项目，因此不应当由医疗保险来支付费用。”他说。

　　在新冠疫情中，医保基金的保障责任已日趋定型。2020年2月疫情初期形成的医保改革纲领性文件“5号文”曾提到，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

　　“当时的口径跟现在常态的医保责任范围基本吻合，仅对新冠治疗药物临时纳入医保等有些许变化。”王宗凡说。有行业观察人士分析说，从现在的分工看，新冠肺炎患者的医疗救治由医保出大头、财政负责兜底，防控支出的部分基本由财政负责。发热门诊与病区改造建设、医疗设备和器械、防护用品、核酸检测等应是防疫支出大项。

　　尽管如此，医保基金支付作为预防性支出的新冠疫苗，仍被多数学者认为超出支付范畴。据了解，新冠疫苗的支付在当时经申请得到全国人大授权，系特事特办的突破之举。不过，在常态化下，是否长期仍由医保基金参与支付仍待考虑。

北京西城区，国家医疗保障局大楼。2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；基金总支出24043.10 亿元，比上年增长14.3%。

　　娄宇称，接种疫苗是预防新冠肺炎的措施，属于确定性支出，应当视其功效确定为公共服务项目或者自费项目。按照《基本医疗卫生与健康促进法》的相关规定，政府向居民免费提供免疫规划疫苗，居民有依法接种免疫规划疫苗的权利和义务，未来可以考虑将临床上证明安全有效的新冠灭活疫苗列入其中。

　　此轮医保基金在大规模核酸检测支出上守住了边界，提示一套稳定持续的突发疫情公共卫生投入机制亟待建立。前述行业观察人士称，按照《预算法》规定，各级政府在财政预算中需按照政府预算支出额的1%—3%设置预备费，用于自然灾害救灾开支及其他难以预见的特殊开支。该部分费用并不低，但问题在于无法结转至下一年度使用。“此外，部分地区直至近两年才开始提高比例，上海这些年一直是3%，但很多地方都达不到3%。”

　　在财政公共卫生支出中，涉及基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务、突发公共卫生事件应急处理、疾控等多类机构的支出。相比于其他公共卫生投入，基本公共卫生财政投入增长速度较快，在2019年占比达到42.6%，该项目目前涵盖居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等31项内容。

　　2020年疫情发生后，突发公共卫生事件应急处理的支出大幅攀升。据财政部2019年和2020年全国一般公共预算支出决算表，2019年该项名目支出7.09亿元，为上年决算数的104.6%，增长有限；至2020年，该项支出规模一举攀升至1148.14亿元，为上年决算数的162倍。

　　前述行业观察人士称，目前财政对重大突发传染病疫情的投入散落在多项财政支出科目中，从突发公共卫生事件应急处理条目来看，2021年和2022年各级财政对该项的预算做得比原来大得多，部分地区由于突发疫情导致的多轮核酸检测等支出，可能还会追加预算。但2020年疫情发生后，医疗机构的医疗设备、防护消杀用品等支出，由地方财政予以安排，中央财政视情给予补助。

　　“这是应急状态下的做法，常态化下应该建立稳定的投入机制。”他说。财新了解到，疫情发生后，相关部门也曾就投入机制做过研究，但目前尚未看到成型方案。同时，新组建的国家疾控局尚未完全运转，部门协调有待时间理顺。

　　娄宇建议，应建立中央和各级应急储备金制度，并由中央和地方财政合理分担筹资责任，可以考虑由中央财政负担较多责任。他说，疫情暴发呈现出地区性集中的特点，地方政府及时采取防控措施，实际承担了防止疫情在全国蔓延的职能，给全国各地都带来收益，因此中央财政承担较大的筹资职责比较合理。

统筹医保公卫

　　新冠疫情加深了行业对公共卫生与医保基金协同保障的认识。“最开始我们都不理解医保支付疫苗，疫情防控应属于公共卫生而不是医保范畴，但支付疫苗可能节省疾病发生的费用。”前述省级医保人士称，医疗保障和公共卫生领域往往是实践先于理论，医保在探索从以治疗为中心向以健康为中心的过程中，公共卫生与医保基金的界限已并不清晰分明。

　　他举例说，艾滋病和肺结核属于公共卫生范畴，当时也有很多医保要不要保的争论，但当地医保基金最终介入保障。原因在于，现有公共卫生负担的药物非常基础，甚至对部分患者治疗无效，医保介入可以补短板。其次，通过以治代防，前述两种公共卫生疾病患者如果治愈，就不具备传染性。他说，部分药品已从国家层面纳入医保目录，省级层面将其纳入门诊慢性病范围待遇更高。

　　“现在已经逐渐在探索医保和基本公共卫生的统筹了，至于要不要把资金放在一块，或者界限如何分明，现在很难讲清楚。”这位人士说，曾经和疾控部门讨论整合两项资金、由医保负担预防的可能性，但发现公共卫生的覆盖范围太广，比如检验检测等很多费用难以切割，最终选择从某些疾病入手探索保障与衔接。

　　医保改革“5号文”也提到，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

　　“武汉疫情暴露出疫情防控的最大短板在于基层。”王宗凡提到，长期以来基层医疗机构需要同时承担基本医疗服务和基本公共卫生服务，现阶段两套系统“各自为政”，补偿机制和考核方式互不协同，导致基层医疗机构疲于两者之间无法兼顾，未能守住疫情防线。

　　一位熟悉农村情况的人士称，公共卫生服务在基层要依托乡镇卫生院和村卫生室实施，要求村医每个季度对纳入规范化管理的患者上门随访一次，但管理效果较差。具体来讲，村医上门服务一次收入15元，每人每年最多不超过6次。但考核体系注重数量而非质量，比如只要求村医上传量血压的照片，作为拨付服务费用的证明，但村医往往量过血压后没有很好地管理。

　　“支付没有形成合力，导致基层能力弱化，积极性不高，结果是公共卫生没做好传染病控制，传染病流行推动医疗费用上涨，增加医保支出，两边受损。”王宗凡说。

　　在他看来，未来可考虑由医保部门统筹医保基金和公共卫生资金购买服务，在基层推行按人头定额打包付费，并基于结果进行考核。这其中，关键不在于两者的费用池是否合并，而是形成购买机制。通过基层做好传染病和慢病防控，进一步节省医保支出。

　　前述行业观察人士提示，统筹使用的前提是形成整合型的紧密医疗联合体或医共体和支付方式改革，比如福建三明整合每个县的综合医院和中医院组建总医院，把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为总医院分院，并在人口达1000人以上的村延伸举办村卫生所。“医保打包资金给总医院，总医院考核分配给全县所有的医疗机构，公共卫生资金也特别容易打包在其中。”

　　从新冠疫情出发，前述省级医保人士认为，假使再遭遇对社会面影响很大的重大疫情，医保基金可以从缴费、待遇端发力，比如缴费可以考虑在居民医保层面减少个人缴费支出，待遇端临时将疫情涉及的目录外药品和治疗项目纳入医保目录等。但在预防端，医保还需慎重介入。“哪怕医保以后要从治疗为中心向健康为中心转变，是否介入重大公共卫生事件都有待商榷。”■

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