全国医保一盘棋后，那些地方医保尖子生们的隐忧

 谭卓曌丨撰文

王晨丨编辑

2021年底，全国统一的医疗保障信息平台在南方某省全面上线。

全国统一的医保信息平台，是国家医保局规划已久的“全国一盘棋”的浩大工程，它彻底结束了过去全国医保系统分割、区域封闭、信息孤岛的局面，其意义堪比秦始皇统一六国的“书同文、车同轨”。

这个出于理想主义的顶层设计，对于医保数据平台落后的广大北方地区如青海、内蒙古等地，直接将它们的医保信息水平一下子从“荒蛮之地”提升到了“现代文明”时代。但在一些医保信息系统建设比较早、医保地方改革实施较往前的地方，却带来了一些意想不到的问题。

在这个南方省份，2021年本是一派祥和的年底，因为系统上线后续问题，各市医保局焦头烂额忙于应对种种投诉。

最严重的时候，每一天，他们会收到12345反馈来近百个群众投诉——这一投诉量超过了往年总和。

这里的百姓，在这几年中已经熟悉了当地医保信息化带来的体验：报销结算，用一个手机就能完成，快速、省力，很多事情不必跑一趟。因此，对于一下子对报销“慢下来”不适应，这种不适转变为电话投诉。

投诉内容指向的问题几近一致：医保结算数据问题。

而当地医保局里人手已经捉襟见肘，因为政府督查部门对各个局级单位有群众满意度的考核，无奈之下，只能腾挪几个人专门去写答复状。

全国统一医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统，分别由14个不同的公司承接业务。地方医保部门不得不大动干戈召集14个公司的工程师去找出症结所在，把补丁给打上。

当地省医保部门有一个专门的微信群，局长有局长群，主任有主任群。一般处理具体业务在主任群中，各个市级医保局相关主任会在群里报告。年底系统上线累积的平台问题太多，导致了“把问题打上去，没过半天、一天，就被后面信息淹没了，没人看得到之前的信息”。

数据迁移错误还导致了本该在2022年4月份就清算的医院年终清算延宕。因为疫情，医院收入本就惨淡，没了医保支撑，心急火燎的院长们把医保部门还没有结算的事情告到了市政府。

南方另外一个省的地市医院，也面临着同样的问题，到了6月底，一家医院还有2000多万的医保经费因换了新的平台没有结算。几年前，这个地区是医保改革的一个“先进分子”，医院已经适应了结算越来越快的节奏，这下子，速度又慢了下来。解决新系统和原来系统冲突的问题、应对报销和结算延迟的群众和医院——这成为南方一些地级市医保局2022年上半年的一个常态。

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新系统导致的投诉和医院无法结算难题

以往，地方医保更换一个系统，从系统业务需求的提出到开发测试，到数据转移上线，至少要花个半年时间。但这一次，即便前期做了一些准备，全国统一的医疗保障信息平台上线在上述地区上线，前后只花了一个月的时间来部署。

上述地方医保部门人士回忆，当时上线的要求是只要实现医院端能正常收费结算这一功能，在没有完成多次测试的情况下，系统就上线了。

而往年的数据迁移，迁一轮，需要做一次核对；反复迁移几轮，就得做好几次核对。这就和搬新家一样，从旧房子搬到新房子去，原来旧房子三个房间里面，哪些东西放在哪个方位，到了新房子，要一一对应。当一个位置放错了，数据就会出现问题。

“当时数据迁移的时候，几乎没有时间核对完毕，就上线了。”这就导致了此后出现的一系列“打补丁”的问题。

数据错误的方式多种多样。以异地就医备案为例，有些人备案到北京，有些人备案到上海，这些数据在老的系统里面，是一一对应的。如今在新系统中，数据备案出现了不一致，原来张三备案是在广州，数据迁移错误以后，变成备案到北京，那么就导致现在张三到广州去看病，发现无法照常使用医保。

由此而来的投诉，在今年大半年的时间里都没有完全得到解决。该市医保部门只得不断用手工方式去更正过来。

给医院拨付的数据也出现了错误。比如人民医院的名字叫人民医院，法人代表是张三，账号是建设银行，账号码是123456。但转到新系统以后，账号不对或法人不对，就拨付不下去款项。

无奈之下，医保部门只能让医院重新把信息全部录入进去。一个地级市的医院信息错误，尚可以手工校对过来，但涉及参保人员的个人信息数据，量大许多，就更为棘手，需要更多的人工校对。

系统无法正常使用导致的这种短暂混乱局面，让在机构改革后本就短缺的医保人员，更加心力交瘁。

在这场系统切换的“遭遇战”中，医保人几乎立下了军令状。一位地方医保经办人员回忆，自去年12月份，医保中心的办公场地没有黑夜，只有噼里啪啦的键盘声响。他曾向上级反映这些困难，得到的回复是，换用手工来处理结算。“可领导知道，我们有多少双手呢？”

整个过程如同打地鼠，发现哪个错误，就解决哪个，这尚在可以补救的范围之内。但因为数据的错误，医保年终清算时间一再延迟。

按照道理来说，2021年的年终清算，在今年四五月份就能完成。如今，市医保部门没有办法在之前的时间跟医院清算。上述人士称，“全省都面临同样的问题。”有的地区，医院院长们心急火燎地到市政府状告医保部门拖欠款项。

医保部门感觉有苦难言。“专门拿数据来算，除了年终清算的部分应该给医院的医保基金医保局不能做之外，其他该结算的费用，基本上用手工的方式，正常拨付过了。”

闹了一阵子，医保局总归想到一个解决办法——给每个医院估算一下，清算应该得多少钱，医保局预拨一部分钱到医院，先解决这些医院的燃眉之急。而已实施DRG地区的年终清算，根据当年的实际收入情况，再根据医院的大概点数，从大的基金总量多少，城市DRG点数多少，先大致估算出来。

实际上的精准清算，细致到每个医院DRG点数有多少，应该结余多少，还是亏损多少。

每个医院的床位付费应该是多少，每个医院的普通门诊统筹应该又是多少，每个医院的贫困人员费用，按照报销比例的费用又是多少，特殊人员的费用又是多少，具体到不同类型的人员，都要拿出相应数据出来。

如今上了新系统以后，如一些相关数据不准确，就导致这些数据无法提取。

估算预付的方式，也会有所隐患。一位医保部门人士说出了自己的担忧，“如果医保部门应该给医院1000万，现在预拨950万，问题不大。但如果预拨多了，给了1100万，这个是成问题的。特别是民营医院，如果医院经营有问题，还不起那100万，那我的责任就大了。”

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医保精细化地区面临的困境

仓促上线导致的数据错误，尚可在一段时间内补救。另一方面，新系统面对的是全国不同省份，但在一些地方，老系统中针对当地特殊政策而定的功能，暂时无法使用。

南方某发达省份是国家较早进行医保县级统筹的省份，每个县独立核算。县财政由省一级直接掌管，市财政无权过问。长久以来，县里有权力来制定当地医保政策，不同的县市区，根据不同的经济条件，会有不同的医保政策。

市级医保统筹在这个省一直没有实现。“去年，省政府下命令，一定要强制性地进行市级统筹，但走得仍然是不够彻底，因为财政的体制还是没有变化。”一位知情人透露。

因为各个县级统筹单位的政策不一，在国家医保信息平台落地中，难度颇大。

在此省某地级市，知青退休后到了外地，外地有一些特殊的窗口、通道，可以帮助他们报销。如今这部分的报销纳入不到国家体系之中。

此省某一个县的肾透析患者的部分报销费用是由财政出钱，个人不需要掏钱。在国家医保信息平台上，没有这一个模块，且并不兼容财政体系。如今，这部分肾透析患者费用全部要人工报销、人工结算。

这些原来在网上就能办理的业务，本来不需要到窗口去办。但现在因为这个功能无法实现，大家不得不回窗口办理。

这个在医保经办信息化方面的精细化管理走在全国前列的地区，原来人口窗口已经从10个取消到一两个。在2022年3月份，新系统上线后，一度医保经办窗口排起了长队。

地方医保部门的人也会前来找省医保部门讨价还价，希望新系统把所有地方政策全都做进去。“政策很多碎片化，每个地方都不一样。统一平台肯定要规避复杂性，追求系统、政策的简单性。”

最终， “为了服从大局，个性化的东西要取消。”上述地方医保部门的人坦言。

一位行业人士强调，全国一盘棋的方向是对的。有些地方的医保信息化走在前面，那也要考虑有些地方还落在后面。但这个系统初期，一定是会出现不够个性化、不够精细化的情况，需要时间慢慢完善。

那些在医保信息化上走在前列的“尖子生”，最担心的是推倒重建，那样之前的心血即将付诸东流。

2019年5月，某市依托智慧医保系统，利用“云技术”对药店行为进行全方位、全天候实时智能监控。不仅仅将药店库存、药品价格纳入医保监管，还会对药品销售过程实行全过程视频监控，自动截取刷卡结算前后3分钟视频永久保存，防止骗保行为。

这一平台上线以来，针对定点零售药店欺诈骗保的举报投诉从2019年的12起下降至1起。

“现在智能监控这条线，就接不到统一的医疗保障信息平台之中。”一位地方医保专家惋惜道。

在另一个南方某地市，医保智能监控系统从10年前开始启用，这一耗资几百万的项目随着国家统一平台中的监控系统落地，而宣告退出。该地医保部门人士透露，老的智能监控系统如今只能镶嵌在医院系统上，国家系统没有给接口。

另一个地市的付费改革曾走在全国前面，建立以病种付费为主，床日付费、单元付费等多种付费方式相结合的复合付费方式。在老系统中，每一种付费方式，有相应管理系统。而如今新系统中，只有DRG管理系统。

“这些复合付费方式，遇到没有系统管理，就很麻烦。”当地医保部门人士称。原来为了不让医院超支，会设总额控制。比如这个门诊慢性病，它包干的总费用是1200万，平均每个月医保局只能够让医院用到100万。“如果用到120万，医保局也按100万拨，不能多拨。现在系统没有总额控制的功能，医院花了120万，医保也要给120万，那有可能到了年终，医院已经结算的费用超额，医保就没有剩余的额度给到医院，让医院把已经超额的费用返回来，是很难的。”

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中标公司14个，需要对接这么多统筹单位

这些或大或小出现的意外状况，最终是由企业来解决问题。

全国统一医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统，分别由14个不同公司承接业务。医保局不得不大动干戈召集14个公司的工程师去找出症结所在，把补丁给打上。

“这么多的公司，在出现问题的时候，容易出现扯皮。”一位地方医保局负责人举例道，参保人员去看病，系统显示他没有缴费。参保人开始投诉了。一投诉上来，医保部门要找到底是哪个公司的程序出的问题。

“我们都不是内行，得去找这些企业来判断。找到公司领导层，不一定马上能解决问题，都要找到具体的工程师来，最终才能找到到底是谁的责任，谁来解决。一旦开始扯皮，解决问题的时间会拉得很长。”

在每个统筹单位的政策不一样的前提下，有本地化的差异改造，有数据转移的错误，每个城市存在的问题都不一样。上线以后，工程师的人力、物力就严重不够，工程师解决问题的能力也严重不够。

在年前问题集中阶段。当地医保部门给工程师施加了压力，这引起了企业开发商的不满，“他们也很痛苦，表示如果再施加压力，员工就辞职了。辞职了再去找一个新人，新人对系统、对政策一点都不熟悉，更束手无策。”

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问题该如何解决？

建设全国统一的医保信息平台，是非常必要且重要的。

国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，直接影响结算效率。在不少地区，这导致参保人办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”“办事难、办事慢、办事繁”。

而且，由于数据标准不统一、信息不互通等问题，过去基金运行中的“跑冒滴漏”不容忽视。

而新建成的医保信息平台，实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控，实现了相关信息在各级、多部门的互通与共享，为医保业务提供强有力的支撑和引领。

据相关人士透露，国家要统一政策框架，是从顶层设计上，让各地接受统一的政策，不要让各地互相攀比。但地方管理机制的问题，还是应该鼓励地方有管理自治的东西。

一位地方医保部门人士认为：“各地政策不同，全国统筹是难度很大的。应该是通过信息化统一，来倒逼政策统一。”

一些地方医保人士希望，后续能够把有些权限放给地方，在全国一盘棋的制度上面适配地方特点。一位向来务实的地方医保局局长最担心的是，医保支付平台统一之后，下一步还给不给外挂？

这一地级市在医保基金短缺的倒逼之下，走向医保支付方式改革的精细化管理之路，逐步控制好基金。一旦系统出现了问题，大多数地方执政者担心之后导致的基金紧缺。

多种付费方式相结合的支付方式，每个城市的费用标准不一样，管理办法各异。这位局长主导了近10年的门诊某病种包干。如今，统一政策之后，当地就没有办法做包干，意味要重新回到按项目付费方式上。

地方探索成果如何保持，这是一些地方医保部门最担心的问题。

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