2020/10/24-10/25 藥癮筆記

合作與整合——藥癮防治之多元處遇

<諮商心理師的預備及方向>

李思賢

如果是以解決行為問題作為邏輯的話，很可能會變成，一個行為問題解決了，另一個行為問題就出現了。如果他的心是有問題的，處理行為症狀，另一個症狀就會出現。為什麼不要直接處理他的核心問題呢？

以心理健康的角度思考問題

性——暴力——毒品。這幾個都是分不開的。作為心理學家如何以心理健康的角度來回應？

目前沒有一個系所在教成癮

藥癮防治處遇的歷程：

1. 提出減害防治藥癮愛滋1999-2001
2. 推動藥療取代懲罰 2006【治療你，你不需要進入太多司法懲罰的階段】
3. 提出治療即預防 2010 【善的循環，生活好了，會想要生活更好。每天來喝藥，這本身就是很困難的，因為每天來的時候擔心會不會遇到藥頭、藥友】
4. 投入國際性藥癮科學研究 2013
5. 建置本土藥癮治療模式 【為什麼新世代反毒策略2.0可以行得通？和檢察官溝通。檢察官說的是法律。在很多地方還沒有思考的很清楚，因為法律定的使用毒品就是罪，如果你做的行為就是犯罪的話，那別人為什麼要再信任你。我們如果希望社會接納，但司法上又入罪，其實是不太容易解開的。希望除罪化。但有排山倒海的批評。平台的整合，司法怎麼和心理一起工作？檢察官到底要怎麼評估，社區要怎麼幫我處遇？】

希望能恢復藥癮者的能動性

基隆監獄受刑人，他們本來就有很多壞朋友，另外沒辦法建立社會生產力。需要恢復他的自尊。如果不，他馬上就會陷入困境，然後就會故技重施。

毒癮者，老大老二，他們的理想，可能並不一定是成為幫派的老大，如果這麼說，有可能他們和你還沒有建立到一定的關係，他們的夢想實際上有可能會是很天真的。

疾病症狀=使用行為——用後產生暴力，例如安非他命；使用其他的就會有其他的樣態

Substance Use Disorder （DSM-V）這裡面都是在問功能和行為

biological的基礎——

用毒品症狀是破壞大腦功能，看到的是心智混亂與違法行為。

1. 毒品使用或戒除是每個個體需要克服大腦（認知）損傷。
2. 毒品使用行為變得越來越強烈……
3. 藥物治療（美沙冬）排除身體毒性，幫助恢復心智功能（放到家庭和社區，需要的是心理諮商師。他們回到家，三天之後，家人問，你要不要回學校blabla，但是這個問題遠遠不是那麼簡單。他也有情緒問題需要處理。他會想，如果是職業訓練，他可以嗎？他和別人一起訓練，他會察覺和別人不一樣。老闆問，你有前科嗎？你要不要誠實的回答？），可是對於強化改變行為的動機，以及不再使用毒品，整體效果不佳。

提倡成癮之慢性病的有效治療

1. 藥物輔助治療
2. 教育病患檢測治療的進展或病症的復發（怎麼教育他大腦的破壞到什麼程度，他可以怎麼做？）
3. 指導病患促進健康生活方式的轉變【找回一些動力，比如小時候有沒有一些喜歡的運動……在台北的運動中心。使用完美沙冬之後，可以用一點CBT，讓他們建立一點點小的步驟，不要設定一個太大的目標。】
4. 提高病人的動機，積極參與到自己的治療當中
5. 家庭、朋友、社交群體或社會支持病人為復原做努力

「上癮的另一面不是清醒，而是健康的與人的聯結。」社會復健的過程。慢慢學會生活裡會出現的。

從心理發展的角度看成癮？

復原、韌性、重建

心理師可以做什麼？

評估和分流

1. 用的是什麼毒品？毒品有很多種，有多有少
2. 使用了多久？成癮的程度也不同
3. 什麼時候開始用？青少年使用k他命（大腦都沒有發育完全）vs成年使用k他命

SBIRT（成癮嚴重程度評估）

• 1. 預防、教育、評估
• 2. 簡易介入，例如諮商
• 3. 治療（生心理）

RANT 再犯風險與醫療需求分流的評估工具

諮商心理與成癮

BDRC（行為藥物與HIV風險降低諮商）

• 1. 結構化與清晰明確
• 2. 心理衛生教育
• 3. 提供處方
• ·······諮商員選擇目標和活動
• 4. 正面肯定或增能
• 藥癮酒癮愛滋都沒有健保
• 藥癮者沒有工作的話，哪裡有錢諮商？

藥癮治療補助計畫，酒癮治療補助計畫。

• 個案可以進入醫院做
• 但還沒有開放到社區做
• 計畫中鼓勵醫院可以和社區的諮商所合作，但目前好像沒有這樣的合作

<藥癮治療趨勢論壇>

丁碩彥

• 衛生福利部草屯療養院

自己做藥癮的歷程來帶台灣目前是怎麼做的

正念認知治療（Mindfulness-Based Cognitive Therapy）

Moral—> Health-based

• 從moral model轉變過來，就不是從司法懲罰來做干預了
• 吸毒到底是偏向moral還是health？
• 對於藥癮者的觀念的改變：罪犯—>病犯—>病人？
• 對於藥癮者的處遇方式的改變（不同層次）：判刑坐牢—>觀察勒戒—>美沙冬替代療法

歐洲一些國家已經吸毒除罪化了，認為你是病人，而不是罪犯，這是一種疾病，如果沒有辦法戒除的話，就是用維持療法。

台灣的毒品法律演進：

• 1996是一個分水嶺
• 肅清煙毒條例 1955-1996
• 毒品危害防制條例 1996-現在 （對吸毒人的理念，從完全的罪犯移動到病人的角色）

美沙冬替代療法，民國95年

吸毒的人比一般憂鬱症、焦慮症等等的人，更難用健保

• 吸毒的人，被毒品控制。但一開始的時候，你為什麼要用呢？會有一種道德上的概念，還沒有完全拿掉。健保對於治療酒癮、藥癮還是沒有納入，這一塊的費用也非常的龐大。

高大成，開勒戒中心，10年還3億的債

美沙冬（二級管制藥品，也會上癮）替代療法的優勢：

• 有效消除海洛因的身體戒斷症狀
• 有效降低對海洛因的心理渴求（psychological craving）（比人類的性的衝動強太多。用海洛因的，會有很強烈的心理渴求，戒毒的時候，聽到有人在賣海洛因，都會喚起這種心理渴求，但是美沙冬用到一定強度的話，連這種心理渴求都會減少）
• 藥品免費（和美沙冬是免費的，但其他要是需要付費的，比如丁基原啡因）
• 副作用少

海洛因、嗎啡——一級管制藥品

美沙冬替代療法的缺點：

• 每天需要到給藥處服藥，無法出遠門，被綁住（比醫生上班還穩定，如果有些藥癮者有了穩定的工作（這對藥癮者來說是難得又很好的事情），被上司賞識，上司邀請一起去日本玩的話，這個時候藥癮者就沒有辦法出去了）
• 給藥店不普及（有些醫院不喜歡給成癮者提供，因為影響觀瞻），個案服藥的時間和交通成本高
• 有成癮性（預設是會需要終身服藥）
• 太平淡乏味，個案有錢還是會想要用海洛因，沒錢才用美沙冬（美沙冬能夠很有效的抵禦海洛因的戒斷症狀，但是用美沙冬是沒有海洛因的欣快感的，也無法消除心理渴求，所以很多人有錢的話還是會想要用海洛因）
• 無法處理個案的psychosocial issues（這部分是諮商心理師可以介入的）

海洛因的戒斷，火災燒針在刺很痛苦，但是只有7-14天；美沙冬的戒斷，身體上沒有什麼，但是會有一個月（很多藥癮者無法忍受美沙冬的戒斷，因為時間太長了）

丁基原啡因替代療法的優點：

• 三級管制，成癮性比美沙冬低
• 管制不像美沙冬那麼高，可以帶回家
• 戒斷症狀比美沙冬輕微且短暫
• 安全性比海洛因和美沙冬好，過量幾乎不會致死

丁基原啡因替代療法的缺點：

• 要自費
• 對海洛因的抵癮效果沒有美沙冬好
• 國內進口的丁基原啡因含有某個因素，會抵銷海洛因的欣快感（有些藥癮者會選擇不適用，因為如果再用海洛因就沒有欣快感）
• 因為可以拿回家，所以會有被個案拿去轉賣的可能
• 醫院普及不高

其他物質成癮的替代療法：

• 酒癮：

- Ativan

- Benzodiazepine

藥物治療的時機：

• 急性解毒：處理戒斷症狀
• 維持治療
• 精神症狀：幻覺、妄想、憂鬱、失眠、焦慮

酒精的藥物治療：

• 鎮定安眠藥
• 戒酒錠（再喝會不舒服）
• 抗癮治療（再喝也沒什麼感覺）【*這裡會引出另一方面是，這些都是使用生理上的方式來降低癮的作用，但是對於酒癮有沒有心理上的依賴？是否滿足某方面他的需求？而如果無法以來酒精，原本酒精可以帶來、滿足的部分，要怎麼辦？】

醫療模式

• 門診（替代療法、心理治療、慢性精神症狀）
• 急性病房住院
• 慢性病房住院
• 治療性社區（用了很多方式戒不掉的）

治療性社區

• 沒有用（戒毒）藥物的居住性治療機構（但是還是用精神藥物的）
• 沒有司法強制性的環境，比較偏向自發性的
• 軟硬體的環境，不屬於醫院
• 內化一些學習到的新技巧

草療治療性社區——茄荖山莊（心理師可以介入的，目前是接青少年為主）

• 發展社區輔導追蹤及治療性社區模式計畫
• 收案的時候要篩選，有些狀況是不會收的，戒斷過了之後再收
• 有醫院做back up

整合性藥癮（6家）：

• 松德
• 桃療
• 草屯
• 玉里

提問：安非他命的替代療法？

• 沒有
• 會合併很多精神藥物的治療
• 有人回應：心理治療對於安非他命的治療是重要的

青少年處遇的考慮：

• 非自願個案
• 聯結家長

成年人處遇的考慮：

• 創傷的議題，戒斷症狀，也是一種創傷經驗

10/25

<以系統合作觀點介入藥癮治療工作>

藥癮者——勞政就業、衛症醫療、社政、家庭/工作、矯正體系

減害策略

對於用藥的矛盾？

• 他在沒有使用藥物的時候，認知功能、理解能力如何、情緒……；社會支持系統？可以找到的資源是什麼，互動品質如何？賺錢能力如何？
• 現階段的需求是什麼？
• 用藥有某些好處，這些好處可以用其他東西替代嗎？

<青少年用藥，情緒調節>

何克倫

整合：通情達理、身心調和

為什麼好像用藥的族群，在某個層面上知道這不是一個好事，但另一層面又覺得就是想用。就好像是邊緣系統（本能、七情六慾……）和前額葉（思考、計畫、策略……）在打架。

發乎情，止乎禮/理

青少年階段，前額葉還有沒有長好長滿

少年時期的心理發展（Erik Erickson的心理社會發展理論）

家庭關係會不會也是少年用藥的因素？

青少年正在練習中的平衡：一方是歸屬、被照顧、幼弱；另一方面是長大、分離、自主

藥——調節情緒的作用，對青少年來說

【*這篇裡面有提到比較腦科學的東西，青少年的邊緣系統和前額葉都沒有發育完全，而在這個時候又用藥的話，他們的前額葉會比一般人的小，很有可能在控制上面就會比較差，因為前額葉就是管理思考、計畫這些的。青少年的用藥很可能伴隨著自我認同的問題，而不一定是癮的問題】

<青少年藥癮家族家長支持團體帶領事務：陪伴與改變>

陳怡婷

家長團體流程

• 一開始，放影片（例如：叛逆少年的教養），15-20分鐘，同時也是等待家長來（機構在宜蘭，宜蘭經常下雨【我自己去的時候，在一個博物館裡面看到宜蘭300多天200多天都在下雨】，所以遲到是很家常便飯的事情）
• 看完影片之後就是開啟家長談論，描述自己和孩子的狀況，（帶領者做支持，鼓勵家長做的）。同時，這個時候就需要注意新入團體的家長，因為長期在團體中的家長就會自己開始討論，新進入的就需要在家長互相討論說狀況的時候可能會說話。
• 帶領者介入團體的主題：青少年對愛和喜歡尚不清楚等等
• 帶領者的主要工作：鼓勵支持家長，在家長討論過程中可能會需要做summary，或是連結到某些可能的東西做回應

團體成功的要素：

• 保護官和家長的合作：保護官可以對家長說，來這裡湊個人數。保護官如果是以一個請幫忙的角度的話，比較容易邀請進來。
• 帶領者是支持的角度，而不是教育的角色。搏感情，私下裡也可以說謝謝家長在過程中說到某些話。
• 帶領者、保護官、家長與少年這幾個管道的暢通。

家長心得：

• 近來團體，最困難的事突破面子問題。進到法院參與課程的第一步非常困難，很擔心遇到認識的人。

帶領者心得：

• 參與度最高的是中產階層的家長，一個是因為他們身邊沒有這樣的孩子
• 也有是八大行業的家長
• 如果遇到上述兩種家長的參與的話，帶領者文化敏感度要介入
• 對於飛行家庭型態的理解：

-家長缺乏關懷技巧

-缺乏彈性，會用高權威、控制行為

-缺乏對少年的約束力和約束方法

兩天的研討會圍繞著藥癮展開，不同領域的處遇方式互相交鋒的場子，從精神醫學、諮商心理到社區（好像還有檢察官，也就是法院這塊，但是我好像去太晚沒有聽到？？）。藥癮是一個會涉及很多層面的議題，一個藥癮者會需要面對很多的關卡，也許一開始是情緒、人際壓力、工作壓力的問題，而在各種因緣際會之下碰到毒品、上癮從此不斷在一個循環中來來回回。

精神醫學從大腦被毒品破壞，還有神經物質作用人體，人對於多巴胺等等所帶來的好感覺想要一再的重複，而比例像是海洛因這樣的大魔王，人因為吸食海洛因產生的一種其他東西都無法帶來的感覺而會產生強烈的心理渴求，其實這樣的身體體驗說不定是其他人真的無法想像的。但，是什麼讓他們開始第一次的體驗？這可能就需要回到他的生長史來說，回到他的生活環境，他所遭遇到的事情，他的處境是什麼？在一個平穩的狀態下，也許可以談談的。而上癮是否也滿足了某種心理需求？海洛因能夠讓人產生比性快感更加強烈的快樂的感覺，那如果體驗過一次，會不會想要再重複體驗？

另外，我也想到大學上社會系的課的時候，老師曾經說過一個例子是，某些工人晚上的時候需要喝酒才能入睡，因為身體上的痛疼是讓人沒有辦法就這麼睡下去的，而喝酒可以緩解這種疼痛。這算不算酒癮？那如果他有酒癮是誰的問題？我比較能接受的說法是，社會劇烈的擴張和膨脹之下，人的肉身需要承載這種擴張時的因應方式。某種程度上，我認為這樣的問題又需要再返回到社會中去處理，而不單單只是作為一種人的內心衝突⋯⋯