[西西弗]一次失败的传染病遏制，从2009年美国H1N1疫情说起
面对传染病，中国结果导向，必须打败病毒，美国过程导向，只做规定里该做的事情。
这篇文章写的很纠结，有些话也无法说的太明白。只能点到即止。读者凑合看吧。
一
几天前，世界卫生组织会议决定，暂时不将新冠肺炎疫情列入国际公共卫生紧急事件。国际公共卫生紧急事件是指通过疾病的国际传播构成对其它国家的公共卫生风险并可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常的事件。这个事件定义是在2005年开始的，所以2003年的SARS发生时，还没有这个事件定义。从这个事件定义开始到现在，一共宣布了5次国际公共卫生紧急事件，其中第一次就是H1N1 流感疫情。
这个疫情的过程描述，微博大V三思逍遥，有一篇文章已经写得比较详尽了。这里我就不再重述。
https://m.weibo.cn/1781866371/4465714314799078
因为翻译的问题，中国人往往把流感和感冒混为一谈，但在英语中，流感（Flu）和感冒（Cold）是两个截然不同的单词。近代史上最恐怖的一次全球范围的超级传染病爆发，就是1918年的"西班牙流感"。这次流感感染了大约5亿人（占当时世界总人口的近30%），死亡人数高达5000万人，有些专家认为实际死亡人数高达1亿人，占全球人口的3%-5%。如果按照现在70亿人口，同样死亡率的一次传染病将带走2-3亿人的生命。
因此，当我们提起流感时，大家不要认为是什么轻症，相反，流感才是近代史上夺取人类生命最多的传染病。因此，在2009年4月，H1N1猪流感在美国爆发时，世界如临大敌。
二
虽然流感感染人类的历史也许长达数千年，但H1N1猪流感之前从未在人群中爆发过，2009年4月的猪流感是第一次H1N1猪流感在人群中爆发。美国是世界最发达的国家，反应速度非常迅速。4月15日发现第一例样本，4月18日报告国际卫生组织，4月21日开始研发疫苗，4月23日向公众披露，4月25日，发现第一例样本仅仅10天之后，WHO宣布H1N1疫情成为国际关注的突发公共卫生事件，2009年4月26日，美国政府也宣布全国范围内的公共卫生紧急情况，CDC开始释放国家战略储备。
美国的反应非常迅速，WHO和美国政府非常重视..... 然而.....
流感疫情迅速以无法阻挡的速度蔓延，第一例样本发现后一个月左右，感染人数就突破1万人。
2009年7月16日，记录了94000个确诊病例和429个死亡案例后，WHO发布声明，内容大致如下 "目前，流感大流行在发生疫情国家内的进一步传播以及蔓延到更多国家被认为不可避免。这一假设得到了过去经验方面的全面支持。2009年流感大流行以前所未有的速度在国际上传播。过去发生大流行时，流感病毒的传播需要六个多月才能达到新型H1N1病毒在过去不到六个星期内传播的广泛程度。"
"通过实验室确认并且调查所有的病例（包括那些患有轻微病症的病例）的战略所耗费的资源相当大。一些国家在采用这一战略时，耗用了国家级实验室和应对方面的大部分能力，使得几乎没有能力对严重病例和发生的其他例外情况进行监测和调查。"
"出于所有这些原因，世卫组织将不再发布可显示所有国家确诊病例数目的全球一览表.... 对于已经出现了整个社区传播的国家，监测活动的重点将转向针对季节性流感的既定监测指标作出报告。不再要求这些国家向世卫组织定期提交经实验室确认的逐一病例和死亡病例的情况。"
第一例案例出现3个月后，WHO放弃了要求所有国家报送确诊数量。但仍然继续在记录能收集到的确诊病例，最终，在2009年11月底，第一例病例出现7个多月后，WHO在记录了62万个确诊病例和接近8000个死亡案例后，彻底放弃了确认案例的计数。
最终，在2011年，美国疾控中心CDC，运用模型估计美国从2009年4月12日到2010年4月10日发生了6080万例感染，27.4万例住院治疗，12469例死亡（模型估计数字）。住院人群中，大概4.5%的人口死亡。
目前，H1N1流感病毒，已经成为美国每年季节性流感的一部分内容，每年带走大概3万美国人的生命，大家见怪不怪了。
三
从结果上看，恐怕无法认为美国2009年对H1N1的防疫工作是成功的。SARS在中国大陆的总确诊人数，（SARS应该人人都住院了，确诊人数也就是住院人数） 5000多人，死亡人数300多。住院人数，SARS是美国H1N1大流行的2%，死亡人数是3%。住院死亡率也差的不算太多。最终SARS病毒在全球范围内被消灭，2003年之后没有任何人群爆发传播。而由各类流感病毒构成的季节性猪流感现在还每年继续困扰美国。
防疫失败是因为美国不重视吗？非也。前面说了，西方国家是非常重视流感的，不认为流感就是感冒。这次猪流感，是这类流感病毒第一次在人与人之间出现社区爆发，病毒会不会变异，会不会引发类似西班牙大流感这种恐怖局面，在一开始也无人得知。第一例病例出现仅仅10天，WHO和美国政府都发布了紧急状态，尽一切可能防治疫情。奥巴马为这个疫情发表了几次全国讲话。然而并没有什么用处。
最终在美国病毒传播已经彻底失控，感染了20%的总人口，但好在这个病毒的致死率不高，远远不如西班牙流感，甚至不如季节性流感。最终就是死了一万多人而已，还不如美国每年季节性流感平均死亡3万人的水平。可以说是美国之大幸。如果这个比例挪到中国，就是一个传染病感染了接近3亿人，住院100多万人，死亡5-6万人。
四
这次新冠病毒的爆发，已经基本证实是多源性的，并非仅仅来源于华南海鲜市场。柳叶刀发表的对41个初期案例的分析，也证实了这一点。有兴趣的读者可以找一下1月27日科学在线发表的题为《武汉海鲜市场可能不是新病毒全球传播的源头》的报道。
医学科普大V京虎子在1月28日发表的《新型冠状病毒，从沉默到爆发》提出了一个假设，就是新冠病毒可能在武汉已经沉默的传播了一段时间，只是在12月开始爆发。和SARS当年不同，武汉新冠的突然爆发力度远远强于SARS，同时也一直无法定位传染链。我之前一直怀疑在武汉存在一个始终无法识别的传染链，比如更广泛分布的动物是中间宿主，京虎子的沉默传播假设也是一个可能的原因
以新冠病毒这次在武汉的爆发力度，如果这次新冠病毒的社区爆发是出现在美国，美国政府是绝对没有能力控制这个疫情的。美国和中国的体制各有优劣，难以简单评价。但是在防止传染病方面，中国的体制是绝对胜过美国的。美国是绝不可能断绝一个千万人口大城市的对外交通，也不可能像中国一样逐一排查数以百万计的迁移人口，也完全没有能力对与患者接触过的人做中国这样力度的强制隔离，也没有能力让辖区内所有企业多放一周假期来避免传播。
五
中国和美国的体制区别，可以形容为中国是结果导向的无限责任政府，美国是流程导向的有限责任政府。对中国政府来说，得打败病毒，彻底消灭传染病的传播，才算是尽到了自己的责任。而美国政府，则是如果我把该做的防控流程都做完，如果还是解决不了，那也无所谓了，是不可抗力，大不了下次总统选举选民选个新的上来，这事就算翻篇了。对有限责任政府来说，只要政府把该做的事情做完，传染病最终感染了多少人，死了多少患者，那我也无能为力。
六
对美国政府来说，防治传染病，更多的是要算经济账。国家不可能不惜一切代价做一件事，该做到的事情做了就完了。
对中国来说，人民群众的生命和健康高于一切，防治传染病是政治任务，一旦开始算政治账，经济上就会不惜一切代价。无论是建设火神山和雷神山医院，武汉封城，还是各地医生支援武汉，在这时候，没有人会计较赚不赚钱，计较经济利益。
当然，美国那样算经济账也有个好处，就是只要不是传染病住院个上千万人，对经济的影响就不会太大。中国经济上不惜一切代价遏制疫情，这样对经济的影响就难以预估了。
有些读者希望我预测一下这次新冠的经济损失，第一，目前疫情还没结束，很难做出估计。第二这个问题过于敏感。大家可以看看当年非典对经济的影响，现在这方面的文章也不少了。坦率的说，这次新冠肺炎就经济的负面影响，一定会超过非典的。
七
防治传染病，算政治账是我们的体制优势。然而，我们还是要以经济建设为中心，也不能事事不算经济账。人类从来都没有成功消灭过传染病，新冠病毒不是第一次，也不会是最后一次。什么样的传染病需要不惜一切经济代价算政治账？这个最好也合计合计。
这次新冠病毒，比较公认的说法是由于其症状更隐蔽不明显，传染性高于SARS。但同样由于症状较轻，致命性低于SARS。但究竟到底致命性低到什么程度，就众说纷纭。
在致命性方面，梁建章和黄文政先生是最乐观的，认为不高于流感。
（文章链接 https://mp.weixin.qq.com/s/h_GxReI-Qa_gnuNyy01izg）
引用文章的几段话
“假设在湖北以外，所有求诊的人，都能够百分之百地被准确诊断新冠肺炎，那么患病确诊率就是就诊率。按照美国流感46%的就诊率来估算，湖北以外的患病死亡率是=0.32%*46%=0.14%，这个死亡率只是略高于美国过去几年流感死亡率的0.13%。
但需要强调的是，上述计算只是基于目前已有的数据。由于新冠肺炎的症状会逐步加重，一般会在第二周达到高峰，而湖北以外的感染时间普遍晚于湖北省内，而且目前治愈率还非常低，暂时还不能排除未来死亡率会大幅上升的可能。”
“我们还可以把新冠肺炎与SARS的死亡率作一个比较：根据世界卫生组织的数据，截至2003年5月29日，全球SARS累计报告病例8295例，死亡病例750例，死亡率9.04%。可见，在新冠肺炎、SARS和流感这三种传染病中，新冠肺炎的死亡率更接近流感，而远低于SARS。”
我也认为新冠的致死率在流感和SARS之间，但梁文是目前我看到的最乐观的，认为接近流感。这个结论我认为过于乐观了。等过一段时间再看吧
但我们应该思考，如果下一次再出现一次传染力更强，而致死率更弱的疫情，比如，致死率0.5%的疫情，到那时我们如何应对。传染力更强，意味着我们即使采用现在的强力策略，仍然无法控制疫情蔓延，致死率更弱将代表死亡人数更少。是应该用更强力的隔离策略，不惜一切代价，来阻止传染病的传播，还是干脆像美国一样，做该做的事情，然后就由他去算了。
有人说，SARS和新冠是冠状病毒，怎么能和流感病毒一样掉以轻心。但是，冠状病毒也有很多，现有的人类冠状病毒有4种是常见的，这4种病毒引起的是普通感冒，比流感还要弱，这四种病毒中的两种，也是来源于蝙蝠。从进化的角度，病毒的传染性会越来越强，而毒力会越来越弱。
香港大学病毒学家金东雁有一篇文章讲这个问题
https://mp.weixin.qq.com/s/dmxspIaKer541rLfFuMa9g
我摘录一段
“金冬雁：现有的人类冠状病毒有4种是常见的，分别称为229E、OC43、HKU1和NL63。其中HKU1和NL63是在SARS以后大家在跟进研究里面发现的。这4种病毒引起的是普通感冒，比流感还要弱。这些病毒如果溯源，NL63和229E也来自蝙蝠，而OC43和HKU1则可能来自鼠类，但现在这4种病毒在人里已经非常普遍了，但只引起普通感冒。但是如果追溯回去几十年，一两百年或者更长时间，这些病毒刚刚进入人体的时候，也是一样，会引起全球性大流行，有可能跟现在的新型冠状病毒或者SARS的情况相类似，但它最终的结果是什么？是所有这些病毒最后都减弱成只能引起普通感冒，这是一个底。
如果它确实是传播力非常强，而且非常持续的话，我们做很多事情也逆转不了的，那变成常规化管理就行了，我们不会因为一个季节性流感就把城封了，将来的最坏的一种结局就是这样。
历史上的冠状病毒都是减弱的，其他的大部分人类的病毒病原也是减弱的。病毒传播得越好的时候就减弱了，因为如果它把人都杀光了，对病毒自己也没有好处。”
下次再出现冠状病毒，大概率传染性进一步变强，毒力进一步变弱，那时我们还应该这样如临大敌吗？人类根除了天花，脊髓灰质炎，SARS等传染病，但还有很大一部分传染病是人类一直无法战胜的，比如流感。人类已经学会了和流感病毒和平相处，每年流感带走全球数以十万计的生命，大家也见怪不怪了。
人定胜天非常鼓舞人心，但并非一个客观事实。
八
这两天，关于这次疫情对中小企业和实体行业的经济影响，开始在朋友圈中传播。此次疫情对经济的影响，将会在未来几个月中逐渐发酵，而如果最终疫情致死率低于1%，而经济损失惨重，我有预感有可能有一波另一个方向的舆情产生。
社交网络对人类群体行为的影响还没有充分被社会认识。社交网络让社会的所有人如同身处一个巨大的演说场，意见领袖和媒体会让身处其中的群众的感情迅速被感染，形成汹涌而来的民意。我曾经看过一个希特勒在体育场演说的视频，虽然完全不懂德语，只能看字幕，但仍然被现场的气氛所完全感染。社交网络时代的民众，就仿佛无时无刻的身处这样的演说场，在短时间内，所有人的思想、意志都会向一个方向而前进。然而，这股浪潮来得快，去的也快，转向更快。
附: 作者后续的补充
头条文章有些话不好说，补充一下。
对普通老百姓，坚持人民群众生命健康高于一切，讲政治的无限责任政府更好。当然有些疫情不严重的地方政府的政策确实有点过度，可以调整。
我不特别担心经济不好，钱没了可以再挣。中国人民勤劳努力经济会好的。
我也不特别担心疫情蔓延，就算控制不住，我觉得也比美国2009年那次流感要死人少。
我担心什么？人类和传染病的斗争一直是胜负参半，没有必胜把握。我们政府在民意压力下，把国运和政府威信都赌在了这次与传染病的战役中。我相信这次新冠我们能赢，但与传染病斗争无人有必胜把握。话说的太满，一旦没控制住，患者和死亡是一方面，另一方面会让民众对体制的信心遭受重大打击，影响政治和社会稳定。
老实说有时候也羡慕美国的有限责任体制，不管出啥事整个体制不受影响，换个总统就完了。
希望我只是杞人忧天。一个月后疫情就能消停下去。