職場漫談｜別急著吃瑞士乳酪

一旦重大意外事件發生時，大眾總是會質疑怎麼會發生這種事？同樣的狀況發生在企業身上則是：為什麼設計、製造的產品發生異常，都是被客戶給發現，自己竟然沒有察覺？

瑞士奶酪理論（Swiss Cheese Model），又稱瑞士起司理論，是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯．瑞森（James Reason）於1990年提出關於意外發生的風險分析與控管模型。

瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然會產生小孔洞，如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的孔洞位置不同，光線無法從此端透通到彼端，只有在很極端的情況下，每一片起司的洞剛好都發生在同一位置而連成一直線，才會讓光線透過去。

導致嚴重事故發生的理由，從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現，就像是每片起司的孔洞一樣。

無論是重大意外事件、公司經營、生產製造上的問題，都可以從這個模型中看出些許端倪，單一原因不太會造成重大的事件，幾乎都是一連串的巧合所致，而那些巧合其實就是一個個問題所串連起來。

我常形容問題就像是三國的關羽，一路過五關斬六將，如入無人之境，闖關到最後才被發現，想要攔阻為時已晚。

品質大師戴明曾提出一個組織系統模型——SIPOC（Supplier 供應商；Input 輸入；Process流程；Output 輸出；Customer 顧客），是一門很有用且最常用於流程管理和改進的技術，也是作為識別核心流程的首選方法。

戴明認為任何一個組織都是一個由供應商、輸入、流程、輸出、還有顧客這樣相互關聯、互動的五個部分組成的系統。

若將起司理論與SIPOC這兩種模型套在一起，可以了解：問題會發生，表示在整個組織系統的運作上，一定是有許多地方已經出現異常卻不自知，正因為未及時察覺，導致這些潛在的風險一路「順暢」流出，然後在某一個時間點於終端客戶爆發出來。

採用SIPOC這個模型，運用於經營管理、專案管理、生產管理等，識別出核心流程，並予以檢討與進行管理改善，只要其中任一機制發揮效用，就能夠防止意外、問題的發生。

但是，別忘了，管理者是制定整個管理機制的關鍵人物，只要不存在偏見、不息事寧人的態度，相信持續改善的效果，將會反映在管理的績效與客戶滿意度上的。

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