《The Emperor of All Maladies – A Biography of Cancer》

2020年剛剛結束，如果要我在這瘟疫之年的書單中挑選一本年度之書，《The Emperor of All Maladies – A Biography of Cancer》會是必然之選。癌症作為一個纏繞人類數千年的病症(在公元前2500年的古埃及文獻中已顯示有醫生留意到乳癌腫瘤)，直到今天它仍然是一個令人生畏的疾病，隨著人口老化它更成為現代社會中數一數二的殺手，而這可怕的疾病成為Siddhartha Mukherjee筆下的「主角」並為它寫了一本「傳記」。初初看到本書時還擔心內容太艱澀乏味，而那近600頁的厚度(Paperback版)也讓我有點卻步，但看罷本書才知道Mukherjee寫的遠遠不止於癌症，更多的是人與疾病的關係、醫學發展、藥物研發及醫療制度等社會故事，看罷本書讓我對科學的探索過程多了一分理解。當我們高奏醫學倡明、科技發達的凱歌時， 我們也許忘記了科學發展從來都是漫長曲折的，那是人類(特別是近百年來)持續研究、嚐試、失敗、再研究後的成果。與此同時，我們經常期待科學能就疾病、自然災難等問題給出解答，卻忽略了科學其實也有力有不逮的時候，更別提很多問題都需要科學以外的知識來解決，這大概是本書其中一個最重要的訊息。

整本書既然是以癌症為題材，內裏自然涉及不少生物和醫學內容，但本身為腫瘤科醫師的Mukherjee卻能用顯淺生動的文字來解釋相關概念，讀者即使沒有太多專業知識也能理解箇中原理。更重要是Mukherjee是個很會說故事的人，他在書中穿插了很多個人及歷史故事，那可能是病人接受治療時的煎熬心情、可能是醫學組織和煙草商在反煙禁煙問題上的無盡角力、可能是科學家們不同派系的爭論甚至是對抗、可能是科學家們神農嚐百草式的研究經歷、可能是孜孜不倦的科學家的漫長曲折研究過程… … 種種個人與社會故事或許正是這本書迷人之處──不然單看甚麼p53基因、Her-2標靶藥還是太枯燥了吧。

雖然我們現在仍然會聞癌色變，但比較起來近年人類患癌後的存活率已經提升了不少(當然這也視乎癌症的類別、患者狀況等因素)，而這個顯著提升其實也是近20、30年內才發生的事。雖然美國早在1950年代開始大力推動癌症研究，但當時科學家們對癌症的成因無甚頭緒，而在急於求成的情況下，政府、抗癌機構及科學家們都將研究重點放在治療而非病理學上，以求達到立竿見影之效。當時來說治療癌症的大原則就是儘量殺死或移除癌細胞，在這原則下，醫生們發展出三個治療策略︰以外科手術切除腫瘤、以化學藥物來毒死癌細胞及以放射線來殺死癌細胞。三派醫生各執己見，認為自己的方案才是最有效的治癌之道，但事實上三種方案均無法有效地根治所有癌症，整體存活率亦未見明顯改善。一些醫生認為方案未奏效是因為他們的治療力度不夠「狠」(一些醫生稱之為“Mistaken kindness”)，令患者體內有殘餘癌細胞，結果癌症便死灰復燃。於是外科醫生切除越來越大面積的人體組織(所謂的 “Radical surgery”)、化療醫師則向病人注射劑量越來越高、毒性越來越強的藥物(說白了其實就是毒藥)、而放射治療師則用越來越強的放射線來照射腫瘤。某方面來說不同醫師的治療手法雖有不同但方向卻是一致︰醫師們都盡力在不弄死病人的情況下給予病人最大的殺癌力量，這樣的治療效果自然是強差人意，它就像七傷拳般「先傷己後傷敵」，很多病人不是死於癌症而是死於療程中，即使勉強撐過療程的患者也要承受很多後遺症︰有乳癌患者接受完手術後整隻手被半廢掉(因為醫師切除乳房時連帶將患者腋下部份肌肉和韌帶也切掉)、有接受化療的患者日後患上新一種癌症(因為一些治癌藥有機會引致其他癌症)、大量患者自此不育、更多患者在完成療程後數年甚至數月便癌症復發，能夠徹底康復的病人可說是鳳毛麟角。固然部份研究有助治療某些癌症，但整體來說癌症的存活率基本上還是原地踏步。儘管治療往往未見成效，但無數病人就像溺水的人般抓著水草(甚至應該說是有毒的水母)，因為他們早已沒有退路，只能充當白老鼠測試新療法，並且甘願忍受那日復一日的嘔心、暈眩、腫痛等各種副作用，為的就是保住那一絲生存希望，可惜他們大多只換來煎熬與失望。不過全賴病人們前仆後繼地參與實驗，科學家們才收集到重要數據，讓他們修正治療方案及摸清癌症的病理，為日後的成功奠下基礎。

面對癌症這場銅牆鐵壁，一些科學家們開始思考癌症的成因，務求能夠對症下藥。但由於癌症的成因繁多，而基因研究亦處於剛起步階段(DNA的雙螺旋結構在1953年才被發表)，故此學界對癌症的成因莫束一是。有人認為那是由病毒引起而全力尋找致命病毒，有人認為那是基因突變但卻無法說出致病機制。一直到1980年代，科學家們在細胞學、分子生物學、基因科學等方面累積了不同突破，科學家們才漸漸確定癌症的成因是基因突變(有一些癌症是由病毒引起，但箇中過程也涉及病毒改變基因)，他們亦理解到不同癌症背後的基因突變成因也有差異，所以在治療時需要制訂具針對性的治療方案(如研製標靶藥、混合多種化療藥的雞尾酒療法等)，同時採取手術、化學、放射治療的混合方案也有助撲殺癌細胞。透過多管齊下癌症的存活率才開始上升。科學家們花了好幾十年才將昔日的絕症變成今天可根治的疾病(至少以某些癌症而言)，這一條抗癌之路走來跌跌撞撞，這一方面是因為錯誤向來是科學探索中不可或缺的階段，但也因為早期科學家們在「不求甚解」的情況下只能邊研究、邊測試、邊治療，癌症的研究之路自然額外迂迴曲折。如果說科學家是站在巨人的肩膀上所以才看得更遠，那麼醫生們則是站在由大量病人撐起的巨人肩膀上才可以看得更清楚。這應該是醫學(特別是早期醫學)進步時人類所付的代價，而很不幸這個代價很大部份由一小撮病患們所承担。

這段人類抗癌史也突顯了基礎科學的重要。在1960年代科學家們一度以為他們即使不諳癌症的病理也可以找到治療方案，於是在缺乏基礎科學的支撐下，美國的癌症存活率在1960至80年代並沒有多大改善，癌症仍然是一種令人聞之色變的絕症。直到科學家們對人體及癌症有更深入的瞭解後，人類的抗癌技術在1990年代開始出現明顯突破。不同種類的標靶藥、更可靠的癌症篩檢方法、更有效的防癌措施等陸續面世，這些都是基礎科學累積到臨界點後，癌症的預防、檢測及治療才能出現的噴井式進步。這讓我聯想起今天的武漢肺炎疫情。2020年我們最大(甚至是唯一)的好消息就是火速研發出有效率達九成的疫苗，而這有賴人類過往累積的知識與技術︰基因工程讓我們能快速完成病毒基因定位；對人體免疫系統的認知令我們知道如何刺激人體產生抗體；過去研究MERS時所得出的知識和技術能轉移到疫苗研發上 … … 。倘若沒有科學家們在基礎科學上的探究與摸索、沒有昔日對抗其他傳染病時所累積的經驗與技術，人類恐怕無法在一年內研發出數款疫苗。這些昔日被認為是「沒有應用價值」的基礎科學成為了破解的關鍵，而這都是各國長年持續發展基礎科學才獲得的成果。

書內亦提到一個故事很能說明科學探索和論証的過程為何這麼漫長。在60年代初，有科學家開始構思用X光來為女性篩查乳癌，只是沒有人確定一張簡單的X光片是否就能看出乳癌的徵兆，於是一些科學家希望透過實驗來証明X光篩查的成效。科學家們招募了大量婦女參與實驗，在隨機抽選下一半婦女會參與X光檢查，另一半沒做檢查的婦女則充當對照組，然後等待數年後再檢視她們的乳癌死亡率。這個短短數句便描述完的實驗箇中牽涉到大量執行細節，結果不同科學家先後進行了數場實驗，但都因為設計或執行上的錯漏(例如參加者的編組不夠隨機)令實驗結果無效。最終要到1988年，一個研究團隊成功在瑞典完成實驗，才得到有效數據以作分析，其結果也頗令人意外︰X光篩查只對55歲或以上的女性起到明顯效用(癌症存活率有所上升)，但對55歲以下的婦女則無明顯分別。科學家們花了幾十年時間才能證明一個篩查是否有效，可想而知若要證明其他更複雜的問題時所花的時間只會更久、所需資源亦更多。這讓我聯想起今年年初疫情爆發後，當亞洲各國鼓勵人民戴口罩來減少傳播及感染風險時，世衛及美國的專家們卻遲遲不將戴口罩列為防疫策略。這當中雖然可能涉及政治、經濟或其他考慮，但從科學角度來說，科學家們一般都會等待數據出來後才作出結論，而偏偏他們卻欠缺口罩防疫成效的數據(另一原因是當時未知道/未確定無症狀感染者會傳播病毒)，所以他們一直無法(或不願)作出結論。直到疫情在歐美一發不可收拾、同時亞洲區的疫情又(看似)相對受控後，美國和世衛才開始鼓勵民眾戴口罩。看過本書後我在一定程度上理解專家們的這一決定，畢竟在疫情迅速蔓延的情況下，科學不能即時解答所有問題。儘管如此，在現實生活中我們經常要在資訊不足的情況下作出決定(例如軍事行動)，所以「缺乏數據」絕對不是不作決定的理由(當然你可以說世衛和美國已作出了不建議戴口罩的決定，但我傾向認為專家們只是默守「沒數據就不作結論」的原則。)。當疫情爆發時，政府能做的就是綜合已有的科學知識及其他資訊(如其他國家使用口罩的經驗和表面成效)來作出判斷，而這亦是領導人展現決斷力和承担的時候──只是不幸地這也是世衛及美國所缺乏的。

疫情之下，閱讀本書時難免讓我聯想到武漢肺炎的方方面面。固然癌症和武漢肺炎這兩者的差異有著天淵之別，但是從疫情初段科學家們對它無甚認知，政府官員在慌惶中推出各種抗疫政策，醫生在未知中摸索不同的治療方案，這些情況就如60、70年代的醫生在無甚頭緒的情況下醫治癌症；同一時間各國政府的防疫策略(如強制戴口罩、限制人員流動等)經常受到其他因素影響而未能全面落實，這和政府推行反吸煙運動時面對既得利益者強大阻力相似；疫情期間有些人對科學嗤之以鼻而忽視科學建議(患上肺癌、接受化療中的患者仍然煙不離手)；有些人則期待科學能解決所有問題但忘記了科學也有其侷限之處(那怕新療法效用成疑但仍無阻癌症患者主動要求試用)；直到科學家對病毒有更深入的理解後，肺炎的治療方案才有所改善，而疫苗的火速面世更是人類科學知識近百年來累積的成果，其情況就如科學家對癌症的成因有更深入瞭解後、癌症存活率才開始上升相同。從很多方面來看，今天人類應對武漢肺炎的過程就像是人類對抗癌症的一個縮時短片(還好是縮時不然人類文明恐怕會倒退好幾代)，只望疫情消退後人類能借助疫情中所得到的經驗徹底地改善我們生活、疾病防控及醫療制度，這大概是風雨飄搖的2020年能夠送給我們的最大補償。