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醫學生👩‍🎓記錄平凡中不平凡的日子

Clerk 隨筆— 一般外實習雜記

膽囊切除術

第一次跟刀,就刷手上 table,即便對台上器械不熟悉,還是可以幫忙扶東西遞東西,盡量當個稱職的小助手。

首先接觸到的手術是 laparoscopic cholecystectomy(腹腔鏡膽囊切除術)。

醫師會在病人的肚子上開2~4 個小洞,以微創的方式,讓傷口小而美。小洞的目的是把攝影鏡頭還有一些外科工具放進去。在螢幕中,我們可以看到肝臟(順便看看有沒有fatty liver) 及 膽囊(gallbladder),並且辨認它的 anatomy及外觀。從 fungus, body, neck, infundibulum 我們都會一一看過。外觀的部分,會看看大小是否太大?是否因為慢性發炎而呈現密密麻麻的紅腫?

最後必須找到 infundibulum (此處又稱作 Hartmann’s pouch)在這個關鍵的地方可以定位 Calot’s triangle ! 這個關鍵三角是由肝臟下緣、cystic duct, common hepatic duct 圍成。看到 cystic duct 後可以慢慢 dissect 出旁邊的 cystic artery。然後,把動脈用 clip 夾住!clip 長得就好像釘子。夾了幾個釘子固定後,就可以安心的把 cystic artery 截斷,在一步一步把膽囊切掉。

此時我發現,原來我對 gallbladder 的 anatomy 知識如此薄弱!一直以為它只是肝臟下方的配角,在 netter 上看起來一顆綠綠的東西,殊不知這顆膽囊還有這麼多深奧的秘密。

那如果膽囊脹得太大要怎麼切呢?

這時,會以 suction 把膽汁吸出來!我所看到的病人,膽汁已經呈現白色了,老師說,那是 obstruction 嚴重的情況,不然正常的的膽汁應該要顏色比較深才對。不論是門診、病房或刀房,注意膽汁的顏色,是相當重要的細節!

慢慢把膽囊切除後,會把膽囊從肚子上的那個小洞拉出來!有時候如果膽囊或石頭太大,會裝在手套或是網子裡,再拉出來。在拉的時候,好像在生孩子一樣,因為膽結石的石頭實在太大顆了,拉得很辛苦。我們費盡千辛萬苦,總算把那顆黑黑硬硬的石頭取出來,取石計劃大功告成!

我問老師,cystic artery 原本是供應膽囊的血流,那既然膽囊摘掉了,這條 artery 留著何用呢?他說,即便這樣,還是不會把 artery 連根拔除,這條動脈總有一天會自己 fibrosis 並且癒合,或是往肝臟的方向流。但是,CBD 就絕對不能弄斷!

但許多外科醫師都是踏著弄斷 CBD 的路往前進,累積許多經驗才有今天。Be humble, 是每一位醫師都要謹記在心的事。

清理殘局也是重要的一環。最後要把血水洗掉,確認腹腔狀況乾淨良好,才可以放心把肚子縫起來。縫也是要縫三層以上,先縫 fascia,再縫 submucosa,最後才是表皮。而且每層使用的線都不一樣!


拿出的戰利品:膽囊與石頭,會在仔細觀察一次,並且摸摸看有沒有異樣。如果摸起來很滑順,大概就是沒有癌化了。但如果有一塊摸起來特別硬,可能就要懷疑有癌化的可能。這些都是外科醫師在還沒把檢體送病理部以前可以先確認過的事。

🗒️ 膽結石依照成分可以分為:膽固醇結石 (85 %) 與色素結石 (15%)。膽固醇結石成分顧名思義就是膽固醇,看起來一粒粒白白黃黃的;色素結石有 black stone 與 brown stone ( 又稱作 mixed stone) ,black stone 由膽色素、磷酸鈣構成,堅硬且深黑,而我們的這台刀的病人的石頭雖然巨大且黑,但老師說是 mixed stone ( 包含膽固醇、磷酸鈣與膽色素) !

🗒️ 膽結石可能有症狀或無症狀。若沒有症狀的話,就不用把好端端的膽囊切掉。除非除非有兩種狀況需要做預防性的切除:一、慢性發炎導致膽囊壁鈣化,此時容易有癌化產生。 二、幼童膽結石 (因為小朋友比較不會表達痛,所以發現就可以切) 當然還有另一種,就是病人自己要求的。

我也有問到關於超音波的判讀。老師說,很多時候在影像中很難百分之百看出是 cholesterol polyps 或是 gall stones ( 因此有時打病歷會與病人產生糾紛嗚嗚),但看到 acoustic shadow 就有高達 95% 診斷率知道是 stone。

❓膽結石撐很久不處理會有什麼併發症?

例如:急性膽囊炎、總膽管結石、膽囊性胰臟炎、膽管炎、膽石性腸阻塞


最後的最後,就是等病人恢復後,再到病房關心,並跟家屬解釋。然後,我們就可以安心去吃飯了。

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