文化評論｜被爭取的場域：心理治療的源流與發展

文｜日鳴

什麼是心理治療？

近來，「精神健康」議題越來越受關注，而「心理治療」（psychotherapy）在公眾心目中則可以說是既熟悉又陌生。 「熟悉」是因為在生活中不時聽到，「陌生」是其實又不太了解，大抵是有個印象，覺得是當人有一時之間無法全憑自己走出的「情緒困擾」、甚至受「情緒病」以至「心理病」或「精神疾患」折磨並阻礙日常生活的時候，除了吃藥之外的另一個選項。

人們可能覺得“心理治療”就是“找個（心理）專家聊聊天去解開心結並得到一些建議”，但這個“專家”究竟是什麼人，以至究竟“心理治療師”、“臨床心理學家」、「精神科醫生」、「輔導員」、「社工」和許多不同類型的所謂「心靈導師」等這些名號之間其實有什麼分別，也未必有很多人能分得清楚;當然，也更少人會去追問，這些名號的區別究竟純粹是在特定脈絡下的社會建構，還是有充分理據的概念區分，以至這些區分究竟怎樣影響著我們的生活和社會實踐。

這些概念區分和論述，同時直接和間接地影響著我們如何理解和定位自己「內心」的問題和困擾、以及這些問題或困擾可以怎樣跟自己所參與的社會生活掛鉤（或兩者之間究竟有沒有關連）。假如我們對它們根本沒有覺察或不清不楚的話，其實就等同於把自己對「自己的內心狀況」的詮釋權交出而不自知，在懵懂不知的情況下被奪去了對自己最私密的領域的自主權。甚至，我們對私生活領域人際關係的理解，以至對於種種切身的生活體驗、問題的劃分與定位都失去了詮釋權和參與的主動性———例如哪些狀況是精神健康問題，哪些狀況是教育問題，哪些狀況是成長問題，哪些是工作問題、家庭問題、人際相處問題、個人問題，以至哪些是社會問題等等，也只能等待專家或權威告訴我們或替我們作標籤，並交給他們處理。

例如現在很受關注的「學習障礙」和「特殊學習需求」（ special educational needs）究竟是教育問題、精神健康問題或個人問題，以至這「問題」需要或應該得到怎樣的處理或支援，不同的解答足以對面對著這種狀況的人以至其身邊的人的生活，有著全方位的影響，不管這人是我們自己、我們的兄弟姐妹或自己的子女；又例如，我們在某些​​情景或某種生活中感受到「失落」、「沮喪」、「憤怒」、「委屈」、「恐懼」、「擔憂」等情緒，究竟純粹是個人困擾還是社會問題，究竟是合乎情理的反應還是病態/病症，究竟是需要治療照顧、教育訓練、個人成長或普通的親友支援陪伴，都受上述那些概念架構左右。

所以，所謂的“心理治療”，不只是一些治療實踐的技術和跟治療實踐有關的知識，更是一套或一組影響力超出了“治療室”而廣及日常生活不同層面的思維方式或視野。

科學還是經驗？心理治療的源流

對「心理治療」進行更深入的追問和探索，有著超越「精神健康」範疇的社會意義，並且與一個人作為「公民」和「行動者」的身份和權利/權力密切相關。如上所述，一般人對「心理治療」的印像很可能是「找個（心理）專家聊聊天，去解開心結並得到一些建議」；若追問下去，讓他們描述得更詳細的話，這個說法可能可以進一步擴充並釐清為：

在“治療室”（一個暫時跟生活隔離的安全空間），於“治療時間”內，跟一個有著“治療師”身份的專家“談話（談自己的事）”，或跟他/她“互動”（不只是“談話”），以求在這“過程”之中，發現並超越某些“盲點”（或“自我限制”），得到解開一些“心結”的“啟示/指引”，讓自己轉變到“更好的狀態”，並尋獲或得到進一步“改善”自身或自身的狀況。

若這項描述（不是定義）大抵可以被接受，那麼我們至少可以說，「心理治療」可被視為不依靠「物理介入」（如手術、電擊等）或「生物化學介入」（如藥物）的手段，在一個特定的（體驗）情境中，在另一個人（一個被信任為「專家」的人）的支援下，試圖讓自己因得到某種解放而有所改變，並進而引發更深遠的個人轉變。而所謂的“物理介入”或“生物化學介入”，則往往是“精神醫學”（psychiatry）這種著眼於“作為生物體的人”並標榜其“科學性”的專業實踐所使用的主要介入手段。 ^[1]

透過“談話”和“人際互動”，去引發或支持另一個人的轉變，企圖讓他/她生活得更好，其實並不是什麼現代的新發明。這種實踐在世界各種古文明皆有蹤跡，由一些有著「巫/薩滿/祭師」、「精神導師」以至「哲學家」 ^[2]身份的人來進行，是蘇格拉底、孔子、耶穌、佛陀等人常做的事，是古羅馬的伊比鳩魯學派和斯多葛學派、蘇菲教派、基督宗教的神父牧師、佛家賟師或上師等人會做的事。

那麼，這些過去的實踐與我們今時今日所說的現代「心理治療」究竟有什麼特別不同之處，又有哪些相通的地方？

一些當代的「臨床心理學家」（clinical psychologists）可能會透過媒體或他們的教科書告訴我們，此中最大的不同在於：「心理治療」是依據「現代科學的心理學」去進行的談話治療或非物理、非生化治療介入實踐，而過去那些人生導師所根據的是玄想、人生體悟或神秘體驗。

可是，這說法其實並不準確，甚至有點本末倒置之嫌：例如，佛洛依德及其「精神分析」（psychoanalysis）是「現代（學術）心理學」總是不想提又往往不得不輕輕提一下的人物和學說，雖然他常被視為「談話療法」（talking cure）的先驅，或現代「心理治療」的起點，但他建立其學說和治療技術所實際依據的，絕非什麼學院心理學（academic psychology）或實驗心理學（experimental psychology）的理論或知識，也不算通過什麼嚴格的科學程序（如果以自然科學為標準）所得出的成果——儘管弗洛依德本人一直很希望自己的「精神分析」得到「科學」的名階和地位。不只是佛洛依德及其「精神分析」面臨這樣的批評，甚至是其後誕生和崛起的各種心理治療流派，其實大都不是根據所謂「科學心理學」的實驗或科學方法而發展出來的；就算是發展出來之後，也大都沒有花太多功夫去進行符合實驗室研究標準的驗證，它們的驗證和修正發生在其每一刻的實踐過程中。尤其那些在實務前線進行治療工作的治療師們——包括那些因其技藝和實務功力而得到名聲和地位的治療師——根本就很少依靠科學化的心理學知識或心理實驗的成果，來進行治療或發展他們的實踐技巧。毋寧說，他們的「心理學」或心理治療「學說」（即真正指導他們實踐的概念框架和原則）主要都是從他們的臨床實踐經驗甚至試驗而來的，是他們對自己（及其前人）經年累月的臨床心得所作出的整理和總結，是一些在臨床實踐過程中不斷建構和修改的參考影像。 ^[3]

這裡並不是要把「心理治療」和「（學業/科學）心理學」完全對立起來，因為事實上某些心理學研究成果也會對心理治療的實踐和更新有幫助。但這裡要釐清和強調的是：“心理治療是依據心理學研究和知識所做的實踐”，甚至說“心理治療是由心理學研究和知識發展出來”，這些說法與事實並不相符，可說是言過其實，因為心理治療的臨床實務知識有更大部分跟這些科學知識並沒有關聯。即使如今往往有一些「臨床心理學家」或「精神科醫生」的確會這樣宣稱/相信，但這跟「心理治療」實務的真實狀況實在相去甚遠；此中有兩點值得留意甚至作出批判性的反思：一是事實上在歷史上以至現今很多地方，「心理治療」的執行也不是由一個單一專業所壟斷的專利^[4] ，而這些專業之間往往存在著競爭角力的拉鋸關係，它們各自向公眾和官方體制以不同的論述為自己定性和定位；二是關於知識的構成，從實際情況可見，“臨床實務知識（既來自實務經驗又直接用於實務實踐的知識）”和“科學知識」兩者構成其實有著不同的途徑和準則，但在現代化的社會中，後者往往會壟斷了「知識」之名，或把自己/被體制定位為「最高的知識」或「最可靠的知識」。

現今大部分的心理治療方法和學說，其實是根據臨床經驗（而非實驗或科學研究的結果）整理出來的實踐知識或參照框架，而普羅大眾一般籠統地說的所謂「心理學」知識，其實混合了分別來自至少兩個不同源頭的“知識”，它們之間未必真能相互溝通或統一成一個知識體系：一個來源是治療的臨床實踐經驗和反思，另一個來源則是學院/研究所的科學化研究（即依靠統計資料處理方法和人為建構的實驗情景去收集資料和有系統地整理資料並從中建構理論再加以驗證的程序）。若以知識社會學的眼光，從歷史發展脈絡看的話，此中還可說有第三個源頭，那就是跟「應用心理學」緊扣的種種「心理測驗」及與此相關的「心理分類模式建構」 ^[5] ；不過，現在的學院心理學往往把「心理實驗」的知識跟這些「心理測驗」的知識包攬在一起，但從知識建構方式和源起方面看，後者其實不一定等同於前者，而在發展過程中後者往往是一種依據其於「社會管理/社會控制/社會工程」方面的實用需求而被接納和廣泛使用的「知識」 ^[6] （無論是在教育領域還是就業領域，種種「考試」和「評鑑」都跟這種心理學關係密切)。

也即是說，跟作為自然科學或嚴格科學的「物理學」或「化學」相比，「心理學」一詞其實既不代表一個大致上統一的知識體系，也不代表一個至少在研究方法或規格方面有大抵一致標準的學科^[7] 。如果「心理學」這名號如今已被「學院心理學」所壟斷（把「心理實驗」和「心理測驗」兩方面的實踐集合起來），那麼我們甚至可以說：「心理治療」根本可算是另一個領域，而不是「心理學」的一個分支，它們之間只是剛巧名字聽起來有點相近而已，因為即使回溯它們的發展歷史脈絡，其實也沒多少交集的地方。也因此，“臨床心理學”其實既不等於“心理治療”，“心理治療”也不從屬於“臨床心理學”，而“臨床心理學”關於“心理治療”的定義也無法代表實際上在臨床實務層面的所有「心理治療」實務^[8] 。

這些聽起來有點混亂的奇怪現象，可以透過知識社會學的視野，得到更充分的了解，一旦追溯起來就會發現是個非常複雜曲折的故事，有幾點特別值得注意和探討：

1. 「心理治療」領域和籠統而言的「心理學」領域的知識或論述方式是如何建構起來的;
2. 這個知識/論述建構的過程如何跟相關專家的專業身分形成過程掛勾;
3. 當中專業陣營之間的競爭角力如何影響這些知識/論述的建構，在同樣被視為會去處理人們的個人煩惱、精神痛苦、心理問題或情緒困擾的幾個專業之間——即“精神醫學」（psychiatry）、「臨床心理學」（clinical psychology）、「心理治療」（psychothe rapy）以至「心理輔導/諮商」（counselling）之間其實一直發生著非常激烈的拉鋸、合併、分裂和重新定位的動盪過程，它們在過去一百多年來一直在爭奪對於“人的內在苦難”的“處理權”和“發言權”。

被爭奪的場域：心理治療背後的權力與利益

這個情節多變的故事只能放回歷史上的社會、政治和經濟脈絡中，才能理解。即使這故事無法三言兩語說清楚，但對於一個批判意識的「公民」和「行動者」來說，有一些重要的事實是非常值得知道和注意的，例如：

1. 「精神醫學」（psychiatry）在所謂的「藥物革命」之前一直處於非常尷尬的位置。雖然它一直依靠官方體制的力量及官方於社會控制方面的需要，在「人的內在苦難」這個領域維持著最高的權威，甚至到了現在由於精神健康問題大受關注而極受重視，但實際上在20世紀中葉「精神科藥物」有大突破並使精神醫學跟製藥業（pharmaceutical industry）的利益鏈連成一體之前，精神醫學在醫學界的地位（相對於其他醫學專科來說）可說是最低的，甚至經常被其他專科的同行瞧不起；而精神醫學在「藥物革命」之前所使用的種種療法，一直都既缺乏醫學界所重視的科學性和實際效果，也常常被批評為過分殘酷，而當時精神病院的管理方式也不時被外界評擊為極不人道，所以精神醫學可說是有著極為黑暗又尷尬的歷史。
2. 精神科藥物的突破、製藥業的全球崛起及與此相關的利益鏈的形成，直接影響了「精神病學」和「精神病分類和診斷方法」的知識建構，經濟、政治和社會因素很大程度上地主導了這些「科學」的發展走向和實質內容。
3. 雖然「臨床心理學」（clinical psychology）現在宣稱「心理治療」是其主要內容之一，但其實在上世紀70年代之前，一直都不是以「心理治療」為其主要任務的，而且它在精神健康領域主要從屬於“精神醫學”之下，扮演的是一個輔助角色，直到後來跟當時新興的計算機科學、人工智能以至認知科學的發展密切相關的“認知革命”，讓學院心理學研究有了新的方向，進而在治療方面發展出結合認知科學和行為科學的一些療法或治療策略，如「認知行為療法」（cognitive-behavioral therapy，CBT）或與之相近的「理性情緒行為治療」（rational emotive behavioral therapy，REBT），「臨床心理學」才明確地在醫療體制中得到了以（科學化的）「心理治療」方法去承擔治療任務的角色和地位。
4. 從上世紀中葉起，在歐美地區開始陸續展開的精神醫療「去機構化」（deinstitutionalization）或「社區化」運動，讓「心理治療」（psychotherapy）方法在短短十年至二十年之間急速發展（可說是以幾何級數增長），並變得非常多樣化，尤其是對於以更人性化的治療為宗旨的種種人本取向治療方法/學派來說，這運動是個極大的發展助力。從一方面來看，這些「去機構化」和「社區化」的政策改革，的確以「人道精神」和「更人性化的醫療照顧服務」為旗幟；但另一方面，種種事實卻也揭示了，這個運動背後的動機其實並非如其宣稱的那麼純粹，當中很大程度上也涉及了政府當時希望緊縮醫療開支的新自由主義轉向，以及製藥業的崛起、醫療界和政商圈子的利益瓜葛等黑暗面——也就是是說，社會、政治和經濟方面的因素始終很大程度上影響，甚至主導了這個產業的發展。
5. 精神醫療的「去機構化」和「社區化」運動，推動了心理治療的發展，並催生出心理治療流派的多樣化。但與此對應的，是精神醫療照顧服務的「私人化」和「市場化」趨勢，以及保險業於其中的角色也變得日益重要，精神保健及醫療越來越倚重彷彿比較易於量化管理的“市場藥物治療”和“認知行為治療”，讓心理治療領域由一度百家爭鳴的發展重新趨於單一化；而“私人化”和“市場化”亦令心理治療學派之間的競爭涉及更多的商業因素，產生更嚴重的利益衝突，也間接令各學派的專業認證制度滲透了更多與監督專業服務品質無關的考量與決策。
6. 即使「心理治療」在精神醫療「去機構化」和「社群化」的過程中，開始擺脫「精神醫學」的製肘，而逐漸有自己的獨立地位和自主性，但由於「心理治療」始終跟醫療健康有關，不論是公眾還是官方都會特別關注其“安全性/風險”，所以“心理治療”無論是向官方體制靠攏，還是走向市場，它都得建立種種認證監管制度，一方面試圖以這讓大眾安心（即使實際上監管品質和力道往往是另一回事），另一方面藉此保障自身的特權和利益。這些認證制度讓「心理治療」領域形成了一種相對保守甚至權威層級式的生態，即使某些學派的理念或學說於理論上很著重「人的解放」、「反思批判」和「社會脈絡”等概念，但實際上，心理治療的專家們在公共社會層面和專業領域內部都相對保守，甚至會傾向跟社會事務保持距離。

「人的內在苦難」似乎無可避免，對於這種狀況的關注和種種需要，在社會層面形成了一個被不同「專家」或「特權階級」去爭奪話語權和掌控權的場域，在種種看來條理分明，甚至宗旨純粹的學說或解釋背後，其實滲透了許多混合了社會、政治和經濟因素的競爭和角力，而「心理治療」也不例外。這不是說“心理治療”因此就毫無價值或完全虛假，重點是無論作為實踐者還是服務使用者，乃至作為“公民”和“行動者”，我們都需要帶著一種社會視野和批判意識去對「心理治療」作出反思。

^[1]即使現在不少精神醫師或在歷史中某時期的精神醫師並不完全排斥「心理治療」甚至有時也會親自執行「心理治療」的操作，但實務上--尤其在醫院中--這始終不是精神科醫師的主要治療方式。

^[2]在今時今日現代化了的大學體制中，「哲學」常被視為一種在批判性反思中透過抽象思辯去進行理論建構/重構的純學術活動，但其實在大學現代化之前，在世界各地凡古代傳統中（包括如今所謂的“西方文化傳統”），那些如今被我們叫作“哲學”的東西，大都並不是純理論或純理論性的思辯，而是跟“生命轉化”有關、以「生命轉化/安身立命」為目標的精神活動（spiritual exercises）或曰療癒行動/互動。即使這種觀念已非當今學院的哲學的主流，大學所教的哲學史也早已根據現在的主流標準被重構，但也有一些重要的哲學學者把這種古代的哲學面貌重新疏理出來，例如Pierre Hadot所寫的Philosophy as a Way of Life: Spiritual Exercises from Socrates to Foucault和What is Ancient Philosophy? ，還有Martha Nussbaum的The Therapy of Desire: Theory and Practice in Hellenistic Ethics 、 Love's knowledge: Essays on Philphy's in Hellenistic Ethics 、 Love's knowledge: Essays on Philphy and Lisays等等。

^[3]最大的例外也許是現在於大部分地方成為主流、大受臨床心理學家們擁護的“認知行為治療”（cognitive-behavioral therapy;CBT）或與之相近的“理性情緒行為治療” （rational emotive behavioral therapy；REBT）;說它們是個“例外”，不是說CBT或REBT這種心理治療方法真的已經充分得到實驗室科學研究驗證為最有效，或真的在實務上比其他心理治療方法顯著地有效很多，而是說這方法及其實踐者往往會特別聲稱自己是根據以實驗為基礎心理學或認知科學發展出來，也特別強調其療效最經得起實驗驗證的方法。 （但現實是，例如有一些比較符合實驗科學規格的研究指出，認知行為治療其實沒有比其他一些心理治療方法更有效;也因此，研究者們嘗試改為嘗試篩選出這些不同的治療方法所共享的有效治療因子。

另一個值得提的「例外」現今非常盛行的「依附理論」（attachment theory）對心理治療（以至大眾的心理學知識/論述）的影響。這個跟科學研究關係比較緊密的學說，雖然沒有直接發展成一套新的心理治療方法或學派，但卻很廣泛地影響了許多既有的心理治療方法與實踐。

^[4]這些專業例如包括「心理治療師」、「臨床心理家」、「精神科醫師」、「輔導員/諮商師」、「職能治療師」甚至一些受過特別訓練的「社工」和「精神科護理師」等等，在不同國家、不同地區會有不同的權限劃分。

^[5]關於現代「心理學」發展的這三個源頭，詳細可參考Jens Bergmann所著的《失控的心理學:心理學如何成為賺錢的產業、當代的信仰？ 》第一至三章;當中關於「心理測驗」在歷史脈絡下作為「心理學」的發展與盛行的主要線索之一，有一些有意思的整理，是現今的心理學教科書未必會提及的。

^[6]從歷史脈絡可以看得更清楚，「心理測驗」的技術和知識的發展其實一直跟社會管理/控利掛勾，軍方、企業和同政府政策相關的行政管理是背後主導的推動力。

^[7]正如《失控的心理學》的作者在該書的前言說：“心理學是一個一般化的概念，原因在於這個學科可區分成為數可觀的分支學科及學派（而且“非常親密地”維持著對彼此的厭惡）。

^[8]當然，有些相信「科學至上/只有科學才是真理」的人、「精神科醫生」或「臨床心理學家」會說，正因為有很多心理治療方法依然沒有科學根據或不是由科學理論發展出來，所以不可靠，而這正就是心理治療領域迫切有待改善的地方。但不少“心理治療師”則會反對這個說法，會強調不能把“治療”化約為“科學的應用”，“人”也不能化約為“科學研究對象”;好些著名的心理治療師甚至會指出，其實「治療」比較接近「藝術」而非「科學」（如Jeffrey K. Zeig），對於心理治療來說「人文學科」（humanities）的素養是比「科學」知識更重要的基礎（如RolloMay)。