性別的反診斷

近年來，關於《精神疾病診斷與統計手冊》第4版（簡稱DSM-IV)中有關性別認同障礙的診斷法出現了一些爭論，尤其是我們是否還有什麼好的理由要把這種診斷法留在書裡，或者說，我們其實已經沒有太多好的理由來保留這種診斷法了。一方面，LGBTQ族群中那些想保留這種診斷法的人認為，這種診斷法能給一種狀況提供證明，為利用各種醫療、技術手段來進行改變提供了可能性。而且，如果保險公司認為改變「在醫學上是必要的」他們就會償付性別改變（Sex change）所需的某些很高的費用。因為這些原因，不把性別肯定手術或荷爾蒙使用當成是「自願選擇的手術」是很重要的。儘管有人可能會說，這是一種選擇，甚至是一種激動人心的、有深刻原因的選擇，但由於由誰來付保險款這個問題，這種選擇必須是一種醫學上的選擇。究竟什麼是醫學上的選擇？這個問題無疑能讓我們頗費一番思考，但出於表達我的觀點的目的，我認為很重要的是要區分兩種情況；診斷上決定的選擇和非診斷決定的選擇。在後一種情況下，改變的選擇包括了以下幾種或全部：選擇以另一種性別來生活、接受荷爾蒙治療、找到並宣布使用一個新名字、為自己的性別確定新的法律地位以及接受手術。如果心理或醫學工作者確認變性是必要的，也就是說，如果他們認為要是沒有這種改變就會產生憂傷、不適應以及其他形式的痛苦的話，那麼，似乎這種改變的選擇就能得到醫療工作者的支持、原宥，因為他們總是關心人們的健康幸福的。這種「診斷」能以若干方式發揮作用，但其中一種可以並且已經發揮作用（尤其是在具有恐跨心理的人手中）的方式就是作為一種病理化的工具。

被診斷為患有性別認同障礙（Gender Identity Disorder，簡稱GID)，就是被認為有病、噁心、錯誤、違背公序良俗、變態，而且作為診斷的後果，「病人」會受到某種蔑視。因此，一些激進的精神病學家和跨性別者提出，這種診斷應該被完全取消，因為跨性別不是一種精神障礙，不應該被視為一種精神障礙，跨性別者應該被當成是進行著一種自我決定的實踐，一種自主的實踐。因此，一方面，這種診斷仍然被認為有價值，因為它有利於人們以一種具有經濟可行性的方式進行過渡；另一方面，這種診斷方法受到了堅決的反對，因為它繼續將本應被視為人對性別進行自我決定的諸多可能性中的一種當成了一種精神障礙。

從上面的簡單勾勒中我們可以看到，在這場辯論中，在那些試圖贏得權利及經濟資助（這也是他們進行辯論的目的）的人和那些試圖將變性實踐紮根於一種自主權觀念的人之間，存在著一種張力。我們一時間可能會猶豫，並探問這兩種觀點是否真的是對立的。畢竟，有人可能會說——而實際上的確已有人這樣說過了一一這種診斷法有助於保障保險受益權、醫療權以及享有法律地位的權利，這實際上也是服務於我們稱之為「跨性別自主權」的那種概念的。畢竟，如果我想改變，我當然可以利用這種診斷法的幫助來實現我的目的，而對這種目的的實現正是對我的自主權的行使。的確，我們可以爭辯說，沒有人能夠不借助於一個群體的幫助或支持而取得自主權，尤其是如果這個人做出的是一種諸如性別轉變之類的、需要勇氣的困難抉擇。但是，如果是這樣的話，我們就必須質詢這種診斷方法是否肯定是個人為了行使對性別的自我決定權所需的「支持」的一部分。畢竟，這種診斷法的許多假設是不利於自主權行使的，它採取的心理評估形式假設接受診斷的人受到了ta所不理解的某些力量的影響，它假設這些人身上有妄想、焦慮。它假設某些性別規範並沒有得到適當的體現，從而出現了一種故障或失敗。它對父親、母親以及正常的家庭生活是什麼樣、應該是什麼樣的等問題都做出了各種假設，它假設了關於改正、適應及規範化的語言，它堅持維護目前世界中存有的性別規範，並傾向於對任何不遵照現有規範的（或是不遵照對現有規範的實質的某種主流幻想）性別產生形式進行病理化。這種診斷法是違背了人們意志而強加到他們頭上去的，它顯著地違背了許多人的意願，尤其是年輕的酷兒及跨性別者。

因此，這場辯論看起來極為複雜。而且，從某個角度講，那些想要保留這種診斷法的人想這麼做是因為這種方法能幫助他們實現目的，並因此實現他們的自主權。而那些想要去除這種診斷法的人想這麼做，是因為消除這種方法可能會帶來一個新世界，在這個世界裡，這些人不再被視為病態，因此能夠有力地提高他們的自主權。我認為，在這裡我們可以清楚地看到，任何一個這種的自主權的概念都有著局限，這些概念認為個人單獨存在、不受社會狀況制約、不依賴各種社會工具。自主權實際上是在社會狀況制約下生活在這個世界上的方式，那些諸如上述提到的診斷法之類的社會工具可以賦權，但也是施加限制的，而在許多情況下，這兩種功能同時發揮作用。

從表面上看，我們似乎有兩種不同的對待自主權的態度，但應該注意的是，這不僅僅是一種可以以抽象的方式來回答的哲學問題。要理解這些觀點的不同之處，我們就必須追問這種診斷法在實際生活中是如何被對待的。在生活中對待它是什麼意思呢？是不是說，它有助於一些人的生活，能幫助他們實現一種感覺很值得的生活呢？是不是說，它妨礙了某些人的生活，讓他們蒙羞，而且，在某些情況下，會導致自殺的結局。一方面，我們不應該低估這種診斷方法帶來的益處，尤其是對經濟能力有限、沒有醫療保險支持的跨性別者。對他們來說，如果沒有這種診斷法，就不可能實現他們的目的；另一方面，我們也不該低估這種病理化診斷法的脅迫，特別是對那些可能欠缺關鍵資源抗拒這種脅迫的年輕人，在這些情況中，診斷法不是蓄意謀殺的話，也具有極大的殺傷力。有時候他會謀殺靈魂，有時則會成為導致自殺的因素之一。因此，可見這樁討論至關重要，它最終是生死問題。診斷法，對一部分人來說意味著生，對另一部分人來說意味著死；對一部分來說是糾結的恩惠，對另一部分人來說是矛盾的詛咒。

為了認識到這兩種我們都理解的立場是如何出現的，讓我們先考慮下這種診斷法在美國是如何構成的，其次是它的歷史及當下的用途。一種性別認同障礙診斷法必須符合DSM-IV對性別認同障礙的定義，而對其定義的最後一次修訂發生在1994年。然而，為了完成診斷，除了要有心理測試以外，還需要有提供診斷的治療師的“信件”，以證明患者能夠更好地以新的性別認同生活。 1994年的定義是歷經數次修訂的結果，對這個定義，我們大概需要考慮到以下兩件事才能對它有更好的理解：1973年，美國精神醫學會（APA）不再把同性戀診斷為一種障礙，而1987年，該協會決定去除早期定義的另一個遺留，即「自我矛盾同性戀」（ego dystonic homosexuality）。有些人認為GID診斷法繼承了早期同性戀診斷法的一些東西，因而成了一種將同性戀診斷為性別認同問題的間接方式。這樣，GID的定義延續了APA的恐同傳統，只是沒那麼直言。實際上，尋求「矯正」同性戀的保守團體，例如國家同性戀研究及治療協會（National Association for Research & Therapy of Homosexuality）認為，如果你能確定一名兒童有GID，那麼，你就有75％的把握預料到這名兒童成年以後會成為同性戀；對他們而言，這樣的結果很顯然是變態且不幸。因此，GID診斷法在大多數情況下是一種對同性戀的診斷，附著在這種診斷上的障礙關注表明，對他們來說，同性戀依然是一種障礙。

這樣的一些團體將GID和同性戀之間的關係概念化的方式是很有問題的。如果我們認為GID取決於是否持久存在相反性別的性別特徵，即男孩有「女性」特徵，而女孩有「男性」特徵，那麼，這裡的假定其實就是男孩的特徵會引發對女性的慾望，而女孩的特徵則會引發對男性的慾望。這兩種情況的假設前提都是異性戀慾望，即假設異性相吸。但是，幾乎是，這就是在宣布說，同性戀應該被理解為性別倒錯，而它在「性慾」的方面是異性戀的，儘管是倒錯的。根據這種概念化方式，一個有著男孩特徵的男孩要發展出對別的男孩的慾望是罕見的，有女孩特徵的女孩要發展出對別的女孩的慾望也同樣是罕見的。因此，75％被診斷為患有GID的人只有在我們以性別倒錯的模式來理解同性戀、以異性戀慾望模式來理解性的情況下才會被認為是同性戀。男孩依然總是欲求著女孩，而女孩依然總是欲求著男孩。如果那些被診斷為患有GID的人中有25％不會變成同性戀，這似乎意味著他們並不符合性別倒錯模式。但是，因為性別倒錯模式只能將性理解為異性戀，似乎剩下的25％才是同性戀，也就是說，那些不符合作為異性戀倒錯模式的同性戀的人才是同性戀。因此，我們有些調侃的主張，那些被診斷認為有GID的人百分之百都會成為同性戀！

儘管這個笑話對我來說無法抗拒僅僅是因為這會讓國家同性戀研究治療協會驚慌，但要明確的一點是，我們要更加嚴肅地考慮一下，關於性與性別的圖景是如何被那些身在此山中的人錯誤描繪的。事實上，性別認同和性取向之間的關係充其量也是模糊的：我們不能依據一個人的性別來預言這個人將會有怎樣的性別認同，不能預言ta最終會在哪個慾望方向上去愛好及追求。儘管John Money以及其他所謂的跨性別位置主義者認為，性取向會依照性別認同，但如果我們認為性別認同決定了性取向或是性取向必定引用到先前的性別認同的話，就犯了一個很大的錯誤。正如我試圖指出的那樣，即使我們認為，“女性”特徵和“男性”特徵是沒有問題的，這也不說明“女性”就會受到“男性”的吸引、“男性”就會受到“女性”的吸引。我們只有採用一個排他性的異性戀模式去理解慾望才會得出這樣的結論。而實際上。那種矩陣（matrix）會扭曲異性戀中的某些酷兒逾越，比如說，當一個女性化的異性戀男人想要得到一名女性化的女人、好使兩人能像「在一起的女孩「那樣；或者說，當具有男性特徵的異性戀女人想把她們的男朋友既當成男孩又當成女孩。同樣的酷兒逾越也出現在男女同性戀生活中，例如butch與butch的結合製造了特有的女同性戀模式下的男同性戀。而且，就像我上面提到的，雙性戀不能被簡單地視為兩種異性戀慾望，女性那一面想得到男性對象，而男性一面則想得到女性對象。那樣的逾越是和異性戀或同性戀中發生的任何情況一樣複雜的，這些種類的逾越發生的頻率比一般認為的要高，而且它嘲笑了跨性位置主義認為性別認同是性取向的風向標的說法。實際上，有時候，性別認同及性取向之間的分裂一一一跨性位置主義模式自身的迷惑一一對一一些人而言是最性感、最令人興奮的。

帶著有恐同之意向的研究者對待障礙的方法默認了同性戀是性改變造成的損傷的說法，而最重要的是要指出這不是一種障礙，逾越-性別生活中存在著各種複雜聯繫，其中一些涉及變裝，有些可能涉及以另一種性別來生活，有些則可能涉及荷爾蒙和手術，而更多的時候，上述的一種或多種情況都會出現。有時候，這意味著所謂的客體選擇的改變，但有時又不是這樣的。一個人可能成為跨性別男性而同時又欲求著男人（即成為一名男同性戀者），或者，一個人可能成為跨性別男性並且欲求著女人（即成為一名男異性戀者)，或者，一個人可以成為跨性別男性，並經歷一系列性取向變化。這些變化構成一段特定生活史及敘事，那樣一段歷史不能被一種範疇界定，或者說，它可能只能暫時地被一種範疇界定。生活史是生成的歷史，而範疇有時候會作用於改變的過程，使其凝結不動。性信念的改變可能是對特定配偶的回應，而不論跨性別與否，人並不總是以協調一致的異性戀或同性戀出現的，而雙性戀的含義和經驗也會隨時間而改變，形成特定的歷史，反映出具體經驗。

性別認同障礙的診斷要求一個人已經或多或少地經歷了年月、定了型；性別只有在經歷了時間的考驗後才能被診斷出來。你必須證明你長久以來一直有一種想要作為另一種性別的人來生活的想法；它還要求你證明你有一個長期作為另一種性別的人生活的切實可行的計劃。從這個角度來講，這種診斷法是想把性別當成一種相對永恆的現象。例如，如果你走進一個診所，宣稱你僅僅是因為讀了Kate Bornstein的書就意識到自己想做什麼，而在此之前並沒有真正意識到這一點一一這不會被接受。如果只是因為你的文化生活改變了，經過了書面交流，參加了活動及俱樂部，看到了某些生活方式是可行的，以及你自身的可能性以未曾有過的清晰呈現在你面前，這種診斷法也不認為這些改變可以作為跨性別的理由。如果你要跨性別，要獲得這種診斷法的支持，你就不能說，你認為決定什麼是可行生活的規範是可變的，在你的生命中，新的文化施力已經拓寬了這些規範的範圍，因此像你一樣的人可以很好地作為一名跨性別者生活在一個持支持態度的社區中，而正是公共規範的改變以及這個持支持態度的社區讓你感到跨性別是可行的、可欲求的，從這個意義上講，你不能直接地支持這樣一種觀點，即認為性別經驗中的改變是社會規範改變的結果。因為這樣做就違反了Harry Benjamin關於性別認同的標準化規則了。實際上，就像是GID診斷法一樣，這些規則認為我們或多或少都「知曉"性別——「男性"及「女性」一一一規範是什麼，而我們所需要做的就是弄清楚它們是否在這個或其他例子中體現了這些規範。但是，如果這規範不再能夠描述我們的情況會怎麼樣呢？如果它們只是笨拙地描述了別人的性別經驗呢？而且，如果這種診斷法的規範假設我們都是以這種或那種方式永恆地構成的，作為一種變化模式的性別會發生什麼情況呢？當我們為了獲得所需的權利及想要的地位而屈從於規範的時候。我們是不是就被凝固在時間裡、變得比我們希望的更合規、更和諧了呢？

儘管我們還需要對這種診斷法提出更強烈的批評一一一一當我涉及這個診斷法文本本身時，我會詳述其中的一些一一一但是，如果我們不先建立一套能讓變性手術費用及法律地位得到保障的辦法的話，要求將其取消的號召就是錯誤的，也就是說，如果這種診斷法是現在取得利益及地位的工具，如果不先找到其他能取得同樣結果的持久方式，那麼，這種診斷法就不能就這麼被取消了。

對這個窘境，一種很明顯的回應是堅持說我們應該有策略地對付這種診斷法，然後，我們可以拒絕這種診斷法信奉的真理，也就是說，拒絕它對跨性別的描述，而同時又把這種診斷法純粹當成一種工具、一種取得目的的方式來利用。然後，我們可以反諷地或開玩笑地或半真半假地符應於這種診斷法，儘管在心裡認為跨性別的慾望或是實現這種慾望的決心與「病態」都不相干。但是，我們也必須質詢對這種診斷法的服從是否會或多或少有意識地讓人最終將這種診斷法的某些方面內化，認為自己精神上有病或是不夠正常，或兩者皆是，儘管我們只是想將這種診斷法單純地當成工具來利用。

支持這後一種觀點的理由有一點尤其重要，這與兒童和青年有很大關係，因為，如果我們探問究竟是誰有能力對這種診斷法保持單純的工具利用的態度，我們會發現，這樣的人多半是精明而敏銳的成年人，這些人有其他的話語來幫助認識自己是誰以及想成為什麼人。但兒童及青少年是否總有能力和這種診斷法保持距離，以使自己不屈從於它呢？

Richard Isay博士把這種診斷法對兒童產生的效應視為取消這種診斷法的首要理由，他寫道，這種診斷法自身「可能傷害一個並沒有精神疾病的孩子的自尊面造成情感傷害“有的有一種看法認為，許多年輕同性戀男孩在童年時偏好所謂的女性行為，喜歡他們的母親的衣服，拒絕參與粗魯劇烈的活動。 Isay接受這種看法，但他也認為，這裡的問題不是這些特徵本身，而是“雙親對這些行為的警告對這男孩對自己的看法產生了有害的影響”，他的解決辦法是讓父母學會支持這些被他稱為「非典型性別特徵」的行為。 Isay的觀點在許多方面都有重要貢獻，而其中很明顯的一點就是，它拒絕了一種病理化語言，要求對這種現象進行重新構想：他拒絕把典型的性別特徵提升到作為判斷心理正常與否的標準，或者說，他拒絕將非典型特徵視為異常。相反，他用一種關於典型與否的語言來取代了關於正常與否的語言。反對Isay觀點的醫生們不僅堅持認為這種障礙就是一種障礙，還認為兒童身上持續出現的非典型性別特徵是一種「心理病態」。他們一方面堅持這種病理化，一方面也對受痛苦折磨的人表現出一種家長式的關注，談論著這樣的診斷法對保險受益及其他權利是如何地有必要。的確，他們利用了窮人、工人階級及中產階級中的跨性別之強意願者對醫療保險及法律支持的那種清晰明確的需求，他們不僅用這種需求來支持將這種診斷法續以書面形式保留下來而且還用它來支持他們認為這是必須得到糾正的疾病的觀點。因此，即使這種診斷法被當成是一種實現跨性目的的工具，它仍然能（a )給那些由此獲得確診的人灌輸一種自己有精神疾病的感覺（b）加強了這種診斷法將跨慾望視為病態的權力（c）可能會被那些擁有豐厚資金的研究機構用來作為一種基本理由，以將跨性慾禁錮在精神疾病的領域內。

有人也提出過一些其他方法，以求削弱這種診斷法的病理化作用，以將其從精神衛生專業的掌控中完全解脫出來。 Jacob Hale提出，這種事項不應該由心理學家和精神科專家來幹預。他認為，怎樣得到醫療及技術幫助的問題應該只是客戶和醫生之間的事。他認為，一個人可以去醫生那裡要求接受各種重塑手術，或者，在別的一些情況下，服用適當的荷爾蒙；沒有人會問你一堆關於你早期有什麼幻想或童年做什麼遊戲的問題。我們如果要做縮乳手術或停經時要求得到荷爾蒙治療，是不需要提供精神穩定的證明的。而當一個人想要性別過渡時。 ta需要藉助精神健康專家的幫助，這就為這個過程強塞進了一種父權結構，破壞了權利訴求所依據的那種自主權。在這種情況下，會有專門的治療師來操心你是否能在心理上加入到一個已經確立的社會世界中去，這個世界的特徵是大多數人都遵從已被接受了的性別規範。但是，這個冶療師不會過問你是否有足夠的勇氣或是否已經獲得了足夠的社群支持來過跨性後的生活，而這個時候正是針對你的暴力威脅和歧視最猖獗的時候。治療師不會過問，這種性別生活是否有助於創造一個對性別的限制較少的世界，或者，你是否能夠擔負起這樣的重任。治療師不會預測你的選擇是否會導致術後後悔。儘管你的慾望的持久性與韌性都受到了考驗，但很少有人關注過。如果社會世界以及診斷法本身將這些持久的、堅韌的慾望貶低為精神障礙，會對這些慾望帶來怎樣的影響。

我在本章的開始提出，一個人用來支持或反對這種診斷法的觀點部分取決於這個人怎麼看待自主權的條件。在Isay的理論中，我們可以看到，他的觀點認為這種診斷法不僅破壞了兒童的自主權，而且將他們的自主性錯誤地視為病態。而在Hale的觀點中。我們可以看到，當這種診斷法不再被精神健康專家使用的時候，它具有了不同的意義。然而，我們仍然面對著一個老問題，即在精神健康方面沒有特殊訓練背景的醫療人員是否也會利用精神健康標準來做出和精神健康專家類似的決定。但是，如果Hale是在說，為了重新定義這種診斷法，有必要求助於一般醫生，以使這種診斷法不再包含任何精神健康標準，那麼，他就是在倡導一種的診斷法、或是主張不要有什麼診斷，因為DSM-IV的陳述絕對不能沒有精神健康標準。要回答換成普通醫生是否是件好事，我們就必須質詢總的來說醫療工作者的是不是能擔負起這樣的責任，或者說，進步的治療師的天地是不是能讓我們更有希望通過診斷走上人道與成功之路。儘管我對這個問題沒有一個社會學式的答案，但我認為，在我們判斷Hale的建議是否合理之前，我們一定要考慮這個問題。他的觀點最大好處在於，把求診者視為在醫療領域內行使消費自主權的客戶。這種自主權是被假設的，同時它也是過渡過程本身的最終目標和意義。

但這就提出了新問題：在這場辯論中，我們該如何構想自主權？對這種診斷法本身的修正是否能夠提供一條路徑，來繞過那些希望消除這種診斷法的人與那些因其工具價值而希望保留它的人（特別是有經濟困難的人）之間的僵局呢？這場辯論中存在著兩種不同的自主權概念。對這種診斷法持全然反對態度的人如果不是自由意志主義者的話，多半是個人主義者，而贊同保留這種診斷法的觀點則傾向於承認自由的行使是需要物質條件的。擔心這種診斷法可能會被內化或是擔心它有害的那些觀點認為，這種診斷法會使自主權的心理環境受到損害，而且，這種損害其實已經造成了，同時，在年輕人中，自我意識出現妥協和傷害的風險更高。

自主權、自由權、自由都是相互關聯的概念，它們也意味著某些種類的法律保護及權利。畢竟，美國憲法保障對自由的追求。可以斷言，限制跨性別個體對這種身分及實踐的自由權利的行使是歧視性的。悖論的是，當保險公司區分「醫療上必要的「乳房切除手術和「選擇性的「乳房切除手術時，它們實際上貶低了自由這個概念。前一種手術被視為並非一個人主動選擇的，而是由醫療狀況要求施行的手術，其中常見的是癌症。但是，即使是這樣的說法也沒有正確描述知情的病人是可以做出各種選擇來決定如何對付癌症的。因為，有時候，可行的治療方式可能包括放射治療、化療、Arimidex、包括切除以及部分或全部的乳房切除。女人可以根據她們對乳房的感受、對癌症發展的看法以及治療方法的選擇範圍對治療作出不同選擇。有些女人可能會不惜一切保留乳房，而有些人則會沒有太大困難地放棄它。有些人可能會選擇再造手術，並對預期中的乳房做出某些選擇，而其他人則不會做出類似的選擇。

最近，舊金山一名很有butch氣質的女同性戀一側乳房罹患癌症。和醫生商討後，她決定接受徹底的乳房切除術。她認為把另一側乳房切除是個不錯的主意，因為她希望這樣可以將復發的可能性降到最低。由於她對乳房沒有強烈的情感依戀，這個選擇對她來說就沒有那麼困難：乳房在她對性別及性方面的自我理解上沒有重要地位。她的保險公司同意為一側乳房切除支付費用，但是他們擔心的是另一側乳房切除是一種“選擇性手術”，如果他們為此付費的話，就會創下保險涵蓋選擇性性別肯定手術的先例。這家保險公司既想限制顧客在醫療決定中的自主權（這是把這名女人視為因醫療原因想把另一側乳房也切除掉），也想無視自主權在性別肯定手術中的基礎地位（這是把這名女子視為跨性別者）。同時，我的一位正處於乳房切除術恢復期的朋友試圖了解她的再造手術有哪些可能。她的醫生給她介紹了一些跨性別客戶，因為他們可以向她介紹各種技術以及這些方法在美學方面的好處。儘管我不知道乳房癌症存活者及跨性別者之間是否存在著同盟，但是我覺察到，這樣一種運動會很容易地出現，其主要訴求是要保險公司承認自主權在製造及維持第一和第二性徵中的地位。我想指出的是，如果我們把醫美手術視為人類因文化及社會原因而維繫和培養第一和第二性徵的實踐的一部分，這一切似乎就不那麼難理解了。我想，希望增加陰莖尺寸的男性及希望豐乳或縮乳的女性是不需要先到精神病專家那裡拿一個證明的。當然，有趣的是，我們可以參考現有性別規範來想想，為什麼一個希望縮乳的女人不需要什麼心理證明，而一個希望縮小陰莖尺寸的男人則需要這種證明呢？對使用的荷爾蒙的女人及使用「威而鋼」（Vigara）的男人，我們是不會假設他們心理不正常的。我猜想，這是因為這些做法符合規範，因為它們追求的是增強「自然「的東西，根據被接受的規範來進行調整，有時甚至確認並加強了傳統性別規範。

那名butch，幾乎是變了性，想將其有癌及無癌的乳房一起切除；她明白，要獲得乳房切除的權利，就只有讓另一側乳房得癌，或讓自己的性別慾望接受醫療及精神醫學的檢視。儘管她不認為自己是跨性別者，但她知道，如果將自己作為跨性別者呈現出來，她就能獲得GID診斷，並由此得到保險受益的資格。有時保險公司可以支付重塑性乳房手術。即使這種手術是自己選擇的。但是，保險公司償付的選擇性手術中並不包括乳房切除手術。在保險界，如果女人希望乳房能變小一些是能被理解的，但如果她不想要乳房，就會被視為毫無道理。不想要乳房的想法就讓人懷疑她是否還想做一個女人。這似乎是說，butch切除乳房的慾望並不是一種出於健康考量的想法，除非這是一種性別認同障礙的徵兆，或是某種別的緊急醫療情形的要求。

但是，為什麼不論我們如何看待這些選擇的社會意義，我們都把它們當成選擇呢？社會不認為自己有權利阻止一名女人擴大或縮小自己的乳房，而且我們也不認為陰莖增大是個問題，除非這個手術是由一名非法行醫者施行的，而且還被其搞砸了。如果一個人宣布自己要剪去或養長頭髮，或要採用某種節食方法，這個人是不會被送去看精神科醫生的，除非這人有得厭食症的危險。但是，如果我們把第二性徵理解為與性別有關的各種身體指徵的話，這些做法其實都是培養第二性徵的日常習慣。如果這些身體特徵「指徵」了性別、那麼，性別與指徵它的手段是不盡相同的。性別是透過這些顯示性別應該怎樣被解讀或理解的符號而被理解的。這些身體指徵是使區分了性別的身體獲得解讀的文化手段。它們本身是身體的，而又作為符號來發揮作用，因此，要區分什麼是關於身體的“物質"真理和什麼是其“文化真理是不容易的。我不是在說單純文化性的符號製造了物質身體，而只是想說，如果沒有這些符號，身體在性的方面就難以解讀，而這些符號既是文化的，同時也是物質的，不能簡化。

那麼，這些針對性別認同障礙的DSM診斷法的各種觀點採用了哪些關於自主權的說法？我們要如何構想自主權，才能找到解決關於保留還是消除這種診斷法的爭議的辦法？儘管很明顯，並不是所有被診斷為有性別認同障礙的人都會或都希望成為跨性別者。不論怎樣，他們都受到了將這種診斷法用於變性目的的影響，因為，使用這種診斷法實際上加強了它作為有用工具的地位。這並不是不再使用它的理由，但這也說明了某種風險及某些隱含意義的存在。一種被強調的診斷法可能會有其使用者所不希望的或不原宥的效果。而且，雖然它可能會服務於某個個人的重要需求，並為轉變提供身份和資金上的保障，但是，它也可能會被醫療及精神病學機構利​​用以延伸其對跨性別者、以及男女同性戀和雙性戀族群的病理化影響。從個人的角度來看，這種診斷法可以被視為是增強個人表達及決定的手段。的確，它可以算是一個人為了實現讓生活更好的轉變所需的基本機制之一，而且，它為一個人作為具身化的主體而心盛（flourishing）提供了基礎。從另一方面講，這種手段也擁有自己的生命，而且，它會因為附在這種診斷法身上的恥辱烙印，或更確切地說，因為被這種診斷法所強調的恥辱烙印，而使那因受到了病理化對待而痛苦的人以及那些失去了某些權利和自由（例如孩子的監護、工作、住房）的人生活更加艱難。儘管生活在一個沒有這種恥辱烙印及診斷法的世界無疑是最好不過的，但我們所處的世界並不那麼美妙。而且，對逾越性別規範的人的精神健康的深深的懷疑，從結構上影響著大多數心理學話語及心理機構、對待性別的醫療方法以及法律和經濟機構，這兩種機構決定了人的身份以及能否獲得經濟資助和醫療福利。

然而，從自由的角度來看，我們需要提出一個重要的觀點：自由採取什麼具體形式取決於支配人類選擇的社會狀況和社會制度——記住這一點很重要。有人宣稱變性是，或者說，應該是一種和選擇相關的事情、一種對自由的行使。這些人自然是正確的，而且，他們也正確地指出了，心理學及精神病學專業設置的種種障礙是家長式的權力形式，透過這樣的權力行使，一種基本的人類自由被壓制住了。這些觀點底下浮現的是一種性別轉換的自由主義主張。 「Harry Benjamin國際性別焦慮協會」的主席Richard Green是對變性權利，包含了作為家長的變性者的權利的有力支持者。他在這個問題上認為。這是關於個人自由及隱私的事情。他引用John Stuart Mill的話寫道，他「有力地提出，成年人應該能夠隨心所欲地對待他們自己的身體，只要這樣做不會傷害到別人。因此，如果第三種性別、跨性別者或是即將截肢的人能夠在手術後繼續承擔社會責任的話，那麼，他們對手術的尋求就不關社會的事。考慮誰應該來買單，以及社會是否有義務為一種被當作是行使個人自由的手術買單。

我發現，除了來自基督教權利運動的話語，這個領域內並沒有太多人在進行研究。對性別認同障礙這個問題，基督教權利運動認為，我們應該全心全意地接受它，他們還說：「不要將這種診斷法從我身邊奪走！請將我定為有病吧！」當然，也有很多精神科專家及心理學家堅持把性別認同障礙當成一種疾病。南卡羅來納大學有一位高產而資金雄厚的神經精神病學及行為科學教授George Rekers，他的研究綜合了尖刻的政治保守主義和旨在加強和延伸對這種診斷法的使用的努力。他關注的似乎主要是男孩、正在長大成人的男孩以及正在異性戀婚姻中成為堅強的父親的男人。他也將性別認同障礙的出現歸因於家庭的破碎、發生在男孩身上的堅強父親形象的喪失，以及據說由此引起的、隨後出現的「不安。他對男孩中出現的同性戀的關注在他的作品討論中很明顯：它援引了1994年DSM的總結，認為在有性別認同障礙的年輕人中，有百分之七十五成年後會成為同性戀。充滿了來自經驗研究中的「數據」。已經被關於男、女角色的激進意識形態迷惑了，我們需要的是針對男人和女人的實在的研究：這些男女應該是具有確定男性身份或確定女性身份的良好樣例」。他的「實在的研究」的目的是要證明清楚地區分性別規範與對這些規範的偏離「對家庭生活和更大範圍上的文化「所具有的好處。同樣地，Rekers也指出：」已經發表的初步發現顯示了宗教皈依對治癒變性慾的積極療效……以及教會對悔改的同性戀者產生的正面療效。 "對於女孩，他似乎相對沒那麼關心，這在我看來完全體現了他對父權的極度關注，體現了他無法看到各種女人可能給他所作的關於男權的各種設想帶來的威脅。看來，男子氣概自身並不穩定，而需要得到各種社會力量的呵護，支持，這說明男子氣概本身的作用依賴於這些社會組織形式，除此之外它沒有內涵。 Rekers一樣觀點頑固且刻薄，他們不僅想要保留這種診斷法，而且想加強它，並且，他們加強這種診斷法的政治理由極為保守，其目的是使支持常態的結構能得以加強。

諷刺的是，正是這些支持常態的結構從一開始就催生了對這種診斷法的需求，包括它對那些需要依它來實施變性的人的好處。

那麼，這樣的反諷也體現在，那些因為這種診斷法受苦的人也發現他們沒有辦法離開這種診斷法。事實是，在現有情況下，一人有理由擔心，如果將這種診斷法取消，或許會讓人們無法再從這種診斷法中受益，就會帶來很壞的後果的。也許，富人可以為女變男的轉變（包括雙側乳房切除和陰莖再造）所需的費用花上千上萬的美元，但大多數人，尤其是貧窮的工人階級的跨性別者將付不起這樣的帳單。在美國，社會化醫療基本上被視為一種共產主義的事物。至少在美國，如果不先確定變性有嚴肅的、經得起考驗的醫療面向及精神病的理由，是很難讓政府或保險公司為這些醫療手術付錢的。要讓他們這樣做，就要先確定衝突的存在。確定巨大痛苦的存在，確定一個人持續不斷地想成為另一種性別。而這個人必須先整天試驗變裝，以確認是否可以預判這個人會適應性轉後的生活，同時，這個人還要接受一系列療程和通信交流，以證明這個人的心智是處於協調狀態的。換句話說，正像傅柯說的那樣，一個人必須屈從於一種控制性機器，以使得自由的行使能成為可能；一個人要屈從於標籤和名稱；屈從於侵犯，屈從於侵擾；一個人要受限於常態的種種標準；一個人要通過測試。有時候，這意味著一個人需要變得對這些標準瞭如指掌，知道應該如何呈現自己，以使自己成為可信的候選人。有時，治療師會發現自己處於一種困境。被要求給他們想要幫助的人一封信，但同時，他們又痛恨自己必須用診斷的語言來寫這封信，以幫助他們的客戶創造出他想得到的生活。

從某種意義上說，圍繞這種診斷法的規範性話語獲得了一個新的生命：它可能並沒有描繪出利用這種語言來達到目的的求診者；它可能沒有反映出給這種診斷法籤上自己的名字、放行的治療師的信仰。策略地對待這種診斷法牽涉到一系列個人，他們使用著並不代表現實情況的語言，也不完全相信他們所說的話。使用這種診斷法來達到目的的代價是，一個人不能用語言來說出自己真正認為是真實的東西。一個人為了自由付出了代價，犧牲了自己使用自己所認為的真實語言的權利，也就是說，一個人在實現某種自由的同時放棄了另一種自由。

或許，這讓我們進一步理解這種診斷法所帶來的這個關於自主權的難題，讓我們理解自由是如何被視為是由特定社會方式來決定和表達的。只有一種辦法來獲得這種轉化藉以開始的手段，那就是，學會如何用一種不屬於你的話語來表述你自己、這種話語在你的自我表述中抹殺了自己，否定了那種你真正希望用來描述自己是誰、怎麼成為這樣的人、你從生活中希望得到什麼的語言。在否決這一切的同時，這種話語又發出了一種承諾（如果說不算是謳詐的話），保證說，如果你同意偽造自己的話，你就會有機會得到你想要的生活、你想要的身體和性別。而在這過程中，你其實支持並認可了這種診斷法在未來施加到更多人頭上的權力。如果有人支持選擇權而反對這種診斷法的話，那麼這個人就必須要應對他這個決定給那些無法支付現有醫療資源的人帶來的經濟上的巨大後果。而他們的保險（如果說有這樣的保險的話）是不會支持這種被視為選擇性治療內的選擇的。即使地方法規得以通過，使追求這樣的治療的城市勞工能夠得到保險（就像現在的舊金山一樣），人們還是要通過診斷性測試，因此，選擇當然是要付出代價才能得到的，有時候，這個代價是真理本身。

根據這樣的情況，如果我們想要支持窮人以及在這個方面沒有保險的人，我們似乎就必須支持延伸保險涵蓋面的努力，接受AMA及APA 認可的並編入DSM-IV的診斷範疇。將與性別認同相關的一切去病理化，把選擇性手術和荷爾蒙治療作為一套合法的選擇性程序而被保險涵蓋的訴求似乎注定要失敗，這僅僅是因為大多數醫療，保險及法律從業人員只有在我們談論的東西是一種障礙的前提下，才會支持性別改變科技的使用。一味強調人有一種烈的、合法的要求被證明是沒有用的。有一些說法既在理論上有道理，也能對保險公司提出要求，這樣的說法有：這種轉化能讓一個人實現某些作為人的可能性：這些可能性會讓生命蓬勃起來，或者說，這將使一個人走出恐懼、羞恥及麻痺，進入提高了自尊的、有能力與他人形成緊密紐帶的狀態中來，或者說，這種轉化能幫助緩解極大的痛苦，或幫助實現獲得某種身體形式（這種身體形式表達出根本的自我感）的基本人類慾望。然而，某些性別認同診所，例如Walter Bockting博士主持的明尼蘇達大學的那個診所，確實會提出這樣的觀點，並為在這個問題上願意作出選擇的人一一不論是作為跨性別或變性者來生活，還是成為第三種性別，或考慮投身於看不到結果也不一定會有結果的轉變過程——提供治療方面的支持，但即使是這個診所也要為保險公司提供符合DSM-IV規定的材料。

透過策略性地對待這種診斷法來行使自由也會造成一定程度的不自由，因為，這種診斷法本身就貶低那些它所診斷的人的自我決定能力。但矛盾的是，它有時也加強了這些人的自我決定能力。當我們策略地使用這種診斷法，當這種診斷法暗中推翻了它關於被診斷者陷入了無法作出選擇的狀態的假設，對這種診斷法的使用就可以顛覆這種診斷法的目的。從另一方面講，為了通過測試，一個人就必須屈從於這個診斷法的語言。儘管這個診斷法宣稱的目的是想要知曉一個人能否成功地遵從另一種性別的規範而生活，但似乎性別認同障礙提出的真正測試是，一個人是否能服從於這種診斷法的語言。也就是說，這可能不是你是否能夠遵從另一種性別的生活規範，而是你是否能夠遵從規定了這些規範是什麼的心理學論述。

讓我們來看看這種語言吧。 DSM中關於性別認同障礙的部分一開始就清楚地指出，這種診斷包含兩個部分「第一個是「必須存在較強的、持續的逾越-性別認同」。我想這並不容易確定，因為認同並不總是像這樣表現出來：可能保留著隱藏的幻想的某些方面，夢的一部分或行為的未成形結構。 ，認為我們可以透過對行為的解讀而獲知一個特定的人的精神生活中有哪些認同在進行。自己是另一種性別」。這句話中的「或」值得關注，因為它意味著，一個人可能具有成為另一種性別的慾望一一我們暫時不去探尋「另一種性別」究竟是什麼。 而且順便說一下，在我看來，這個問題並沒有明晰的答案——而同時又不一定會堅持認為自己是這種性別。 。 因此。成為另一種性別的「堅持」的話，那麼這就可以作為一個單獨的標準，一旦符合，就足以得出逾越-性別認同正在發生的結論。一種性別的言語行為；這種堅持被視為是用言語來表達自己對另一種性別的訴求、將這種性別歸到自己頭上的方式。 「堅持我是」的某些表達被作為這種訴求的證據而被排除在外了。一下，因為這種診斷法假設，我們可以不考慮成為某種性別可以得到什麼文化上的好處就可以體驗到性別。文化矩陣中的，如果性別的意義是相對一個更廣的社會世界而言的，那麼，我們能不能把對「性別「的體驗與它的社會意義──包括權力在這些意義之中運作的方式一一分開呢？ 「性別」是一個可以普遍適用於人的詞語，因此，如果把我的「性別」當成是極為特異的東西是很困難的。就絕不只是「我的性別」或「你的性別「那麼簡單，而在於「性別「這個範疇是怎樣超了個人對它的使用。 ，而且要在這文化矩陣可能提供的好處之外來理解這一文化矩陣是不可能的。問，我們所做的一切是否對我有好處；也就是說，這是否推進了或滿足了我的慾望及追求。

有些庸俗的分析認為，跨性別男性的出現只是因為在社會上當男人比做女人容易。但是，這些分析並沒有問到做跨性別者是否比以某一種感知上的生理性別——即一種和出生時的性別「相一致」的性別——生活來得容易。如果社會優勢單方面地支配著這選擇決定的話，那麼，贊同社會從眾（social conformity）的力量可能會贏得勝利。另一方面，還有一些斷言是，如果你想在夜晚的大街戴絢麗的紅色圍巾、穿緊身裙的話，做一個女人的優勢會更大。這在世界上的某些地方顯然如此，儘管生理學意義上的女性、變裝者，跨性別女在街上都具有某些共同的風險，尤其是如果他們中的任何人被當作妓女的時候。類似地，有人可能會說，一般來講，如果你想在一個哲學研討會上得到嚴肅對待的話，做一個男人會有更多文化上的優勢。但有些男人如果無法加入討論的話，他們就什麼優勢都沒有。也就是說，男人這種身分並非是一個人能夠加入討論的充分條件。因此，我在想，我們是否有可能在想要成為某種性別的同時，不考慮這樣做可能帶來的優勢，因為它帶來的文化優勢也會是它給某個具有某些慾望的人和某些想要能夠利用某些文化時機的人所帶來的優勢。

如果性別認同障礙診斷法堅持認為想要成為另一種性別的慾望或對另一種性別的堅持必須不經考慮文化優勢來評估的話，可能是這種診斷方式誤解了參與製造和維繫此類慾望的一些文化力量。那麼，性別認同障礙診斷就必須回應我們究竟能否在權力關係的文化矩陣之外體察性別這樣一個認識論問題。在這個文化矩陣中，相對的優點和缺點都只是其中的一部分。

這種診斷法也要求存在對指派給自己的性別感到「持續的不適」；正是在這一點上，「事情不對」這種說法介人了，這裡的假設是，人們可以有而且確實有一種合適感：一種認為這種性別適合我的感覺。同時，我也會有，也能有一種舒服的感覺，而且，如果這是正確的規範的話，就可以擁有這種舒服感。很重要的一點是，這種診斷法的假設是，性別規範是相對固定的，問題在於你要確定你找到的是正確的那個，它會讓你對自己的性別感到舒服、自在。診斷中必須有證據證明「痛苦"的存在－沒錯，痛苦。而如果沒有「痛苦「的話，那麼就應該有「缺陷」。在這裡，我們很自然地會問，這些說法都是從何而來的：痛苦和缺陷，不能在工作場合正常工作，不能做某些日常雜務。這種診斷法假設，一個人之所以會覺得痛苦、不舒服，有不適感，是因為這個人的性別錯了，而如果服從另一種性別規範對這個人可行的話，會讓ta感覺好得多。但是，這種診斷法並沒有追問它視為固定不變的性別規範是否有問題，這些規範是否會製造痛苦和不適，它們是否阻礙了一個人工作的能力，或者說，它們是否是一些人或很多人的痛苦之源。它們也沒有探究在什麼樣的條件下，它們能供一種舒適感，歸屬感，甚至成為某些讓一個人體會到未來、生命及幸福的人類可能性得以實理的場所。

這種診斷法試圖建立一套標準來鑑定逾越-性別者，但在這些標準的闡述中，這種診斷法對性別的表述極為僵硬。以下是它對性別規範用極為簡單的語言給出的描述：「在男孩中，逾越-性別認同體現在對傳統女性活動的顯著著迷上。他們可能會有穿女孩或女人服裝的偏好，或許可能在材料缺乏的時候使用手頭材料即興製造類似的東西。這麼做，將它報告了。而其他人也這麼做了，這些報告被收集起來，根據這些觀察數據作出了歸納總結。但是，究竟是誰在觀察、這種觀察究竟是如何進行的呢？我們對此並不清楚。而且，儘管我們被告知，男孩中這種認同是以著迷於「傳統女性活動「為標誌的，但我們並沒有被告知這種標誌究竟由什麼構成。但是它似乎很重要，因為這種「標誌」將決定選擇什麼樣的觀察資料來作為論點的證據。

實際上，從這個說法引出的一切似乎對這個說法本身不利，因為根據這些說法，這些男孩所做的事情就是一系列的替代和即興活動。我們被告知，他們可能有穿女孩或女人衣服的偏好，但我們並不知道這種偏好是否是在實際的變裝中體現出來的。我們所有的不過是一種關於「偏好」的模糊概念，這種「偏好」可能只是描述了一個假定的精神狀態或內在傾向，或者說，它可能是由實踐推斷出來的。後面這一點似乎可以有多種闡釋。我們被告知。他們的實踐之一是即興行為，利用手邊的東西，將它們變成女式服飾。女式服飾被稱為“真正的服飾”，這就使我們總結道，這些男孩即興行為所用的材料，即使不能說是不真或是“假“的，也是不夠真或者和真正的女性服飾不相干的。 「毛巾、裙以及圍巾都常常被用來代表長髮或裙子。」因此，這裡存在著某種想像遊戲，以及一種透過即興行為和替代將某樣東西轉換成另一樣東西的能力。換句話說，這裡存在著一種藝術實踐，它很難被簡單地當成遵從某個規範的簡單行為來命名。某樣東西被製造了，某樣東西被從另一樣東西製造出來，某樣東西被試驗出來。而如果這是一種即興行為的話，它就並不是預先完整編排好的。

儘管這種描述進一步堅持認為，這些男孩對「刻板印象的女性類型的芭比娃娃」一一這裡被提到的是「芭比娃娃一一以及「女性的幻想人物」十分沉迷，我們並沒有被告知，芭比娃娃及幻想在對性別認同的構想中佔據了什麼地位。這種刻板印象讓人迷戀是因為它是由多種因素決定的；也就是說，它成為了一些矛盾慾望的場所。想成為她的朋友、她的情敵、她的爰人。行為場景。問題的話，就需要將遊戲當成比DSM更複雜的現象。

根據DSM-IV，你可以透過女孩和她們的父母之間關於到底要穿什麼衣服的爭論來判斷她們是否有逾越-性別認同。她們明顯偏好男孩的衣服及短髮，她們的朋友主要是男孩，她們表達了一種想成為男孩的慾望，而且，很奇怪的，「她們經常被陌生人誤認為男孩」。在此我試圖弄清楚的是，一個人的逾越-性別的證據怎麼可以由一個陌生人將其認成是男孩這一事實來確定。這好像是將隨意的社交中的指定當成了證據，就好像這個陌生人知曉這個女孩的心理構成，或者說，就好像這個女孩從這個陌生人那裡徵求過質詢。 DSM接下來還說，這個女孩「可能要求別人用男孩的名字來稱呼她」。但即便如此，似乎她是先被當成男孩來稱呼，然後僅僅只是在被這樣稱呼之後，才想要得到一個能夠確認這種稱呼的正確性的名稱的。 DSM所提供的語言本身再一次抵觸了自己的斷言，因為它希望能夠將逾越-性別認同稱為性別認同障礙的一部分，並將其作為能夠被治好的一種心理問題。在它的想像中，每個人和自己「指派性別」都有一種關係，而這種關係要不是一種不舒服的痛苦聯繫，就是一種很舒服的，平靜的關係。但是，即使是「指派性別一一即出生的時候被「指派」 的性別一一這個概念也暗示到，性別是由社會生產和中繼的，它並不僅僅是作為我們每個人對自己的一種私自看法來到我們身上的，而且是一種被指派給我們的社會範疇。是，DSM試圖將性別建立為一套或多或少是固定且常規的規範，雖然它也不斷地給我們相反的證據，甚至好像它就是和自己的目的反著來的。 、替代活動的男孩做著並非遵從已有的規範的事情那樣，女孩們似乎理解關於社會指派的某些東西，理解如果有人將她們當成男孩來稱呼會發生什麼，以及這會使什麼成為可能。我不確定抓住了這一迷失但恰當的質詢的女孩是否為某種預先設定的“障礙"提供了證據。可能性，而這刺激了她對能動性、遊戲及可能性的感覺。的名字被稱呼的可能性，在社會世界的環境中探索著給自己命名的可能性。這一實踐對性別本身的創造是至關重要的。

正像不少精神科醫生所做的一樣，DSM提供了關於同情的某種話語，暗示說，有這種精神障礙的生活會產生痛苦與不快。在這個論題上，DSM有自己的一套說法「在幼童身上，痛苦是透過對他們指派性別表示的不快而體現出來的」。在這裡，似乎唯一的不快是由一種內在慾望引起的，而不是因為這樣一些事實：這類兒童缺乏社會支持，他們與之傾訴不快的成人給他們進行診斷和病理化，性別規範設定了表達不快的對話。 DSM認為自己是在診斷一種需要得到緩解的痛苦，同時，它也認為「社會壓力」會導致「這樣的兒童的極端孤立」。 DSM沒有談到自殺，儘管我們知道，同儕的青少年對跨性別青少年的壓力可以引發自殺。 DSM沒有談到死亡的危險或謀殺，而這在2002年發生在離我在加州的家僅幾英里的地方，跨性別者Gwen Araujo穿著連衣裙去了一個青少年聚會。她的屍體在希爾拉丘陵被發現，她死於毆打和窒息。

在我們所居住的世界裡，暴力造成的死亡和自殺仍是真正問題，由此引起的痛苦顯然還不是性別認同障礙的診斷的一部分。在簡要討論被委婉地稱為“同伴的取笑和排斥"的問題之後,DSM評論道，“兒童可能因為取笑或因為必須要穿與其指派性別相一致的服裝的力壓力而拒絕上學”。在這裡，這個文本的語言似乎認為。社會規範的壓力可能會損害日常行為。但在下一個句子中，它宣稱「幹擾了日常活動」的是這個人自己對逾越-性別願望的痴迷，而正是這種痴迷讓其陷人了社會疏離的境地；這就將社會規範造成的痛苦的責任推給了個人。從某個角度說，我們發現，針對跨性別青少年的社會暴力被委婉地稱為取笑和壓力，而由此導致的痛苦則被重新塑造成一種內在問題，一種痴迷、自我沉淪的標誌；也就是說，這一切都被看成是這些慾望本身造成的結果。的確，這裡提到的「疏離」是真的嗎？提供幫助的群體是否遠離了觀察的視線？而且，疏離的出現是否是一種病理跡象？抑或，對某些人而言，這是公開表達某些慾望所付出的代價？

然而，最令人擔憂的是，這個診斷法自己是如何作為一種社會壓力引發痛苦、將願望視為病態、加強了對在公共場合表達這些願望的人的管理和控制的。的確，一個人不得不問：對跨性別青少年的診斷是否像同儕壓力、像一種升級了的取笑形式、像社會暴力的一種委婉形式那樣起作用的。如果我們總結這種診斷的確是這樣的，那麼我們該如何回到「這個診斷法究竟能為我們提供什麼」這個棘手問題上去呢？如果這種診斷法的部分貢獻是一種社會承認形式，如果這是社會承認所採用的形式，如果只有透過這種社會承認。第三方（包括醫療保險）才能自願地為醫療及技術變革付費的話，要完全取消這種診斷法有沒有可能呃？從某個角度說。我們最終面對的困境和限制社會承認的條件有關。因為即使我們受惑於民間自由主義立場，將其理解為一種個人權利，事實卻是，個人權利只能透過社會及政冶方式得到保護及實施。堅持一種權利並不等同於有能力行使它，而在這個案例中，唯一能被承認的權利就是「作為一種障礙獲得治療以及利用能將其修正的醫療和法律幫助的權利」。一個人只是透過屈從於一個病理化的話語來行使這個權利的，而在對這種話語的屈從中，這個人也獲得了某種權力、某種自由。

我們可以而且有必要認為，這種診斷法帶來了痛苦的減輕；同時，我們可以而且有必要認為，這種診斷法加重了要求得到緩解的痛苦本身。在當前社會條件下，性別規範還是以慣常的方式表達的，而對規範的偏離則被視為可疑：這個時候，自主權只能是一個悖論。國家會為了性別再分配手術付賬，一個更廣的群體供應“跨性別基金”以所助那些無法支付昂貴費用的人，給個人供“經費”來支付“醫美手術“。讓跨性別者自己成為治療師和診斷師的運動已經並且將會繼續對此有所幫助。這都是繞過困境的辦法，直到困境消失為止。但是，如果這個困境最終會消失，那麼，決定我們該如何理解性別認同和精神健康之間關係的規範就會發生巨大變化，使得經濟和法律制度承認，成為某種性別對一個人的人格感受、幸福感是多麼的重要，作為一個有身體的生命恣意成長的可能性是多麼的重要。個人不僅需要社會世界以一定的方式存在，以獲得對自己所擁有的東西的權利，但自己擁有的東西總是從一開始就取決於不屬於自己的東西，即那些很奇怪地剝奪和消解了自主權的社會狀況。

從這個意義上說，為了成全自己，我們就必須先消解自己,我們必須成為「存在」的更大的社會結構的一部分，以創造出我們自己，當然，這是自主權的悖論，當性別規範開始在不同層次麻痺性別的能動性時，這個悖論就會加劇。在這些社會條件發生巨大變化之前，自由往往要求有不自由，而自主權則是和屈從糾結在一起的。如果社會世界——這是我們在根本上不自主的象徵——必須為了自主權的可能性而改變，那麼，個人選擇就會被證明是從一開始就依賴於並非我們中的任何人任意定下的條件。而且沒有人能在一個劇烈改變了的社會世界之外做出選擇。這種改變來自集體或分散行為的增加，它不屬於任何單獨主體：但這些改變的結果之一就是，像一個主體一樣去行動變得可能了。

Judith Butler,"Undiagnosing Gender",in Undoing Gender (Routledge, August 17, 2004)